El CA 19-9 es un antígeno carbohidratado utilizado comúnmente como marcador tumoral en neoplasias pancreáticas. Es una herramienta que apoya el diagnóstico, detecta la recurrencia en neoplasias tratadas y monitoriza la respuesta al tratamiento, no siendo útil en el screening del carcinoma pancreático. Si bien, elevaciones muy marcadas, obligan a descartar un proceso neoformativo de este tipo como primera posibilidad en un paciente con ictericia obstructiva, se han descrito casos de elevación extrema del marcador en enfermedad benigna de la vía biliar1.
Presentamos el caso de una paciente de 69 años, con importante hábito tabáquico, consumidora de alcohol. Acude a urgencias por cuadro de una semana de dolor epigástrico progresivo, irradiado en cinturón, que empeora con la ingesta e ictericia; sin fiebre ni pérdida ponderal. En la exploración física destaca únicamente la ictericia mucocutánea ya referida, siendo la exploración abdominal anodina. En la analítica sanguínea presenta una bilirrubina total 41,07mg/dl (valores normales: 0,2-1,2mg/dl), AST 371U/l (4-50U/l), ALT 568U/l (5-40U/l), GGT 2.590U/l (10-50U/l), LDH 324U/l (140-250U/l), FAL 757U/l (53-128U/l), amilasa y lipasa normales, PCR 24mg/l (0-5mg/l) y leucocitosis. Ingresa con sospecha de carcinoma biliopancreático como primera posibilidad. En exploraciones posteriores destaca un CA 19-9>12.000UI/ml (0-37UI/ml), con antígeno carcinoembrionario (CEA) normal. En la ecografía abdominal, se observa coledocolitiasis, con dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática, vesícula con contenido litiásico en su interior, y parénquima pancreático sin alteraciones. La TC abdominal y la ecoendoscopia, confirman la sospecha de coledocolitiasis distal con dilatación de la vía biliar (figs. 1 y 2), litiasis vesicular y un parénquima pancreático, sin alteraciones. De manera espontánea presenta, 48h tras el ingreso, un descenso de los niveles de bilirrubina total y CA 19-9, siendo de 19,77mg/dl y de 1.473UI/ml, respectivamente. Se realiza CPRE con esfinterotomía, objetivándose salida de litiasis de importante tamaño y barro biliar. Los niveles de bilirrubina descendieron paulatinamente de forma paralela a los del CA 19-9, siendo sus niveles de 10,13mg/dl y 366,4UI/ml, respectivamente en el momento del alta. Un mes tras el alta, el CA 19-9 es de 22UI/ml y no se observa enfermedad pancreática, ni de vía biliar en las pruebas de imagen. Posteriormente, la paciente ha sido sometida a colecistectomía de forma programada.
Dilatación de la vía biliar extrahepática en la TC abdominal. Se observa dilatación importante de la vía biliar extrahepática, debido a la obstrucción en el colédoco distal. La vía biliar intrahepática se encuentra levemente dilatada en algunas zonas, en un hígado de contornos regulares, sin datos radiológicos de hepatopatía crónica.
El CA 19-9 es un antígeno carbohidratado, relacionado con el antígeno del grupo sanguíneo Lewis, que fue aislado por primera vez mediante anticuerpos monoclonales en un cultivo de células neoplásicas colorrectales humanas2. Es sintetizado por diversos epitelios normales del organismo, como el pancreático o el biliar, entre otros. Inicialmente utilizado como marcador de tumores colorrectales, en la actualidad es mayormente empleado como marcador tumoral asociado a carcinoma pancreático, aunque puede encontrarse elevado en otros procesos neoplásicos como tumores gástricos, esofágicos u ováricos3, considerándose anormales elevaciones por encima de 37-40UI/ml. También pueden encontrarse cifras elevadas en enfermedades benignas como la colangitis aguda, los procesos colestásicos, la pancreatitis, la cirrosis o algunas tiroiditis autoinmunes4,5. Si bien las cifras encontradas en los casos de enfermedad benigna suelen ser menores que en las malignas, algunos autores consideran que, estableciendo el punto de corte adecuado, el marcador puede ser útil a la hora de diferenciar enfermedad pancreática benigna y maligna, si se combina con evaluación radiológica6. De esta forma, un valor por encima de 1.000UI/ml, generalmente indica la presencia de una neoplasia maligna de origen digestivo, observándose una especificidad mayor del 99% para carcinoma pancreático7. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta la posibilidad de aparición de falsos positivos, pues niveles extremadamente elevados del marcador pueden encontrarse también en casos de enfermedad benigna. Se han descrito varios casos, en la literatura, de elevación importante del marcador en enfermedad obstructiva biliar8,9. En una serie de 70 pacientes con coledocolitiasis se observó en 32 de ellos (un 46%) elevación de CA 19-9 con un valor medio de 300UI/ml y un valor máximo de 2.000UI/ml10. El mecanismo por el que se elevan los niveles de este marcador en estos casos no están del todo claros, aunque se cree que podrían tener un papel: 1) su producción exacerbada por células epiteliales irritadas por el aumento de la presión intrabiliar, y 2) el acúmulo del marcador en la vía biliar debido a la obstrucción, con reflujo hacia la circulación sanguínea. En casos de enfermedad maligna, sin embargo, la normalización del marcador se encuentra más condicionada por la resección del tumor que por la desobstrucción de la vía.
El caso expuesto refleja este tipo de situaciones ya que, tras el drenaje de la vía biliar, los parámetros analíticos (principalmente la bilirrubina y el CA 19-9) descendieron en el plazo de un mes hasta su completa normalización y no se objetivaron neoplasias tras las pruebas de imagen, encontrándose la paciente asintomática al mes del alta hospitalaria. Por tanto, el hallazgo de unos niveles extremadamente elevados de CA 19-9 en un paciente con ictericia obstructiva debe interpretarse con cautela. La determinación aislada del marcador, sin un contexto clínico adecuado, puede conllevar exploraciones costosas e innecesarias. Si bien en estos casos la primera opción diagnóstica a considerar es una enfermedad maligna, no ha de descartarse la posibilidad de enfermedad benigna por los resultados obtenidos en una determinación aislada.
