La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria endémica en el área mediterránea, India, Amazonas, Etiopía y Sudán. La infección suele cursar de modo asintomático y en el 10% de los pacientes puede inducir manifestaciones clínicas1,2. El cuadro clínico típico de la leishmaniosis visceral consta de fiebre, síndrome constitucional, hepatoesplenomegalia y pancitopenia3. En nuestro medio la forma clínica más común es la llamada leishmaniasis visceral que afecta habitualmente a individuos con algún tipo de inmunodeficiencia celular4.
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 61 años que ingresa en nuestro servicio por cuadro de diarrea y astenia. Entre los antecedentes personales, el paciente había recibido un trasplante hepático en el año 2007 por cirrosis VHB positivo con hepatocarcinoma injertado en segmentos vii y viii con buena evolución clínica hasta la fecha. Como tratamiento crónico el paciente recibía inmunosupresión con tacrolimus 4mg/día y prednisona 5mg/día junto con adefovir y lamivudina como profilaxis de la recidiva del VHB, siendo la carga viral indetectable en el momento del ingreso hospitalario.
Cinco días antes del ingreso presenta deposiciones acuosas, en número de 10-15 al día, sin productos patológicos, precedida de dolor abdominal, sin fiebre y con deterioro del estado general. En la exploración física, el paciente se encontraba consciente y orientado con regular estado general, normotenso, afebril, y destacaba solamente una hepatomegalia de 2 traveses y una leve esplenomegalia. En el hemograma se apreció una hemoglobina de 11,6, plaquetas de 83.000 y leucocitos de 3.840 con fórmula normal; en la bioquímica, creatinina 1,32, urea 143, glucosa 105, sodio 133, potasio 4,6, albúmina 2,8, GOT 65, GPT 54, FA 358, GGT 261; en la gasometría venosa, pH 7,25 con bicarbonato de 14,1. Niveles de tacrolimus 9,7. PCR citomegalovirus negativa. Coprocultivos y parásitos en heces negativos.
Ante el estado clínico el paciente se ingresa iniciando tratamiento con sueroterapia, dieta absoluta y bicarbonato para el tratamiento de la acidosis metabólica, y se solicita colonoscopia y TC abdominal. La colonoscopia hasta ciego no revela lesiones y se toman biopsias a varios niveles, cuyo informe anatomopatológico refiere mucosa de intestino grueso con masiva infiltración macrofágica en lámina propia, abundantes cuerpos redondeados basófilos de pocas micras de diámetro que se tiñen con Giemsa y que corresponden a Leishmania (fig. 1 A y B). La TC informa de hepatoesplenomegalia homogénea con bazo de 17cm e hígado de 24cm. Ante los hallazgos de la anatomía patológica y la alta sospecha de leishmaniasis visceral se decide punción de médula ósea que informa de médula normocelular, con numerosas Leishmania intramacrofágicas, así como extracelulares, tanto de forma aislada como en conglomerados ovoides y redondeados.
Con el diagnóstico de leishmaniosis visceral se inicia tratamiento con anfotericina B liposomal en dosis de 5mg/kg/día durante 5 días desapareciendo el cuadro diarreico y con buena tolerancia oral; actualmente sigue en tratamiento con anfotericina B de mantenimiento en dosis cada 2 semanas por vía i.v.
La leishmaniasis puede ocurrir como una complicación tardía en los pacientes trasplantados. Entre los 79 casos referidos en la literatura, se describe predominantemente en pacientes con trasplante renal y menos frecuentemente en pacientes con trasplante hepático, cardiaco, pulmonar y pancreático-renal2.
La fiebre es el síntoma más frecuentemente observado entre los pacientes trasplantados y la esplenomegalia es un hallazgo menos frecuente que en los pacientes inmunocompetentes o infectados por el VIH5–7.
En cuanto en los casos de leishmaniosis descritos en la literatura médica en pacientes con trasplante hepático, Campos-Valera et al.8, a propósito de un caso, realizan un revisión de otros 9 casos publicados en la literatura médica (tabla 1). En la tabla, adaptada de dicha revisión, añadimos asimismo el caso del paciente de nuestro hospital. Igualmente destaca que salvo un paciente que fallece, el resto evolucionan hacia la curación con el tratamiento. El 80% presentaba citopenia, el 70% fiebre y el 50% esplenomegalia. De estos síntomas, nuestro paciente solo presentó esplenomegalia y leve trombocitopenia.
