Las enfermedades biliopancreáticas son comunes en los pacientes de edad avanzada, los cuales suelen presentar además un elevado número de procesos patológicos asociados. En los últimos años el número de complicaciones secundarias a la realización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha disminuido notablemente, merced, entre otros factores, a unas mejores indicaciones de la prueba y a la utilización de material de mayor calidad 1 . No obstante, la morbimortalidad asociada a esta técnica sigue siendo significativa 2 y, dada la alta rentabilidad diagnóstica de las técnicas de imagen (especialmente la colangiorresonancia magnética), su utilización queda relegada en la mayoría de los casos a actitudes te-rapéuticas 3-6 . El objetivo del presente estudio es valorar la eficacia y seguridad de la técnica, y describir las complicaciones que aparecen en pacientes mayores de 90 años a los que se les realiza una CPRE con intención diagnóstica y/o terapéutica.
TABLA I. Enfermedades asociadas en los 36 pacientes incluidos en el estudio
TABLA II. Complicaciones de las 42 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas realizadas
PACIENTES Y MÉTODO
Desde el 1 de enero de 2001 hasta el 1 de junio de 2004, un equipo de 4 endoscopistas especializados en la técnica realizó en nuestro servicio un total de 742 CPRE. Se ha analizado a 36 pacientes (7 varones y 29 mujeres), a los que se les realizaron un total de 42 CPRE y que cumplían con los criterios para la inclusión en el estudio (edad, conocimiento de las indicaciones, realización de la técnica y control durante, al menos, las 24 h que siguieron a la aplicación de la técnica endoscópica). La edad media fue de 91 años (rango: 90-96). Ninguna de las exploraciones se tuvo que realizar de urgencia y en todas se dispuso al menos de 48 h para la estabilización clínica del paciente. Ningún paciente estaba tomando antiagregantes o anticoagulantes orales, al haberlos retirado una semana antes o haber revertido sus efectos7 . Antes de la CPRE, a todos los pacientes se les realizaba una anamnesis clínica completa en la que se recogían, entre otros, los siguientes datos: edad, sexo, presencia de enfermedades asociadas, indicación de la técnica, colecistectomía previa, toma de antiagregantes o anticoagulantes en la semana previa, así como toma de constantes vitales (temperatura, presión arterial y frecuencia cardíaca). Se obtuvo el consentimiento informado en todos los pacientes. El estudio fue aprobado por el comité ético de nuestro hospital. Se utilizó un duodenoscopio Olympus (JFV2 y JF140). La técnica se llevó a cabo en colaboración con el Servicio de Radiología de nuestro hospital. Se aplicó sedación al 89% de los pacientes (a criterio del endoscopista), y en todos los casos el fármaco utilizado fue el midazolam a dosis de 1-3 mg. En ningún caso se utilizaron otros anestésicos debido a que durante las fechas en que se efectuó el estudio no disponíamos en el servicio de un anestesiólogo para la realización de la sedoanalgesia8,9 . A un grupo de pacientes (11%) no se les administró midazolam ni ningún otro anestésico, a criterio del endoscopista, con el fin de minimizar riesgos. A todos los pacientes, una vez localizada la papila, se les administraba una ampolla de N-butilbromuro de hioscina (20 mg). La papilotomía del esfínter de Oddi se realizaba de forma estándar o con precut, siempre con corriente mixta (coagulación/corte) a una potencia de 50/60 W con una fuente de diatermia Olympus Europe HF 120. Tras la CPRE se realizó un seguimiento clínico y de constantes vitales (temperatura, presión arterial y diuresis). En las siguientes 24 h los pacientes permanecían en ayunas durante 17 h; en ese momento se valoró la presencia de las siguientes complicaciones: hemorragia, perforación, pancreatitis y colangitis. Las complicaciones se definieron del siguiente modo:
–Hemorragia postesfinterotomía: evidencia clínica de hemorragia (he-matemesis y/o melenas). Se catalogó como leve si se observaba una disminución de la hemoglobina menor de 3 g y no existía necesidad de transfusión; moderada cuando se requería la transfusión de 4 unidades o menos de concentrado de hematíes, y grave cuando precisaba transfusión de 5 o más unidades y/o necesidad de cirugía para controlar la hemorragia. Se valoró además de forma inmediata (durante la endoscopia) la necesidad de escleroterapia para conseguir el cese de la hemorragia. La hemorragia diferida se definía como aquella que aparecía tras más de 10 días de haber realizado la esfinterotomía. – Perforación: constatación de ésta durante la realización de la técnica o cuando apareció un cuadro clinicorradiológico compatible en las siguientes 24 h (dolor abdominal persistente con constatación de neumoperitoneo mediante radiología simple o tomografía axial computarizada).–Pancreatitis aguda post-CPRE: cuando existía clínica indicativa (dolorabdominal que precisaba analgesia y se mantenía más allá de 18 h) junto con elevación de amilasemia y/o amilasuria 3 veces por encima del valor normal (extracción analítica a las 6 y 17 h de la realización de la técnica). Consideramos que la pancreatitis aguda era leve si se producía la normalización clínica y analítica en las 72 h posteriores al inicio del cuadro; moderada cuando el ingreso se prolongaba entre 4 y 10 días, y grave cuando el ingreso se prolongaba más de 10 días, aparecían seudoquistes en su evolución o se intervenía quirúrgicamente al paciente.
