Fundamento: Valorar diversos aspectos de la formación en aparato digestivo por el «sistema MIR» en la actualidad.
Método: Encuesta anónima postal dirigida a médicos residentes de cuarto año o promoción mayor de hospitales españoles con acreditación docente en aparato digestivo.
Resultados: Se ha recibido la respuesta de 40 residentes de cuarto año (53% de las plazas ofertadas), cuatro de segundo año y uno de primer año (20 varones, 25 mujeres); edad media: 29,7 años (26-42 años). Un 59% de los servicios no dispone de ecografía abdominal propia. Aunque todos disponen de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, los residentes no realizan período formativo por ella en el 55% de los casos. Un 41% de los residentes no conocen los objetivos de las rotaciones que realizan. Reconocen una presión asistencial «intensa» o «muy intensa» en el 84% de los casos, que altera de forma «intensa» o «muy intensa» la docencia a un 67% de los residentes, e incluso la vida personal y familiar al 71%. La supervisión se ha considerado mayoritariamente «buena» o «muy buena» en ecografía, endoscopia y hospitalización de digestivo. Ha sido peor considerada en ambulatorios-consultas externas y durante las guardias de especialidad. La supervisión del tutor del residente ha sido estimada como «regular» por el 42% de los residentes. El 76% de los residentes está «bastante» o «muy» interesado por la instauración de las áreas de capacitación específica.
Conclusiones: El sistema MIR en general, y en particular en aparato digestivo, ha demostrado una alta calidad de formación. Sin embargo, existen puntos que pueden mejorarse.
Aim: To evaluate various aspects of current training of Spanish residents in gastroenterology.
Method: An anonymous postal questionnaire was sent to fourth-year resident physicians in Spanish hospitals with accredited gastroenterology residency programs.
Results: Forty residents in the fourth year (53% offered positions), four from the second year and one from the first year (20 men, 25 women) answered the survey. Mean age was 29.7 years (26-42 years). Fifty-one percent of the departments did not have ultrasonography facilities apart from those in the radiology department. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was available in all the departments but in 55% of these, residents did not receive training in this technique. Forty-one percent of residents did not know the objectives of the various training periods. Eighty-four percent evaluated the pressure of clinical work as «intense» or «very intense» with 67% reporting that it disturbed their training «seriously» or «very seriously» and 71% that it disturbed their personal lives. Supervision in ultrasonography, endoscopy and clinical work were mainly evaluated as «good» or «very good». Supervision was rated lower in outpatient departments and while on duty. Forty-two percent of residents rated the supervision of the personal tutor as «average». Seventy-six percent were «fairly» or «very interested» in the introduction of «areas of specific training».
Conclusions: The quality of residents' training in general and of gastroenterology training in particular is high. There are, however, several aspects which could be improved.
Está ampliamente reconocido que la formación obtenida por el programa de formación médica especializada mediante el sistema de residencia, conocido popularmente como «sistema MIR» (médico interno residente), tiene una gran cualificación y ha mejorado la calidad asistencial de los hospitales1-3. Sin embargo, para que el sistema se mantenga vivo es necesaria una autoevaluación permanente del mismo. En este trabajo se exponen los resultados de una encuesta dirigida a los residentes de cuarto año de aparato digestivo de toda España. En ella se pretende valorar diversos aspectos de su formación actual.
MATERIAL Y MÉTODO
La encuesta fue anónima y estaba dividida en dos partes. La general valoraba datos objetivos fundamentalmente referidos al hospital y al servicio en el que se estaban formando. La individual valoraba aspectos subjetivos y debía cumplimentarla cada residente de forma independiente. Para mantener el anonimato de la encuesta, se solicitó que se nombrara con seudónimos a cada hospital.
Se enviaron por correo 96 cuestionarios individuales y 58 generales a los 58 hospitales del Estado con acreditación docente según la convocatoria oficial para la selección de plazas del año 19974. Dichos cuestionarios estaban dirigidos a los residentes de cuarto año (último de formación), quienes comenzaron su período formativo en 1996. Se ofertaron un total de 75 plazas. Algunos de los hospitales no tenían residentes de cuarto año. En esos casos se indicó que los respondiera la promoción de residentes más antigua de dicho hospital.
La mayoría de las respuestas eran cerradas, aunque se podían realizar comentarios en algunas de ellas. Habitualmente se debía escoger una única opción entre cinco propuestas, que se nombraban según un calificativo en una escala; por ejemplo: «muy buena», «buena», «regular», «mala» y «muy mala».
El envío se realizó en mayo de 1999. Todos los cuestionarios se recibieron a finales de junio de 1999. Se procesaron los datos utilizando el paquete estadístico SPSS, versión 8.0.
El porcentaje de preguntas no respondidas fue inferior al 8% en todos los casos, por lo que se ha despreciado con el objeto de simplificar la exposición de los datos.
