La hemorragia gastrointestinal es de las urgencias hospitalarias más frecuentes. Hemorragia digestiva es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. De acuerdo con su evolución, esta pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha perdido. Un gran volumen perdido en poco tiempo es una hemorragia aguda y pérdidas lentas en un tiempo más largo son una hemorragia crónica. Con frecuencia, las hemorragias del tracto digestivo superior suelen tener un curso más agudo que las del tracto digestivo inferior.
Cuando la anemia es grave, puede ocasionar un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos, que debe tratarse mediante la transfusión de concentrados de hematíes. Hay guías sobre la práctica transfusional1 en las que el parámetro de concentración de hemoglobina es un parámetro indispensable. Desde hace años hay pruebas que indican una conducta restrictiva en la transfusión de derivados de la sangre en todos los casos2. La transfusión de concentrados de hematíes precoz anula la hipotensión compensadora que proporciona estabilidad al coágulo formado en la lesión y mantiene la hemostasia, altera la coagulación, dificulta la liberación de oxígeno a los tejidos y tiene un efecto inmunosupresor.
Muchas de las decisiones terapéuticas tomadas con estos pacientes se basan en parámetros clínicos, como frecuencia cardíaca, presión arterial y parámetros de laboratorio, así como la medida de la hemoglobina. En la mayoría de los hospitales es habitual que desde que se solicitan los parámetros analíticos hasta que se reciben los resultados transcurra un período de tiempo importante, que es de aproximadamente 1 h en este hospital. Por esto, puede ser útil un método de análisis rápido de la hemoglobina junto con un seguimiento estrecho de estos pacientes.
El HemoCue® B Hemoglobin3 es un sistema portátil que analiza una gota de sangre obtenida del dedo del paciente (previa punción) mediante un fotómetro en la cabecera del paciente, con el que se obtiene el resultado en segundos. Hay estudios que validan este método en pacientes nefrópatas4, mujeres embarazadas5, neonatos6, donantes sanos de sangre7 y pacientes con hemorragia gastrointestinal8,9.
El objetivo de este trabajo es valorar la fiabilidad del HemoCue® B Hemoglobin en la determinación de hemoglobina en comparación con la determinación realizada por el laboratorio en los pacientes de la Unidad de Sangrantes con hemorragia digestiva de este hospital, tanto en situación de inestabilidad como de estabilidad hemodinámica.
Material y métodosEstudio transversal observacional de muestras emparejadas de 54 pacientes hospitalizados de manera consecutiva entre octubre y diciembre de 2007 en la Unidad de Sangrantes Digestivos (USD) del Hospital General Universitario de Alicante. Se determinó la hemoglobina mediante 2 métodos: HemoCue B Hemoglobin (HemoCue Angelholm, Suecia) simultáneamente con el laboratorio de referencia de este hospital, que la realiza por colorimetría. El HemoCue B Hemoglobin es un sistema portátil que obtiene el valor de la hemoglobina utilizando una gota (10 μl) de sangre capilar en sólo unos segundos. Se ha realizado la comparación entre estos 2 métodos en 2 situaciones: en la situación de hemorragia aguda (se ha considerado que este período corresponde a las 24 h primeras del ingreso) y en la fase de estabilidad hemodinámica a los 5 días. En ambas situaciones, el paciente se encuentra monitorizado, y se determinan su presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca.
Los resultados se expresan como medias y desviación típica. Para la comparación de medias se utilizó el test de la t de Student para datos emparejados, el test de la r de Pearson para las correlaciones y el análisis de Bland y Altman para la cuantificación de las diferencias, los límites de concordancia y fiabilidad. El análisis estadístico se realizó mediante la utilización de los programas SPSS 15.0 y Medcalc.
ResultadosEl estudio incluyó a 54 pacientes que ingresaron en la USD durante 3 meses del año 2007. La distribución de las características clínicas de los pacientes se presentan en la tabla 1. Se incluyó al 37% de las mujeres y al 63% de los varones con una media de edad de 65,4 + 15,8 años. De los 54 pacientes, 17 (31,5%) presentaban cirrosis y 37 (55,6%) tomaban fármacos anticoagulantes o antiagregantes. El tipo de hemorragia fue por várices esofágicas (8 de los 54 [14,8%]), por síndrome de Mallory-Weiss (4 de los 54 [11,1%]), por úlcera gastricoduodenal (26 de los 54 [48,1%]), por esofagitis (6 de los 54 [7,4%]), por gastropatía de la hipertensión portal (9 de los 54 [16,7%]) y por otras causas (uno de los 54 [1,9%]).
Tabla 1. Características clínicas
| Edad (años) | 65,4±15,8 | |
| Sexo V/M | 34/20 | 37/63% |
| Etiología de la hemorragia | ||
| Úlcera gástrica/duodenal | 26 | 48,1% |
| Várices esofágicas | 8 | 14,8% |
| Esofagitis | 6 | 7,4% |
| Síndrome de Mallory-Weiss | 4 | 11,1% |
| Gastropatía de la hipertensión portal | 9 | 16,7% |
| Otros | 1 | 1,9% |
| Toma de fármacos anticoagulantes/antiagregantes | 37/54 | 55,6% |
| Cirrosis | 17/54 | 31,5% |
M: mujer; V: varón.
