La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad cuya etiología es desconocida. Su diagnóstico se basa en la conjunción de parámetros clínicos, analíticos e histológicos aplicándose para ello un Score internacional (Score simplificado de la IAIHG) que permite establecer el diagnóstico como probable o definitivo. El tratamiento clásico se basa en prednisona y azatioprina, consiguiéndose remisión mantenida en más del 75% de los casos. En los casos en los que no se consigue dicha remisión, el pronóstico empeora sustancialmente. Por este motivo, es necesario establecer nuevas pautas de tratamiento de rescate para los pacientes que no responden al tratamiento habitual. Presentamos el caso de una paciente con hepatitis autoinmune que comienza de forma grave, tratada con infliximab de forma satisfactoria.
Caso clínicoMujer de 36 años, con antecedentes personales de hipotiroidismo primario a tratamiento sustitutivo, laparotomía exploradora hacía 3 años por dificultades para quedarse embarazada y embarazo a término hacía 2 meses. Es remitida por su médico de atención primaria al servicio de urgencias por hallazgo analítico de hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia (bilirrubina total 8,6mg/dl, fracción directa 7mg/dl, AST 1.085U/l, ALT 1.746U/L, GGT 261U/l, FA 397U/l), tras 10 días de clínica seudogripal y 48h de ictericia y coluria. No había tomado ningún otro tratamiento, no había realizado viajes en los meses previos, requerido transfusiones de hemoderivados ni tenía ningún tatuaje o piercing. Asimismo, no refería hábitos tóxicos y bebía agua embotellada. A su llegada a urgencias, la paciente se encontraba afebril y estable hemodinámicamente, presentando una exploración física y neurológica normal salvo por ictericia mucocutánea, prurito y malestar general. Ingresa en el servicio de aparato digestivo con la hipótesis diagnóstica de hepatitis aguda de etiología indeterminada. En la analítica realizada al ingreso se detecta empeoramiento franco de la función hepatocelular en forma de coagulopatía (INR: 1,56), hipoalbuminemia (2,8g/dl), incremento de la hiperbilirrubinemia (17mg/dl) e hipertransaminasemia (AST 998U/l, ALT 1.398U/l, GGT 208U/l y FAL 170U/l).
Se realiza estudio etiológico (ecografía abdominal, serología de virus hepatotropos, estudio de metabolismo férrico, cobre, alfa-1-antitripsina, estudio inmunológico) detectándose como únicas anormalidades la presencia de hipergammablobulinemia (1,4g/dl) y positividad para anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso (títulos de 1/80 ambos). Se realizó biopsia hepática percutánea urgente que fue informada como compatible con hepatitis autoinmune. Con estos datos se calculó un Score simplificado de hepatitis autoinmune de 7 (diagnóstico definitivo). Durante estos días la paciente presenta astenia y malestar general, con tendencia a la hipotensión, pero sin desarrollar encefalopatía.
Tras el inicio de tratamiento intravenoso con 1mg/kg/día de prednisona presenta estabilización de la función hepática sin clara mejoría clínica. Después de aumentar la dosis a 100mg/día (1,5mg/kg) y administración de vitamina K presenta mejoría de la coagulopatía e hipoalbuminemia, persistiendo hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia. Por ello, tras 9 días de tratamiento (12 días de ingreso), se inicia tratamiento con infliximab, a dosis ajustada por peso (5mg/kg). Tras la primera dosis, a los 5 días el patrón analítico había mejorado considerablemente (bilirrubina 6,6mg/dl, AST 109U/l, ALT 505U/l, GGT 207U/l y FAL 164U/l), la paciente se encontraba asintomática, por lo que se decidió dar el alta hospitalaria con seguimiento estrecho en consultas externas. Tres meses después del alta, tras recibir únicamente 2 dosis de infliximab, y manteniéndose con prednisona 10mg/día y azatioprina 150mg/día, se ha conseguido remisión bioquímica completa (fig. 1), habiendo presentado como única incidencia un episodio febril de probable origen respiratorio que ha respondido adecuadamente a tratamiento antibiótico.