RESULTADOS
Se recibió la respuesta de 32 hospitales (55%) y de 45 residentes (47%). De éstos, 40 eran residentes de cuarto año (53% de las plazas ofertadas), cuatro de segundo año y uno de primer año.
Perfil del residente
Respondieron 20 varones y 25 mujeres, con una edad media de 29,7 años (rango, 26-42 años). El 52% estaban solteros/as, y el resto, casados/as o vivían en pareja. Un 7% tiene un único hijo, y ninguno tenía más de un hijo.
Para el 82% de los encuestados, la formación MIR fue la primera actividad médica remunerada. Un 11% empezó la formación MIR en otra especialidad, pero ninguno la acabó.
Infraestructura de los servicios de aparato digestivo
Un 59% de los servicios no disponen de ecografía abdominal propia. Al ser una técnica de conocimiento obligado5, éste se adquiere en el servicio de radiodiagnóstico del mismo hospital, o bien mediante rotaciones en servicios de digestivo de otros hospitales, lo que sucede en el 36% de las unidades sin ecografía.
El laboratorio de exploraciones funcionales existe en el 87,5% de las unidades docentes. La pH-metría esofágica está presente en todos estos laboratorios, seguida por la manometría esofágica (93%) y la manometría anorrectal (50%); más escasos son los servicios que disponen de manometría gastroduodenal (14%) y del esfínter de Oddi (7%).
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) está presente en todos los servicios encuestados, pero sólo realizan períodos formativos en ella el 55% de los MIR.
Se valoró la biblioteca (incluyendo la hemeroteca) de cada hospital y la propia de cada servicio (fig. 1). Ésta no existía en el 44% de los centros y se valoró la misma en los restantes (fig. 1).
Un 28% de los centros encuestados no disponen de bases de datos informatizadas de los informes clínicos de alta. En un 25% de éstos no existen para los informes de las distintas técnicas diagnósticas. Por otro lado, todos los centros encuestados disponen de conexión a Internet, incluso en un 69% de casos directamente desde el servicio. Los residentes pueden acceder fácilmente a la red en el 63% de las unidades.
Docencia y asistencia
En un 41% de los centros, los médicos en formación afirman que no conocen los objetivos de las rotaciones que realizan o, al menos, no se les dan por escrito. La duración total de la formación se ha estimado como insuficiente (45%), aceptable (42%) y satisfactoria (11%). La presión asistencial se considera intensa o muy intensa en un 86% de los casos (fig. 2), alterando la calidad de la docencia de forma intensa (45%) o muy intensa (22%). Un 58% de los residentes opinan que el trabajo altera su vida personal y familiar de forma intensa (fig. 2).
La supervisión de algunos de los períodos de formación se expone en la tabla I. Se puede comprobar cómo han recibido peor puntuación la supervisión durante las «guardias» y los períodos en «ambulatorios o consultas externas».
Las sesiones clínicas forman parte de la docencia de todos los centros encuestados. De los diversos tipos, la más común ha sido la médico-quirúrgica, presente en el 81%. También se realizan sobre casos clínicos cerrados y junto a anatomía patológica, ambas en un 69% de las unidades. Otras sesiones prevalentes son las de revisión bibliográfica (65,6%) y radiológica (62,5%).
La media mensual de guardias o períodos de atención continuada es de 5,7 (rango, 4-8). En un 38,7% de los centros, los residentes de primer año realizan siete o más guardias mensuales. Esta cifra desciende a un 17,8% para los residentes de cuarto año. En el 41% de los hospitales no existe digestólogo de guardia de presencia física, sino el «endoscopista localizado». En la figura 3 se representa el número en guardias de aparato digestivo de presencia física realizado por los residentes en el resto de los hospitales. Así, los residentes de primer año tienen un número mínimo de guardias de digestivo, y ejercen principalmente en las urgencias del hospital. En el segundo año, efectúan aproximadamente la mitad en digestivo y, el resto, en otras partes del hospital. En su tercer y cuarto años, las ejercen en la casi totalidad en su especialidad. Se puede comprobar que en la mayoría de las ocasiones el adjunto del servicio permanece en el hospital.
Un 51% de los encuestados ha considerado la supervisión durante las guardias «mala» o «muy mala», y un 33%, como «buena» o «muy buena» (fig. 4). A la pregunta de si realizaban endoscopias de carácter precoz durante ellas sin la presencia del médico adjunto, un 19% contestó que «casi siempre» y un 55% que «nunca» (fig. 4).
En relación con el día de descanso tras la guardia (el «saliente»), el 60% de los residentes no lo toman nunca y, en un 31%, «raras veces», pero piensan que debería ser «realmente opcional» en un 56% o «más o menos obligatorio» en un 36% de los casos (fig. 4).
