El dolor de la pared abdominal constituye una causa de dolor abdominal crónico infradiagnosticada. La baja sospecha por parte del clínico hace que los pacientes sean sometidos a diversas pruebas diagnósticas, diferentes tratamientos y que sean catalogados de cuadros funcionales o inespecíficos llegando al diagnóstico adecuado a veces años después del inicio de los síntomas1.
Paciente varón de 34 años remitido a la consulta de digestivo por cuadro de 3 meses de evolución de dolor abdominal localizado en flanco izquierdo, fluctuante pero diario que interfiere con su actividad habitual, mejora en decúbito y empeora con la hiperextensión y flexión del tronco. Refiere dispepsia con digestiones lentas y síntomas de reflujo de años de evolución que no han empeorado recientemente. No ha presentado cambios del ritmo intestinal ni pérdida de peso. A la exploración física el paciente presenta dolor a la palpación en flanco izquierdo, con zona gatillo que reproduce el dolor y se acompaña de cortejo vegetativo empeorando con la extensión de la musculatura abdominal, no se palpan masas. El paciente es valorado de manera sucesiva durante 4 meses en la consulta con evidencia objetiva de dolor por lo que se solicitan las siguientes pruebas: analítica completa, calprotectina fecal, ecografía abdominal, TC abdominal, gastroscopia con test de ureasa y biopsias duodenales, ileocolonoscopia, entero-RM y ecografía de partes blandas. Todos los resultados son normales o con alteraciones no significativas que no justifican los síntomas del paciente. No presenta mejoría tras tratamiento con analgésicos habituales, antiinflamatorios, espasmolíticos ni antidepresivos a dosis bajas. Además, es valorado por cirugía general que se plantea la realización de laparoscopia exploradora, aunque con bajas posibilidades de encontrar etiología y por la unidad del dolor que descarta en un primer momento enfermedad susceptible de tratamiento. Ante la persistencia de la sintomatología y la sospecha clínica de dolor a nivel de la pared abdominal se realiza de nuevo consulta a la unidad del dolor que realiza una primera infiltración con anestésico tópico fallida y una segunda entre ambos músculos oblicuos del abdomen con remisión completa del cuadro. Después de 6 meses de este tratamiento el paciente continúa asintomático.
El dolor abdominal es una enfermedad frecuente tanto en las consultas de atención primaria como en especializada. Se estima que del 10 al 30% de los dolores abdominales crónicos no filiados se pueden atribuir a dolor de la pared abdominal, aunque actualmente continúa siendo una enfermedad infradiagnosticada debido a la baja sospecha clínica2. Antes del diagnóstico es frecuente que el paciente haya sido sometido a numerosas exploraciones diagnósticas e intentos de tratamiento sin éxito y que hayan sido catalogados de cuadros funcionales o inespecíficos1.
El dolor de la pared abdominal comprende el proveniente de las estructuras anatómicas de la pared abdominal (piel, tejido celular subcutáneo, peritoneo, músculos, terminaciones nerviosas) y es más frecuente en mujeres de 30 a 50 años. La etiología más frecuente es por hernias de la pared, otras causas pueden ser el atrapamiento nervioso cutáneo, cicatrices quirúrgicas, hematomas, endometriosis, herpes zóster, dolor abdominal referido desde terminaciones nerviosas en los niveles torácicos o la obesidad al aumentar la presión intraabdominal3.
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración abdominal4. El dolor se presenta de manera diaria y crónica, localizado habitualmente en un punto sin asociarse a otros síntomas digestivos acompañantes. El test de Carnett permite realizar el diagnóstico de esta entidad5. Se realiza con el paciente en decúbito supino y se ejerce presión sobre el punto doloroso mientras el paciente flexiona la cabeza y el tronco para contraer la musculatura abdominal. Si el dolor aumenta o se mantiene (test de Carnett positivo) se considera que el dolor está originado en la pared abdominal. Sin embargo, si disminuye (test de Carnett negativo), la causa es visceral puesto que la tensión de la musculatura protege las vísceras6.
Cuando el dolor es tolerable y no empeora la calidad de vida del paciente, el empleo de medidas locales y la educación postural pueden ser suficientes. La efectividad de los analgésicos y de los antidepresivos es limitada. Cuando el dolor es más intenso, la inyección local de anestésicos tópicos sobre la zona dolorosa es eficaz y además permite confirmar el diagnóstico7. Se pueden asociar corticoides para prologar el efecto y a veces son necesarias varias sesiones porque es frecuente la recidiva de los síntomas. En casos excepcionales, es necesaria la cirugía para liberar los nervios atrapados o extirpar las lesiones de la pared8.
