En la Digestive Disease Week 2013 se han presentado importantes novedades en patología esofágica. Hay que destacar la confirmación de la gran eficacia de la pérdida de peso para tratar los síntomas de reflujo y un interesante estudio piloto que sugiere que una sencilla ligadura con bandas supra e infracardial podría ser un tratamiento endoscópico eficaz para el reflujo. El desarrollo de esta técnica, si se confirman los excelentes resultados y la seguridad y eficacia a largo plazo, puede representar una revolución en el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Otro hecho destacable este año ha sido la presentación de múltiples estudios que validan una nueva técnica, la miotomía endoscópica peroral (POEM de acuerdo a sus siglas en inglés), para el tratamiento endoscópico de la acalasia. Esta técnica parece presentar una excelente eficacia y seguridad.
Important new advances were presented in esophageal disease in Digestive Disease Week 2013. A highlight was confirmation of the high efficacy of weight loss to treat symptoms of reflux and an interesting pilot study suggesting that a simple ligature with supra- and infracardial bands could be an effective technique in esophageal reflux. If the excellent results and safety and efficacy of this technique are confirmed in the long term, it could revolutionize the management of gastroesophageal reflux disease. Also of note this year was the presentation of multiple studies validating a new technique, peroral endoscopic myotomy (POEM) for the endoscopic treatment of achalasia. This technique seems to have excellent efficacy and safety.
En 1843, en su presentación anual al Congreso norteamericano, el representante de la oficina nacional de patentes, Henry L. Elsworth, afirmó: “The advancement of the arts, from year to year, taxes our credulity and seems to presage the arrival of that period when human improvement must end.” La primera parte de la frase resultó cierta, la segunda probablemente no. La anécdota resulta aplicable a la patología esofágica. Cuando muchos pensábamos que podíamos esperar pocas novedades en patologías esofágicas, la DDW 2013 nos trae avances inesperados, algunos de ellos sorprendentes. Este año destacan, sobre todo, los nuevos métodos de tratamiento endoscópico en enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y acalasia. Las continuas innovaciones muestran que los límites del tratamiento endoscópico están todavía por definir.
Enfermedad por reflujo gastroesofágicoLas presentaciones sobre ERGE han aportado datos interesantes acerca de la epidemiología, el diagnóstico y, sobre todo, el tratamiento.
Respecto de la epidemiología, un estudio poblacional que incluyo 1.107 sujetos seleccionados al azar representativos de la población norteamericana1, mostró que 2 de cada 3 adultos entrevistados (65%) presentaban síntomas de reflujo, una cifra superior a cualquiera de las publicadas hasta el momento y que da una idea del enorme impacto de la ERGE.
Respecto del diagnóstico, 2 estudios evalúan el papel de la impedancia esofágica basal y otros 2 de la determinación de pepsina en saliva para el diagnóstico de ERGE. Yuksel et al2 evaluaron un nuevo dispositivo que puede medir la impedancia (resistencia eléctrica de la mucosa) mediante un catéter introducido a través del canal del endoscopio (fig. 1). Se evaluaron 28 pacientes con esofagitis, 30 con síntomas y reflujo ácido patológico y 40 controles con endoscopia y pHmetría normales. Los pacientes con reflujo presentaban una impedancia (resistencia eléctrica) basal disminuida respecto de los controles sin reflujo, independientemente de la presencia de esofagitis. La sensibilidad de la medición de la impedancia fue superior a la de la pHmetría para la detección de la ERGE. El estudio confirma los datos preliminares publicados por el mismo grupo a finales del pasado año3. De confirmarse los prometedores resultados dispondríamos de un método más rápido y fiable que la pHmetría para el diagnóstico de ERGE. En un estudio relacionado, Kandulski et al4 compararon la impedancia basal después de suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en 52 pacientes con síntomas de ERGE refractario a IBP. Los 17 pacientes con pirosis funcional (por tanto, con impedancio-pHmetría normal) presentaron una impedancia esofágica marcadamente superior respecto de aquellos con ERGE diagnosticada mediante impedancio-pHmetría patológica. El papel de la determinación inmunocromatográfica de pepsina (una proteasa de origen gástrico) en saliva resulta un poco más controvertido. Así, Hayat et al5 detectaron pepsina en saliva en el 19% de 100 voluntarios asintomáticos; observaron, sin embargo, una correlación entre los episodios previos de reflujo detectados por impedancio-pHmetría y las determinaciones positivas de pepsina en saliva. Por otro lado, De Bortoli et al6, en un estudio que únicamente incluía 35 pacientes, reportan una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ERGE del 100 y el 79%, respectivamente.
Nuevo lector de impedancia mucosa transendoscópico para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Los 2 electrodos de medida se sitúan en el extremo de un catéter que permite realizar mediciones directas de resistencia eléctrica al ponerlos en contracto con la mucosa esofágica. Un descenso de la resistencia eléctrica a nivel del esófago distal es altamente sugestivo de ERGE. Reproducida de Yuksel et al3(con autorización del editor).
