INTRODUCCION
La terapéutica endoscópica combinada con fármacos vasoactivos es en la actualidad el tratamiento de elección para la hemorragia por varices esofágicas1. La ligadura de varices (LV) esofágicas es un tratamiento endoscópico eficaz con menos complicaciones que la escleroterapia (ES). Varios estudios y un metaanálisis han evaluado la eficacia de la LV frente a la ES en el tratamiento de la hemorragia por varices esofágicas y en la prevención de recidivas hemorrágicas. Se observó una menor tasa de reci diva hemorrágica, mortalidad y complicaciones con LV2-8. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha tenido un seguimiento de los pacientes a largo plazo. La finalidad de nuestro estudio fue valorar la frecuencia de estenosis esofágicas, su gravedad y el tratamiento aplicado a los pacientes tratados con LV y ES durante los últimos 16 años en nuestro hospital.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Hemos realizado un análisis retrospectivo de los registros de 253 pacientes cirróticos incluidos en un programa de ES (105 pacientes) y LV (148 pacientes) de nuestro hospital. Los pacientes entraron en este programa entre noviembre de 1988 y junio de 2004, y fueron atendidos en una consulta específica de nuestro hospital e incluidos en una base de datos continuamente actualizada.
Se aplicó a los pacientes un protocolo de evaluación, que incluía exámenes físicos, bioquímicos, hematológicos, serológicos e inmunológicos, así como la realización de una ultrasonografía. La evaluación incluía una tomografía computarizada (TC), una biopsia hepática y las medidas del gradiente de presión portal. El diagnóstico de cirrosis se basó en la aparición de alguna de las complicaciones de la cirrosis, signos ecográficos de hepatopatía crónica o hipertensión portal y/o el diagnóstico histológico de cirrosis.
Técnicas de escleroterapia y ligadura de varices esofágicas
Los pacientes sometidos a escleroterapia fueron tratados con inyecciones intravariz de etanolamina al 5% y perivariz de polidocanol al 1,5%, con la técnica de manos libres y endoscopio Olympus 1T-130 (Olympus, Barcelona). Se usó una aguja desechable de 25 G. La etanolamina se inyectó en punciones intravariz de 1 ml, separadas por 1 cm de distancia, comenzando en el cardias y moviéndose proximalmente, con un máximo de 5 ml de etanolamina inyectada por variz. A continuación se inyectó polidocanol en punciones perivariz de 0,5 ml, comenzando justo proximalmente a la unión gastroesofágica y, tras inyectar todas las varices, de nuevo cada 3 cm proximalmente.
La ligadura se realizó con dispositivo unibanda (equipo de Stiegmann-Goff, Bard Inc. 129 Concord Road Building 3, Billeria MA 01821-7031, Estados Unidos) o multibanda (Saeed Multiband Ligator, Wilson-Cook Medical Inc., 4900 Bethania Station Road. Winston-Salem NC, 27105, Estados Unidos). Tras reintroducir el endoscopio con el dispositivo de ligadura colocado en la punta, se colocaron las bandas lo más distalmente posible sobre las varices, y proximalmente si era necesario para que desaparecieran todas ellas. Para el sistema unibanda nos ayudamos de un sobretubo de 30 cm para el intercambio del dispositivo cuando fue necesario colocar más de 3 bandas por sesión.
Los pacientes se sometieron a sesiones de ES y LV cada 10-15 días hasta que se erradicaron las varices. Después de la erradicación se practicó una endoscopia a los 3, 6 y 12 meses, y anualmente con un nuevo tratamiento de ES o LV, si reaparecían las varices, aplicando el mismo tratamiento que al principio. En ambos grupos se administró 1 g de sucralfato en suspensión, 3 veces al día, durante el proceso de erradicación de las varices.
Técnica de dilatación esofágica
Para realzar las dilataciones esofágicas utilizamos balones hidrostáticos (CRE Boston Scientific Cork Ltd. Business and Technology Park, Model Farm Road, Cork, Irlanda) de diámetros entre 8 y 18 mm, que se mantuvieron hinchados durante 2 min. Comenzamos con el balón de calibre mínimo para producir dilatación. Se usaron 3 calibres sucesivos por sesión, una vez que se comenzó la dilatación efectiva. Después de esta primera sesión se realizaron sesiones sucesivas si persistía la disfagia o recidivaba antes de las 4 semanas.
Tanto los tratamientos programados de las varices como las dilataciones se realizaron con el paciente ambulatorio bajo sedación consciente (midazolam solo o en combinación con meperidina por vía intravenosa). Se efectuó un seguimiento de los pacientes con pulsioxímetro.