–Las complicaciones infecciosas secundarias a la manipulación de lavía biliar se definieron como: a) bacteriemia, cuando había pico febril en las 24 h siguientes a la realización de la técnica sin otro foco atribuible; b) colangitis, definida como fiebre y dolor en el hipocondrio dere-cho-epigastrio junto a elevación de la bilirrubina y/o enzimas de colostasis y/o citólisis, y c) colecistitis, definida como fiebre y dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho-epigastrio (de aparición en las 1824 h siguientes a la realización de la técnica) junto con ecografía en la que se constataba aumento del grosor de la pared vesicular o presencia de líquido libre perivesicular 10 . Se consideró que la técnica había conseguido los objetivos (éxito de la CPRE) cuando se logró realizarla, asociada o no a esfinterotomía endoscópica; cuando al practicar ésta se obtuvo un buen drenaje de la vía biliar, bien mediante la extracción de los cálculos, bien gracias a la colocación de prótesis, y cuando el procedimiento solucionó el problema por el que se indicó la CPRE.
RESULTADOS
De las 42 exploraciones realizadas, 5 fracasaron al no poder acceder a la vía biliar tras varios intentos de canalización. De estos 5 pacientes, se tuvo que intervenir a 2 al tratarse de coledocolitiasis sintomáticas; a otros 2 pacientes se les realizó seguimiento clínico (una colangitis resuelta con tratamiento médico y una pancreatitis biliar), pero fallecieron a los 2 y 8 meses, respectivamente, por otras causas no relacionadas con la patología biliar (accidente cerebrovascular y neumonía por aspiración), y un paciente con coledocolitiasis rechazó la intervención quirúrgica y no ha presentado complicaciones tras 9 meses de seguimiento clínico. En 2 exploraciones se canalizó el colédoco o la vía pancreática con intención únicamente diagnóstica, y en las 40 restantes se realizó con finalidad terapéutica. En 4 pacientes se tuvo que repetir la CPRE por recurrencia de los síntomas (colangitis en un caso y persistencia de coledocolitiasis tras esfinterotomía y limpieza en 3), y en otros 2 pacientes portadores de prótesis biliar se tuvo que repetir, por migración de la prótesis en el primero y por obstrucción de ésta en el segundo. El 63,8% de los pacientes (23/36) presentaban al menos una enfermedad asociada (tabla I) y en el 33,3% se encontraron divertículos asociados a la papila. Las indicaciones por las que se solicitó la técnica fueron: sospecha de coledocolitiasis en el 52,4% (22 pacientes), colangitis en el 26,2% (11 pacientes), ictericia obstructiva en el 11,9% (5 casos) y otras causas en el 9,5% (4 pacientes). De forma global el éxito de la prueba se consiguió en el 85,7% de los pacientes. El índice global de complicaciones fue del 14,2% (6/42), la tasa de complicaciones leves fue del 11,9% (5/42) y la de moderadas del 2,3% (1/42) (tabla II). El 4,7% de los pacientes (2/42) presentó pancreatitis aguda, que fue leve en 1 caso (2,35%) y moderada en otro (2,35%). Sólo en una de las 35 exploraciones en las que se realizó esfinterotomía hubo hemorragia leve (2,8%); no hubo ningún caso de hemorragia diferida más allá de 10 días tras la esfinterotomía. Hubo un caso de bacteriemia (2,3%) y otro de colangitis (2,3%), pero no se presentó ningún caso de colecistitis aguda secundaria. No existió perforación en ninguna de las exploraciones. Un paciente presentó hipoxemia al finalizar la exploración (2,3%), por lo que requirió asistencia urgente para controlar el cuadro; se trataba de un paciente con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que mejoró tras aerosolterapia y oxigenoterapia a flujos altos en mascarilla. No se produjo ningún fallecimiento en relación con la prueba. De las 15 exploraciones que presentaban papila asociada a un divertículo, en 3 no se consiguió canalizar la vía biliar, y ninguna de ellas presentó complicaciones asociadas. Se colocó un total de 10 prótesis, todas ellas por coledocolitiasis residual que no pudo extraerse (hubo que realizar 2 recambios, uno por obstrucción y otro por migración de la prótesis).