Respecto del tratamiento, 2 estudios analizaban el efecto de la pérdida de peso sobre los síntomas de reflujo. En el primero, Sinh et al7 analizaron el impacto de la pérdida de peso en 213 pacientes que participaron en un programa de pérdida de peso. A los 6 meses, tras perder una media de 15kg se observó una marcada disminución de la proporción de los pacientes con ERGE (el 38 frente al 16%) junto con un importante descenso de la gravedad del reflujo. Los pacientes que recuperaron más de un 5% del peso corporal durante el seguimiento presentaron un empeoramiento significativo de los síntomas de ERGE. Por otra parte, De Bortoli et al8 evaluaron el efecto de la dieta hipocalórica en 50 pacientes con obesidad o sobrepeso. La pérdida del 10% del peso corporal se asoció a una espectacular mejoría de los síntomas de reflujo. Además, más del 50% de los pacientes suspendió el tratamiento con IBP y un 30% adicional pudo reducir las dosis de tratamiento antisecretor. Estos estudios confirman y hacen énfasis en que la primera y más efectiva medida higiénico-dietética en pacientes con ERGE es la pérdida de peso.
El estudio más interesante se refiere al tratamiento endoscópico del reflujo. Kessler et al9 presentaron un estudio aleatorizado piloto en 10 pacientes con síntomas de reflujo con respuesta a IBP y pHmetría patológica. Los pacientes fueron aleatorizados a ligadura con bandas (8 ligaduras, 4 en esófago distal y 4 subcardiales) o a ligadura con bandas y resección mucosa del tejido ligado, y posteriormente fueron seguidos durante 1 año (figs. 2 y 3). La ligadura con o sin mucosectomía se asoció a una mejoría marcada de los síntomas (el 70% no presentó síntomas de reflujo durante el seguimiento), que se asoció a un descenso del uso de IBP (de 63 a 5mg/día de media) y a una mejoría de la pHmetría a los 6 meses. Como única complicación, 4 pacientes en el grupo de mucosectomía frente a 1 en el grupo de ligadura presentaron disfagia. Esta fue transitoria en todos los casos, excepto en un paciente del grupo de mucosectomía que requirió dilatación. Evidentemente, los resultados son totalmente preliminares y se requieren estudios mucho más extensos. Sin embargo, esta técnica de tratamiento endoscópico de la ERGE es simple y parece segura, y podría representar una alternativa real, tanto a la cirugía como al tratamiento médico de mantenimiento.
Ligadura con bandas elásticas para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La figura muestra las zonas donde se realiza la ligadura, que corresponden a los 4 cuadrantes por encima y por debajo de la unión escamocolumnar. Imágenes cedidas por el Dr. William Kessler. SCJ: unión escamoso-columnar.
Ligadura con bandas elásticas para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). De izquierda a derecha y de arriba abajo, la figura muestra una unión cardioesofágica incontinente previa al tratamiento, la colocación de bandas a nivel esofágico, una imagen del esófago superior de un paciente en el grupo que recibió mucosectomía y una imagen por retroflexión del cardias, que muestra la formación de tejido cicatricial con una disminución del calibre de la unión gastroesofágica. Imágenes cedidas por el Dr. William Kessler.
Respecto del diagnóstico del esófago de Barrett cabe destacar un estudio que demuestra que la displasia de bajo grado comporta un alto riesgo de progresión a neoplasia. Sin embargo, esto solamente ocurre cuando el diagnóstico se confirma por un panel de expertos. Así, Duits et al10 presentaron un estudio europeo, en el que 466 casos de displasia de bajo grado sobre Barrett fueron revisados por un panel de 2 o 3 patólogos expertos. Solamente el 28% de estos pacientes fue clasificado como portador de displasia por el grupo de patólogos expertos. La progresión a displasia de alto grado o neoplasia en este grupo fue del 9% anual, comparado con el 0,9% de los que no presentaban displasia. El estudio sugiere que es fundamental disponer de un panel de patólogos expertos para establecer el pronóstico de los pacientes con esófago de Barrett.
Respecto del tratamiento mediante ablación por radiofrecuencia del esófago de Barrett, los resultados de 2 extensos registros, uno europeo con 132 pacientes11 y uno australiano con 94 pacientes12, confirman la elevada eficacia del procedimiento observada en estudios previos. Los 2 registros muestran que la combinación de resección mucosa y radiofrecuencia es capaz de curar las lesiones preneoplásicas o la neoplasia in situ entre el 92 y el 96% de los pacientes y el esófago de Barrett entre el 81 y el 87% de los pacientes. También respecto de la radiofrecuencia, los datos del registro norteamericano muestran que la recidiva del esófago de Barrett puede ser frecuente, hasta un 37% tras un seguimiento de 1 año y medio13. Fueron factores predictivos de la recidiva del esófago de Barrett la etnia —menos frecuente en caucasianos—, la mayor longitud del esófago de Barrett y un mayor número de sesiones de radiofrecuencia14.