Definiciones
Se consideró estenosis esofágica la que produjo disfagia permanente o transitoria y precisó dilatación para hacer desaparecer la disfagia (figs. 1 y 2). La disfagia se graduó por la escala de Marks y Richter9. Dividimos las estenosis en graves si no permitían el paso del endoscopio de 9 mm y leves si lo permitían.
Fig. 1. Estenosis tras la esclerosis.
Fig. 2. Estenosis tras la ligadura.
Las varices se clasificaron en 4 grados siguiendo la clasificación de Paquet10.
Se consideró que fueron las varices la fuente de la hemorragia cuando se observó sangrado a chorro o goteo de la pared de la variz, un coágulo firmemente adherido a la pared de ésta o sangre fresca en el estómago y ninguna otra fuente de hemorragia en el tracto esofagogastroduodenal.
Las varices se consideraron erradicadas cuando no eran visibles en el tercio distal del esófago. Se consideró la reaparición de las varices cuando se observaron de nuevo, aun en un mínimo grado, habiendo sido previamente erradicadas.
Estudio estadístico
Los datos se exponen como media ± desviación estándar (DE). Las medias de las variables continuas se compararon con el test de la t de Student. Los datos paramétricos se compararon con el test de Fisher. Se consideró significativa una diferencia con un valor de p < 0,05. Hemos usado un paquete estadístico (Statistica 3.0/Mac software, StatSoft, Tulsa, Okla) y SPSS 8.0.0 para Windows.
RESULTADOS
Hemos registrado los datos de 253 pacientes en nuestra base de datos. Ciento cinco recibieron 554 sesiones de ES y 149 se sometieron a 644 sesiones de LV. Los pacientes sometidos a ES se incluyeron desde noviembre de 1988 a septiembre de 1997, con un seguimiento de 1-141 meses (mediana, 27,5). Los pacientes sometidos a LV se incluyeron en el estudio entre abril de 1993 y junio de 2004, con un seguimiento de 1-90 meses (mediana, 22). Los 2 grupos de pacientes tenían características demográficas, reserva funcional hepática y etiología de la cirrosis similares. Las características clínicas de los pacientes se recogen en la tabla I. La tasa de erradicación fue inferior con ES (55%) que con LV (83%) y en más sesiones (6,6 ± 2,6 frente a 4,1 ± 1,6; p < 0,001). La reaparición de las varices fue significativamente más lenta con ES que con LV; la probabilidad actuarial de reaparición de las varices al año fue del 25% para ES y del 60% para LV (p < 0,05). Las complicaciones fueron más frecuentes con ES, así como la tasa de recidiva hemorrágica y la mortalidad (tablas II y III).
Los 2 grupos de pacientes tuvieron la misma frecuencia de estenosis esofágica: se diagnosticaron 7 estenosis entre los 105 pacientes tratados con ES (6,7%) y 10 entre los 149 tratados con LV (6,7%). Los dos subgrupos de pacientes con estenosis esofágicas también presentaban características demográficas semejantes, así como reserva funcional hepática, gravedad de la hemorragia índice y número de sesiones de terapia endoscópica realizadas hasta la aparición de la estenosis (tabla IV). El grado de disfagia variaba entre 2 y 5, sin diferencias entre ambos grupos. Once pacientes presentaron disfagia sólo con alimentos sólidos y 6 con semisólidos.
Cuando analizamos cuánto tiempo pasó desde el comienzo del programa de ES o LV hasta la aparición de la estenosis, encontramos que las estenosis tendían a aparecer más tarde en el grupo de LV (22,3 ± 8,28 meses) comparado con el grupo ES (13,8 ± 11,28 meses), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,4). Cuatro de los 7 pacientes del grupo ES desarrollaron la estenosis durante el primer proceso de erradicación (media, 11 meses; rango, 1-60), pero el desarrollo temprano de estenosis sólo se observó en uno de 10 pacientes del grupo LV (media, 20 meses; rango, 1-72). Al analizar la gravedad de las estenosis, encontramos 3 graves en el grupo ES (43%) y dos en el grupo LV (20%), sin diferencias estadísticamente significativas (p > 0,5).
Un paciente en el grupo ES (15%) y 2 en el grupo LV (20%) requirieron 2 sesiones de dilatación para resolver la estenosis. El resto de los pacientes sólo necesitó una sesión de dilatación, sin diferencias significativas.