En el proceso agudo de la hemorragia, en las primeras 24 h del ingreso, los pacientes presentaron una PAM de 83,8 ± 7,76 mmHg y una frecuencia cardíaca de 99, 54 ± 13,6 latidos por minuto (lpm), un valor medio de la hemoglobina de 8,07 ± 1,32 gr/dl con el HemoCue® en un tiempo de obtención de 0,81 ± 0,11 min y una hemoglobina en el laboratorio de 8,17 ± 1,42 gr/dl en un tiempo de obtención de 44,87 ± 9,95 min. En el proceso estable con una PAM de 100,7 ± 5,63 mmHg y una frecuencia cardíaca de 68,17 ± 7,9 lpm presentaron una hemoglobina con el HemoCue® de 9,32 ± 0,87 g/dl en un tiempo de obtención de 0,8 ± 0,15 min y una hemoglobina en el laboratorio de 9,4 ± 0,94 g/dl en un tiempo de obtención de 47,83 ± 10,49 min. Todos estos datos se representan en la tabla 2.
Tabla 2. Comparación de los parámetros hemodinámicos (presión arterial media y frecuencia cardíaca) y valores medios de hemoglobina y tiempo con ambos métodos
| Fase aguda | Fase estable | |
| Presión arterial media (mmHg) | 83,8 | 100,7 |
| Frecuencia cardíaca (lpm) | 99,34 | 68,17 |
| Hemoglobina HemoCue® (g/dl) | 8,07 | 9,32 |
| Hemoglobina laboratorio (g/dl) | 8,17 | 9,4 |
| Tiempo HemoCue® (min) | 0,81 | 0,8 |
| Tiempo laboratorio (min) | 44,87 | 47,83 |
lpm: latidos por minuto.
En las gráficas de Bland y Altman (fig. 1) se representa la comparación entre las determinaciones de hemoglobina realizadas con HemoCue® y las determinaciones realizadas con el laboratorio de referencia en la fase de instabilidad y en la fase de estabilidad hemodinámica. Las líneas discontinuas representan 2 desviaciones estándar de la media de las diferencias (línea continua). Cada punto marcado corresponde al valor medio ([laboratorio- HemoCue®]/2) en el eje de las x y la diferencia (laboratorio-HemoCue®) en el eje de las y. El coeficiente de correlación r en la fase aguda fue de 0,979 y en la fase estable fue de 0,966, ambos representados en el figura 2.
Figura 1. Gráficas de Bland y Altman. Comparación entre las determinaciones de hemoglobina realizadas con HemoCue y las realizadas con el laboratorio de referencia.
Figura 2. Correlación entre la hemoglobina medida con HemoCue y la hemoglobina medida con el laboratorio. En la fase de inestabilidad izquierda con r de Pearson de 0,97 y en la fase de estabilidad hemodinámica en gráfica de la derecha con r de Pearson de 0,96.
DiscusiónLa concentración de hemoglobina es una determinación fundamental para indicar la transfusión. En este tipo de pacientes la demora muchas veces no es deseable y la mayoría es excesiva, ya que es necesario restaurar un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Por lo que se señalan las siguientes recomendaciones10: a) valorar la transfusión con hematocrito menor del 25% o hemoglobina menor de 8 g/dl. Los valores de hematocrito y de hemoglobina se equilibran rápidamente después de la transfusión de concentrados de hematíes; el valor obtenido a los 15 min de finalizada la transfusión es similar al valor observado tras 24 h; b) transfundir sólo concentrados de hematíes, y c) realizar siempre pruebas cruzadas. En caso de politransfusión (6 o más concentrados en 24 h), puede valorarse la posibilidad de transfundir plasma fresco.
Hay estudios en pacientes nefrópatas4, mujeres embarazadas5, neonatos6, donantes sanos de sangre7 y pacientes con hemorragia gastrointestinal8. Estos estudios comparan los resultados del HemoCue® con la lectura automática del laboratorio como patrón oro. En estos estudios utilizan la representación de Bland y Altman para comparar ambas determinaciones. En el estudio de Van de Loue8 en pacientes con hemorragia gastrointestinal había una diferencia de −0,06 g/dl entre HemoCue® y hemoglobina con una precisión de intervalo de confianza (IC) del 95% (−1,8 a 1,68). En otros estudios, como en el de Muñoz 11, presenta una diferencia de −0,4 con una precisión de IC del 95% (−0,48 a −0,32). En este estudio, además, se presenta una comparación entre la sangre capilar analizada arterial y venosa, sin que haya diferencia.
En el estudio de Morris7 se analiza la interferencia de determinados valores analíticos, como la bilirrubina, la proteína C reactiva, el recuentro leucocitario y el fibrinógeno. De los 300 pacientes evaluados, sólo en 3 casos había una desviación mayor del 10% en sus valores por interferencia de la bilirrubina o de la proteína C reactiva.
En el caso del presente estudio, hay una diferencia de – 0,6 con una precisión de IC del 95% (−0,7 a 0,5) en la fase de inestabilidad hemodinámica y en la fase de estabilidad hemodinámica hay una diferencia de 0,3 con una precisión de IC del 95% (−0,6 a 0,4). El coeficiente de correlación r en la fase aguda fue de 0,979 y en la fase estable fue de 0,966.
En este estudio se ve que hay una buena correlación entre los resultados del HemoCue® y el laboratorio de referencia de este hospital, por lo que es un método fiable y rápido tanto en la fase aguda como en la fase estable de la hemorragia.
Por lo que dada la fiabilidad de este método para la medida de la hemoglobina por su buena correlación, es recomendable su uso para este tipo de pacientes, ya que aumenta la rapidez del resultado, necesita menor cantidad de sangre del paciente y reduce el número de venopunciones. En conclusión, la aplicación de este método inmediato ahorra tiempo y consume menos recursos.
Autor para correspondencia.
Laura Gómez-Escolar Viejo
Dirección: laugovie@hotmail.com