Tesis doctoral y publicaciones
La mayoría de los residentes (58%) reconocen no haber empezado una tesis doctoral, un 31% la está elaborando en la actualidad, y un 11% la terminó antes del período de la residencia. La mayoría de las tesis versan sobre aspectos clínicos (57%), mientras que tan sólo el 14% se basa en la investigación básica. En general los residentes consideran que existen muy pocas o pocas facilidades (el 40 y el 33%, respectivamente) para escribir la tesis durante la residencia, aunque la situación mejora una vez acabada (tabla II).
Respecto a las facilidades que existen para la realización de comunicaciones a congresos, éstas son claramente mejores que las que se ofrecen para escribir otro tipo de publicaciones de mayor importancia (tabla II).
Tutor de residentes
El tutor de residentes no ocupa otro cargo en el servicio en el 59% de los casos. Se ha valorado de una forma bastante satisfactoria su grado de cercanía y accesibilidad, ya que un 82% de los encuestados lo ha considerado «bueno» o «muy bueno». Sin embargo, el grado de conocimiento de los problemas y progresos de los residentes ha sido peor valorado, pues la mayoría opina que es «regular» (44%) (tabla III). De forma global su labor de supervisión se ha valorado en un 42% como «regular», y en casi un 30% como «mala» (tabla III). El 60% de los residentes encuestados opina que se debería retribuir el cargo de tutor de residentes, mientras que un 29% considera que «no» y un 11% se ha declarado «indiferente».
Evaluación
La realización de algún tipo de examen para evaluar a los MIR fue considerada de forma negativa (80%), positiva (9%) o bien indiferente (11%). Practicar algún tipo de examen para dar la calificación de «excelente» a una determinada proporción de residentes (como ocurre en la especialidad de medicina familiar y comunitaria) se estimó de forma similar: un 82% respondió que no, un 7% que sí y a un 11% le era indiferente.
El 97% de los residentes consideran que se deberían evaluar mejor las unidades docentes.
Salida laboral
La mayoría de los residentes (76%) se encuentran «bastante» o «muy» interesados por las áreas de capacitación específica, frente a un 24% que se declaran «poco» interesados o «indiferentes».
Se valoró la situación laboral de las tres últimas promociones MIR que acabaron la residencia. Para ello, se solicitó que escogieran la actividad laboral que realizaban en el momento en que se contestaba la encuesta, entre cuatro categorías: a) desempleo; b) subempleo-clínico (contrato de guardias, tiempo parcial, a tiempo completo poco prolongado, ambulatorio, etc.); c) subempleo-investigación (becarios, etc.), y d) empleo más estable (interino, contrato a tiempo completo prolongado, adjunto de plantilla) (fig. 5). En la antepenúltima promoción, un 50% disponían de un empleo estable, pero algo más del 40% se encontraban en una situación de subempleo-clínico y un 7% en desempleo. En la última promoción, el desempleo superaba el 30%, y aparece una cantidad destacable de ex residentes que se dedican al subempleo-investigación. La penúltima promoción ocuparía una posición intermedia.
En caso de disponer de un empleo, se preguntó si éste se encontraba en el sector público o privado. En algo más del 80% se encontraban en el sector público, proporción que no varió significativamente en las tres últimas promociones.
Otras vías de formación
Todos los encuestados se sentían «preocupados» o «muy preocupados» con respecto a la obtención de títulos de especialista por vía extraordinaria, fuera del sistema MIR. Se preguntó si en el momento actual se estaban formando especialistas en digestivo o en técnicas características de la especialidad (como la endoscopia) sin haber aprobado el examen MIR en sus hospitales. La respuesta fue afirmativa en un 16%, pero en la mayoría de los casos se trataba de médicos extranjeros, fundamentalmente latinoamericanos.
En el 19% de los hospitales, los residentes conocían la existencia de al menos un médico trabajando en el servicio de digestivo en su hospital sin tener el título oficial de especialista. La gran mayoría reconoció que lo hacían en el régimen ambulatorio.
Estado de ánimo
Al preguntarles sobre su estado de ánimo, la mayoría respondieron que se sentían «regular» (fig. 6), y un 33% contestó que su estado de ánimo era «malo» o «muy malo».
DISCUSIÓN
El sistema de formación de especialistas, conocido por todos como sistema MIR, tiene ya una larga andadura. Hace 15 años se estableció como única vía de formación, aunque ya llevaba varios años en funcionamiento. Una de las ventajas que ofrece el sistema es su capacidad dinámica y de adaptación a los tiempos. Los programas de formación de cada especialidad se adaptan de forma periódica1. Sin embargo, el sistema presenta algunos defectos, o bien requiere una adaptación a las necesidades asistenciales actuales, por lo que existe un debate sobre posibles modificaciones3,6. Opinamos que los MIR debemos también valorar el sistema de formación, ya que mediante la crítica de sus aspectos negativos y su autoevaluación permanente se podrá mantener la alta calidad que ya posee7. Son pocos los estudios publicados que evalúan la formación que reciben los MIR8. Se han realizado encuestas de valoración durante auditorías docentes a los centros hospitalarios, lo que sucede de forma periódica, pero no conocemos sus resultados. Todo ello nos llevó a diseñar una encuesta para valorar de una manera más imparcial y global la formación en aparato digestivo que se está impartiendo en la actualidad.