DISCUSIÓN
La hemorragia por varices esofágicas es una grave complicación de los pacientes con hipertensión portal, con una mortalidad de 33% a las 6 semanas según las referencias de la década de los ochenta11. Los estudios posteriores mostraron que con la ES se podía disminuir la recidiva hemorrágica y prolongar la supervivencia12-17. Los estudios con LV han demostrado que ésta es más segura que la ES, y disminuye aún más la tasa de recidiva hemorrágica y la mortalidad respecto a la ES2-8. La terapia endoscópica es un método hemostático eficaz en la hemorragia activa y previene la recurrencia hemorrágica, pero está asociada a múltiples complicaciones locales y sistémicas18-21. Actualmente, la LV es el tratamiento estándar de primera línea en la hemorragia por varices esofágicas y, combinado con bloqueadores beta, probablemente la mejor opción para prevenir la recidiva hemorrágica22-24.
El presente estudio muestra la misma proporción de estenosis esofágicas en pacientes tratados con ES y LV. Este resultado no está exento de error, pues se trata de un estudio retrospectivo. Sin embargo, está realizado sobre una base de datos informática permanentemente actualizada, donde se incluyeron todos los pacientes tratados con ES y LV en nuestro hospital, con un largo seguimiento. Puede que las estenosis realizadas después de la ligadura hayan sido más buscadas tras sus detecciones iniciales por lo novedoso del hallazgo. Sin embargo, la semejanza de incidencia es destacable. Resulta interesante que en el grupo ES las estenosis tendían a aparecer más pronto tras el comienzo del tratamiento que en el grupo LV. La mayoría de los estudios que comparan ES con LV tienen un corto seguimiento, y las estenosis de nuestro grupo LV tendían a desarrollarse después de los 12 meses, por lo que es probable que el corto seguimiento del resto de los estudios obtenga un escaso número de estenosis tras LV, al no incluir un período de observación suficiente para detectarlas. De hecho, nosotros observamos que las estenosis tras la ES aparecían habitualmente en el primer proceso de erradicación, pero las producidas tras LV aparecían más tarde durante el seguimiento endoscópico en sucesivos programas de erradicación tras la reaparición de las varices. Es probable que la lesión producida por la ligadura profundice en las capas de la muscular cuando la aspiración en el cilindro aplicador es muy intensa y provoque la estenosis. El hecho de que estas estenosis tras la ligadura aparezcan después de la reaparición de las varices, cuando éstas son pequeñas, se podría explicar por la necesidad de aspirar intensamente la pared del esófago en el cilindro para dejar colocada la banda. Es conocida la mayor tendencia a la reaparición de las varices cuando se tratan con LV que con ES, al menos a medio plazo. En nuestra serie la probabilidad de reaparición de las varices al año fue del 60% tras LV y del 25% para la ES. La necesidad de nuevos y cortos tratamientos con LV por reaparición de las varices tras su erradicación facilita las estenosis tardías en este grupo, pero este fenómeno sólo puede observarse con seguimientos largos.
En algunos pacientes sometidos a LV se realiza alguna sesión de ES de urgencia o programada, lo que puede tener influencia sobre la producción de estenosis. De los 10 pacientes que sufrieron estenosis en el grupo LV sólo 2 recibieron una sesión de ES de urgencia; el resto de los pacientes con estenosis tras la ligadura nunca fueron sometidos a ES.
Los pacientes tratados con ES presentaron una estenosis de igual gravedad que los tratados con LV. La ES produce un daño más profundo en la pared del esófago que la LV. Los estudios anatomopatológicos demuestran que la inyección de esclerosantes parivariz produce, inicialmente, edema en la mucosa, submucosa y muscular propia; después se produce una intensa infiltración de macrófagos y fibroblastos; tras varias semanas o meses se produce una fibrosis con vasos ectásicos en la submucosa esclerosada25. Tras LV los estudios histopatológicos muestran una necrosis isquémica de la mucosa y la submucosa, pero dejando intacta la muscular26. Aunque hubo una tendencia a la disfagia más grave en el grupo ES, la diferencia no alcanzó significación estadística, quizás por el pequeño tamaño de la muestra. Además, todas las estenosis fueron fácilmente tratadas endoscópicamente, lo que refleja una gravedad semejante de las estenosis. Esto contrasta con la gravedad de las estenosis producidas tras la esclerosis en otras series, donde se precisaron numerosas sesiones de dilatación en las estenosis graves y entre una y 4 en las leves19. El esclerosante utilizado en estos estudios americanos, tetradecil sulfato, podría explicar la gravedad y la alta frecuencia de estenosis en sus series hasta el 25%.
En resumen, observamos una frecuencia semejante de estenosis tras ES y LV, aunque el tratamiento endoscópico fue fácil y eficaz en ambos grupos.
