La colitis apoptótica consiste en un conjunto de alteraciones histológicas que se caracterizan por la presencia de un aumento del número de cuerpos apoptóticos a nivel de la mucosa colónica. Dichos hallazgos son en sí inespecíficos, ya que pueden deberse a multitud de entidades clínicas tales como la enfermedad de injerto contra huésped, la infección por citomegalovirus o adenovirus, la inmunodeficiencia variable común o la enterocolopatía autoinmune, así como por el empleo de diferentes fármacos como el micofenolato mofetil, los inhibidores de CTLA-4 (ipilimumab), anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab y avelumab), aunque se ha relacionado también con otros1. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de colitis apoptótica secundaria a tratamiento antirretroviral con dolutegravir.
Un paciente varón de 54 años con infección crónica por virus de inmunodeficiencia humana de más de 20 años de evolución, sin complicaciones asociadas, salvo un descenso de linfocitos CD4 hasta un nadir de aproximadamente 200/mm3 en 1997, en tratamiento antirretroviral desde entonces. Como antecedentes personales presenta consumo previo de fármacos por vía parenteral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica, aneurisma ventricular izquierdo, esquizofrenia paranoide, hepatitis C genotipo 3 con respuesta viral sostenida y manteniendo posteriormente una buena función hepática y sin datos de fibrosis (6,8kPa, F1), además de nefropatía secundaria a tenofovir. En julio del 2018 se encontraba en tratamiento con darunavir, ritonavir y lamivudina, realizando sustitución de darunavir por dolutegravir como segundo fármaco para optimización del tratamiento por menor toxicidad. Aproximadamente 2semanas después del inicio de dolutegravir presenta diarrea de más de 6 deposiciones al día, líquidas, sin productos patológicos, permaneciendo en todo momento afebril. El coprocultivo, incluyendo la determinación de parásitos en heces, es negativo, siendo también la analítica sanguínea general normal salvo hallazgo de trombocitopenia leve. En la ecografía abdominal el único hallazgo es de esteatosis hepática. Se inicia tratamiento con loperamida, disminuyendo el número de deposiciones, pero persistiendo la consistencia líquida. Por este motivo se realiza una ileocolonoscopia observando una mucosa colónica sin alteraciones macroscópicas, con divertículos de distribución pancolónica y un adenoma tubular de 5mm en el colon transverso, que se reseca. Además, se toman biopsias múltiples de ciego/ascendente, transverso y sigma para completar el estudio de diarrea. El diagnóstico histológico de las biopsias de los diferentes segmentos colónicos muestra una mucosa de intestino grueso de arquitectura conservada, con una lámina propia con edema y un ligero infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, observando además tanto en el epitelio de superficie como en la lámina propia superficial frecuentes apoptosis, sin identificarse microorganismos, y siendo compatible con una colopatía apoptótica (fig. 1). La técnica de inmunohistoquímica correspondiente a citomegalovirus fue negativa. Tras la sustitución de dolutegravir por darunavir, se resolvió el cuadro rápidamente.
El dolutegravir es un antirretroviral perteneciente al grupo de los inhibidores de la integrasa. Entre sus efectos adversos más frecuentes se encuentra la diarrea, que puede observarse hasta en un 18% de los pacientes según su ficha técnica. De todas formas, en la literatura solo existe un caso descrito de diarrea por colitis apoptótica asociada a este fármaco2, por lo que presentamos este caso dada la escasa frecuencia de esta entidad. Además, en un caso adicional se ha relacionado este tratamiento con el desarrollo de una colitis linfocítica, por lo que también debería considerarse dentro de las posibles causas de diarrea en estos pacientes3. La colopatía apoptótica se ha relacionado con otros fármacos como el micofenolato mofetil, el ipilimumab, el nivolumab, el pembrolizumab y el avelumab4. En cuanto al manejo de esta entidad, es de vital importancia un alto índice de sospecha, seguido de una detallada historia clínica que puede permitir identificar el fármaco asociado a este trastorno y proceder a su retirada, que constituye la base del tratamiento.
Conflicto de interesesNinguno.