Casos de leishmaniasis visceral descritos en la literatura médica en pacientes con trasplante hepático
| N° de caso | País | Edad | Sexo | Tiempo desde el diagnóstico (meses) | Fiebre | Organomegalia | Citopenia | Evolución | Inmunosupresión |
| 1 | Suiza14 | 50 | F | 13 | + | Bazo | + | Curación | AZA+PRED+CYs |
| 2 | España15 | 48 | M | 6 | + | Bazo, hígado | + | Muerte | AZA+PRED+CYs |
| 3 | Suiza16 | 59 | M | 4 | + | Desconocido | + | Curación | TAC+PRED |
| 4 | Grecia17 | 43 | F | 4 | + | Desconocido | + | Curación | CYs+MIC+PRED |
| 5 | Francia13 | 61 | F | 16 | − | Ninguna | − | Curación | CYs |
| 6 | Francia13 | 62 | M | 4 | + | Bazo | + | Curación | CYs+PRED |
| 7 | Francia13 | 6 | M | 60 | + | Bazo, hígado | + | Curación | CYs+PRED |
| 8 | Turquia18 | 8 | M | 24 | + | Bazo | + | Curación | TAC+PRED |
| 9 | Brasil5 | 34 | M | 21 | − | Ninguna | + | Curación | TAC+PRED |
| 10 | España8 | 51 | M | 18 | − | Adenopatía | − | Curación | TAC+PRED |
| 11a | España | 61 | M | 28 | − | Bazo, hígado | − | Curación | TAC+PRED |
AZA: azatioprina; Cys: ciclosporina; F: femenino; M: masculino; MIC: micofenolato; PRED: prednisona; TAC: tacrolimus; +: presencia; −:ausencia.
Lo llamativo del caso que presentamos es que el paciente presentó diarrea aguda como único síntoma inicial y durante la evolución clínica aparecieron otros signos y datos de laboratorio como la hepatoesplenomegalia y la trombocitopenia, atribuibles a la leishmaniasis.
Las manifestaciones clínicas de la infección por Leishmania en el trasplante hepático no difieren de las que se encuentran en pacientes sin inmunodeficiencia9.
Aunque en la literatura médica el síntoma más frecuentemente observado en los pacientes trasplantados es la fiebre, nuestro paciente permaneció afebril durante toda la evolución clínica y tampoco presentó otras alteraciones analíticas como la anemia y la leucocitopenia a pesar de presentar infiltración de la médula ósea.
La prevalencia de la diarrea en los pacientes con leishmaniasis visceral es del 5-26%; aunque esta sea crónica y produzca malabsorción es bastante infrecuente. La afectación colónica es bastante infrecuente. Los mecanismos por los que Leishmania produce la malabsorción no son conocidos, aunque han sido implicados factores como la oclusión mecánica de la mucosa por los parásitos, la atrofia vellositaria, la lucha competitiva entre el huésped y los parásitos por los nutrientes, la alteración de la motilidad, el sobrecrecimiento bacteriano, la desconjugación de las sales biliares y el bloqueo linfático10.
Hicks et al. describen el caso de una paciente inmunocompetente que presentó diarrea y malabsorción como único síntoma de leishmaniasis visceral, con probable afectación colónica, ya que en la colonoscopia se hallaron áreas parcheadas de eritema en toda la extensión del mismo, con algunas aftas, no presentando las biopsias más que inflamación focal inespecífica, sin observar parásitos en el estudio microscópico11.
Hay otro caso de afectación colónica en un paciente trasplantado hepático, descrito por Almeida et al. El paciente ingresó por diarrea y en la colonoscopia se describe mucosa de colon de aspecto hiperémico y nodular, aunque no se tomaron biopsias de colon y el diagnóstico fue por biopsias de íleon terminal. Presentaba igual que nuestro paciente hepatoesplenomegalia, sin fiebre y diarrea como síntoma principal, e igualmente el tratamiento con anfotericina B liposomal consiguió la mejoría clínica y la desaparición de la diarrea12.
Es a su vez reseñable que el diagnóstico de afectación colónica se realizó por el estudio microscópico de las biopsias colónicas siendo el aspecto macroscópico del colon normal.
En conclusión, la leishmaniosis visceral es una rara complicación infecciosa en los pacientes con trasplante hepático, de la que se han descrito, con nuestro caso, 11 pacientes y que, de forma atípica, puede manifestarse como diarrea sin otros síntomas asociados.