DISCUSIÓNA pesar de la disminución de la morbimortalidad de la cirugía pancreatobiliar en las últimas décadas, la tasa de mortalidad en el anciano sigue siendo elevada, posiblemente debido al mayor número de enfermedades asociadas. Recientemente, dada la mayor supervivencia de la población, se está produciendo un incremento de las exploraciones realizadas en pacientes ancianos, ya que también presentan una incidencia elevada de enfermedades biliopancreáticas. En este grupo de edad, la CPRE es en ocasiones el único procedimiento a realizar tanto en patología benigna como maligna con finalidad paliativa1-4 . En el presente estudio tratamos de valorar la eficacia, seguridad y tasa de complicaciones en pacientes de 90 o más años, en los que cada vez se requiere con mayor frecuencia la realización de esta técnica, a pesar de lo cual la experiencia publicada en la bibliografía es todavía escasa y el número de pacientes incluidos suele ser pequeño.
A pesar de que algunos de los pacientes presentaban demencia vascular o enfermedad de Alzheimer, la tolerancia fue aceptable en prácticamente todas las exploraciones. La administración de midazolam a dosis bajas (13 mg) resultó segura, sin que hubiera efectos secundarios, y la realización de la exploración no se siguió en ningún caso de un deterioro cognitivo, a diferencia de lo que puede ocurrir tras la cirugía8,9,11 . La presencia de divertículos asociados a papila fue elevada, como cabría esperar por su edad (15 pacientes). De forma similar a lo descrito por otros autores12 , el fracaso de la canalización de vía biliar en nuestra serie fue escaso (3 únicos casos), y se consiguió un colangiograma satisfactorio en los 12 pacientes restantes con papila peri o intradiverticular. Este grupo de pacientes no presentó ninguna complicación13-16 . Los pacientes jóvenes presentan un mayor riesgo de pancreatitis aguda post-CPRE, y la gravedad de ésta es también mayor. Este riesgo aumenta si se asocia a otros predictores como la disfunción del esfínter de Oddi, historia previa de pancreatitis post-CPRE, la ausencia de elevación de bilirrubina sérica y el sexo femenino17-21 . Parece lógico pensar que pacientes ancianos presentarían menor tasa de pancreatitis por el mayor componente atrófico del páncreas, como ya han postulado otros autores16,22 . En nuestra serie el porcentaje de pacientes con pancreatitis aguda ha sido del 4,7% de las exploraciones, datos semejantes a los publicados en pacientes ancianos12,22-24 . El porcentaje de hemorragia postesfinterotomía ha sido bajo y similar a otras series de igual grupo de edad12,22 Como ya se ha demostrado, la edad no parece ser un factor predisponente para la hemorragia, cuya tasa global se sitúa entre el 1 y el 2% de las esfinterotomías16-20,24 . En la práctica diaria decidimos retrasar cuando es posible la exploración en pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes, así como la toma de estos fármacos tras la CPRE, lo que a nuestro juicio ha podido contribuir a este bajo porcentaje de hemorragia7 . Tan sólo un paciente tuvo un cuadro clínico de bacteriemia, que se resolvió espontáneamente sin mayores complicaciones infecciosas, y también hubo un solo caso de colangitis, al igual que en otras series con pacientes de edad similar12,19 . No utilizamos antibioterapia de forma profiláctica en todos los pacientes, ya que no ha demostrado un beneficio claro en la prevención de las complicaciones infecciosas post-CPRE19,25,26 ; sólo la administramos cuando el drenaje de la vía biliar ha sido incompleto. En 10 pacientes se colocó una prótesis biliar cuando no se pudo conseguir la extracción de todos los cálculos de la vía biliar en una sola sesión. Esta actitud a la hora de colocar las prótesis es una buena alternativa y está aceptada por la mayoría de los autores, aunque el porcentaje de pacientes es superior al de otras series debido a que otros grupos prefieren repetir varias veces las exploraciones para intentar extraer todos los cálculos antes de colocar una prótesis biliar definitiva22 . El éxito se alcanzó en el 85,7% de los pacientes, resultados similares a los descritos en la población general, independientemente de la edad27,28.
En los pacientes de edad igual o mayor a 90 años la morbilidad asociada a la CPRE es baja, la mayoría de las complicaciones son de naturaleza leve y no precisan de cirugía para su control y no existe mortalidad inherente a la técnica. En conclusión, podemos afirmar que la CPRE con finalidad terapéutica es una técnica segura, con bajo porcentaje de complicaciones y eficaz en pacientes de 90 años o más.
Correspondencia: Dr. J.M. Huguet . Cofrentes, 22-16 6.º. 46010 Valencia. España. Correo electrónico: josemahuguet@hotmail.com
Recibido el 4-10-2004; aceptado para su publicación el 10-1-2005.