Evolución analítica durante el episodio y tras los ajustes terapéuticos. En el eje Y izquierdo: niveles de transaminasas y enzimas de colestasis. En eje Y derecho: niveles de bilirrubina. Flechas: *: momento de ingreso hospitalario; **: inicio de corticoterapia iv y ***: inicio de infliximab.
La HAI es una entidad de etiología desconocida, cuya prevalencia en Europa es de aproximadamente de 10-15 casos/100.000 habitantes, siendo más frecuente en mujeres, existiendo un pico de incidencia en la infancia y otro en torno a los 40 años, si bien puede presentarse a cualquier edad1. Se diagnostica por alteración de las transaminasas, hipergammaglobulinemia, seropositividad para determinados autoanticuerpos y datos histológicos compatibles con origen autoinmune, aplicando para ello el Score simplificado de la IAIHG, de forma que si la puntuación es igual o mayor de 6 es probable y si es igual o mayor de 7 es definitivo2. La base del tratamiento actual son los corticosteroides (prednisona) asociando o no azatioprina desde el inicio, consiguiéndose, en pacientes no cirróticos, la remisión bioquímica en más del 77% de los pacientes tras 6 meses de tratamiento. Se ha demostrado que la evolución a largo plazo de los pacientes que alcanzan remisión bioquímica es equivalente a la de la población general3, por lo que conseguirla es un objetivo clave en esta enfermedad.
Aproximadamente el 5% de los pacientes presentan intolerancia o reacciones adversas a este tratamiento, y el 10-15% no responden de forma satisfactoria, por lo que en estos pacientes es necesario disponer de otras opciones terapéuticas. Se han probado numerosos fármacos, como son la budesonida, micofenolato de mofetilo (MMF), 6-tioguanina, ciclosporina A, o tacrolimus, pero los datos son escasos y discordantes, por lo que no permiten establecer una pauta clara de rescate4.
En el año 2001, se trató al primer paciente con HAI refractaria con infliximab5, un anticuerpo recombinante quimérico humano que actúa contra el factor de necrosis tumoral (TNF) y promueve la apoptosis de linfocitos activados, utilizado ampliamente en otras enfermedades de origen autoinmune (psoriasis, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn) consiguiéndose una respuesta óptima. Recientemente4 se ha publicado la mayor serie de casos hasta la fecha, recogiéndose la experiencia en 11 casos de tratamiento con infliximab de HAI, refractaria a tratamiento convencional, consiguiendo remisión a largo plazo (hasta 10 años) en el 55% (6 pacientes). No obstante, se han comunicado efectos adversos importantes al tratamiento, sobre todo de origen infeccioso (p. ej., neumonías, infecciones del tracto urinario, recidivas de virus herpes), que se han puesto en relación con el hecho de ser pacientes con tratamientos inmunosupresores previos y en muchos casos (7 pacientes) con cirrosis hepática establecida. Ninguno de los pacientes tratados presentaba una HAI aguda grave en el momento en que se inició el tratamiento.
Es fundamental destacar la existencia de casos de hepatotoxicidad relacionada con infliximab6, y más concretamente con el desarrollo de la HAI de novo tras emplearlo en pacientes sin hepatopatía previa (como en el caso de enfermedad de Crohn7). También se ha comunicado un caso de hepatocarcinoma en paciente sin hepatopatía previa a tratamiento con infliximab por enfermedad de Crohn8, si bien este es un dato aislado que hay que tomar con cautela.
Nuestro caso supone la primera comunicación de HAI aguda grave tratada con infliximab, y aporta una evidencia más a la todavía escasa literatura publicada al respecto de la utilidad de este tratamiento en casos de respuesta insuficiente al tratamiento convencional.