El último estudio seleccionado sobre tratamiento del esófago de Barrett y sus complicaciones muestra la progresiva implantación de las técnicas endoscópicas de resección mucosa fuera de Japón. En este caso, Soetikno et al15 presentaron una serie de 15 resecciones mucosas en pacientes con Barrett y displasia de alto grado o neoplasia in situ realizadas en Estados Unidos. La resección en bloque de la lesión fue posible en todos los pacientes excepto en uno, que requirió una segunda sesión de tratamiento endoscópico. Como única complicación, 3 pacientes requirieron posterior dilatación endoscópica por disfagia. El estudio indica que es solamente cuestión de tiempo que estas técnicas se implanten definitivamente en nuestro país como tratamiento de elección de las neoplasias in situ esofagogástricas.
AcalasiaLa técnica endoscópica que este año parece lista para su aplicación generalizada y de la que se han presentado múltiples series en la DDW 2013 es el tratamiento endoscópico de la acalasia. La presentación “estrella” estuvo a cargo de Haruhiro Inoue, que presentó su experiencia en 300 casos de acalasia16. La técnica endoscópica incluye una incisión en la mucosa a nivel de esófago medio, la creación de un túnel submucoso hasta la región cardial y la miotomía de las fibras circulares esofágicas (fig. 4). Posteriormente se cierra la incisión mucosa mediante clips. La técnica se describe con detalle en la página web creada por el autor17. La eficacia del tratamiento fue del 100%, aunque 5 pacientes (2%) requirieron un segundo procedimiento endoscópico. La tasa de síntomas de reflujo posprocedimiento fue baja (5%) y se controló con IBP sin requerir cirugía. Se registraron 9 complicaciones: 1 neumotórax, 1 hemorragia submucosa, 1 peritonitis local y 6 lesiones mucosas. Todas se trataron de modo conservador. Tras un seguimiento medio de 1 año, la respuesta se mantuvo en todos los pacientes. La aplicabilidad de la técnica viene avalada por la presentación de múltiples series con menor número de pacientes procedentes de centros de todo el mundo que describen resultados similares, excepto por un mayor número de complicaciones menores durante el período de aprendizaje18–25 (tabla 1). Un último estudio26 presenta 3 casos de hemorragia tardía que fueron tratados con éxito con la combinación de hemostasia endoscópica y compresión con balón de Sengstaken.
Miotomía peroral esofágica (POEM) para el tratamiento de la acalasia. El procedimiento consiste en la sección de la mucosa esofágica a nivel de esófago medio (A), la disección de un túnel submucoso que se extiende hasta 3cm por debajo de la unión gastroesofágica (B), la miotomía de la musculatura circular esofágica mediante bisturí endoscópico (C y D) y el cierre de la incisión esofágica mediante clips (E). Reproducida de Lee et al. Clin Endosc. 2012;45:4-10 (bajo licencia de CreativeCommons para uso no comercial).
Eficacia y seguridad de la miotomía endoscópica para la acalasia.
| Autor | n | Eficacia (%) | EA leves (%) | EA graves (%) | ERGE (%) |
| Inoue | 300 | 100 | 3 | 0 | 5 |
| Renteln | 70 | 97 | — | — | 31 |
| LingHu | 15 | 100 | 13 | 0 | — |
| Maydeo | 12 | 100 | 16 | 0 | 16 |
| Familiari | 52 | 92 | 40 | 0 | 4 |
| Charton | 21 | 100 | 20 | 0 | 31 |
| Zeng | 33 | 100 | 0 | 0 | 0 |
| Stavropoulos | 45 | 93 | 5 | 0 | 20 |
EA: efectos adversos; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Respecto de la esofagitis eosinofílica destacaríamos 2 estudios. En el primero de ellos27 se analiza la eficacia de la dieta de exclusión de 4 alimentos —lácteos, cereales, huevo y soja— en una serie de 13 adultos y 15 niños. La respuesta sintomática fue de alrededor del 80%, similar a las descritas con la dieta de exclusión de 6 alimentos, más compleja. Un último estudio muestra la compleja relación entre la esofagitis eosinofílica y la secreción ácida. Van Rhijn et al28 evaluaron la permeabilidad mucosa y el grado de infiltración por eosinófilos antes y después del tratamiento con esomeprazol 40mg/12h. La inhibición ácida potente mejoró tanto los síntomas como la permeabilidad mucosa y redujo el grado de infiltración mucosa por eosinófilos. Los autores sugieren el posible papel de la lesión ácida como factor que permeabiliza la mucosa a alérgenos en la patogenia de la esofagitis eosinofílica.
ConclusiónEn conclusión, en la Digestive Disease Week 2013 se han presentado importantes novedades en patología esofágica. A destacar, la confirmación de la gran eficacia de la pérdida de peso para tratar los síntomas de reflujo y un interesante estudio piloto que sugiere que una sencilla ligadura con bandas a nivel supra e infracardial podría ser un tratamiento endoscópico eficaz para el reflujo. El desarrollo de esta técnica, si se confirman los excelentes resultados y la seguridad y eficacia a largo plazo, puede representar una revolución en el manejo de la ERGE. Otro hecho destacable este año ha sido la presentación de múltiples estudios validando una nueva técnica, la miotomía endoscópica peroral (POEM de acuerdo a sus siglas en inglés), para el tratamiento endoscópico de la acalasia. Esta técnica parece presentar una excelente eficacia y seguridad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