La participación ha sido importante (el 53% de las plazas MIR de cuarto año ofertadas), pero no masiva. Nos consta que en un porcentaje destacable de casos los cuestionarios no llegaron a los residentes (porque bastantes de ellos realizan rotaciones en otros servicios, por problemas administrativos, etc.), y tampoco conocemos el número real de residentes de cuarto año (abandono de la residencia, cambios de especialidad, etc.). Por otro lado, se enviaron cuestionarios a hospitales que habían obtenido recientemente la acreditación y de los que desconocíamos, en el momento de enviar la encuesta, si formaban a residentes.
Al valorar el perfil del MIR en aparato digestivo, advertimos que se trata de un licenciado joven. Por tanto, no se prolongaron muchos años sus estudios y no ha tenido que presentarse en demasiadas ocasiones al examen MIR. Respecto a la edad de los residentes de cuarto año, la moda ha sido de 28 años, con una media de 29,6 años. Al ser esta formación su primera actividad como médico, se trata de una época realmente crucial para el resto de su vida profesional.
Nuestra especialidad requiere conocer y manejar las técnicas que la caracterizan. La endoscopia es, sin lugar a dudas, la más importante, pero otras como la ecografía ya se reconoce en el programa de formación aprobado por el Ministerio como de conocimiento obligatorio5. Sin embargo, es llamativo que casi el 60% de los servicios docentes no disponen de esta técnica. La técnica que sí está generalizada en todos los servicios es la CPRE, pero nos ha llamado mucho la atención que prácticamente en la mitad de los servicios está «vedada» a los residentes. En el último programa de formación se incluye como una técnica de nivel 2 («el residente debe practicar durante su formación, aunque no alcance necesariamente la autonomía para su realización»)5. Las vertientes diagnóstica y terapéutica están unidas en esta técnica, y la vertiente terapéutica requiere un alto grado de cualificación que no se puede adquirir durante la residencia, lo que podría explicar parcialmente este aparente «hueco» en la docencia.
Ha sido llamativo comprobar la ausencia de bibliotecas en bastantes servicios y, en los que existen, la relativa pobre calificación que han recibido (fig. 1). De todas maneras, quizás esto pueda verse compensado por la alta presencia de Internet en todos los hospitales y la facilidad de acceso. Más lamentable parece no disponer de bases de datos informatizadas sobre informes clínicos de alta y de las diversas técnicas. Disponer de ellas facilita mucho la realización de revisiones de casos clínicos y, en general, se puede considerar muy útil para efectuar estudios de calidad asistencial.
Nos parece preocupante que en el 41% de los centros los residentes no conozcan los objetivos de las rotaciones que realizan. Nos ha sorprendido cómo éstos valoran la presión asistencial (fig. 2), ya que la consideran intensa o muy intensa en un 85%, pero aún nos parece más grave que altere de forma tan importante la docencia e incluso la vida personal y familiar. Deberían existir mecanismos que hicieran mucho más liviana esta presión.
Se ha valorado de forma positiva la supervisión realizada a los residentes, fundamentalmente en las principales técnicas (ecografía y endoscopia) (tabla I). Sin embargo, la supervisión durante las guardias ha sido peor considerada. Teniendo en cuenta que constituyen casi el 40% del período de tiempo que los MIR están en el hospital, nos parece un dato preocupante. También lo es la realización de endoscopias con carácter precoz (durante la guardia) sin la presencia del adjunto. Estas endoscopias son las que presentan mayor incidencia de complicaciones y pueden ser de las más difíciles de realizar. Aunque un residente de cuarto año sea un adjunto dentro de unos meses, nunca debe estar solo (aunque sea por problemas legales) en la realización de las mismas.
La práctica totalidad de residentes (97%) opina que se deben evaluar mejor las unidades docentes. Actualmente existe la política de aumentar su número, manteniendo el número de plazas para la formación. Con ello se pretendería, en cierto modo, que aumente la «competencia» para conseguir residentes. Pensamos que hay más aspectos que se deben valorar en la acreditación de las unidades docentes que el número de camas hospitalarias o de exploraciones anuales que se realicen9. Se debería dar la acreditación a los centros con capacidad docente, pero que demuestren una calidad asistencial buena, medida con parámetros objetivos. De poco sirve haber visto a muchos pacientes si no los has visto con calidad.
La evaluación del residente es un tema de actualidad. Los residentes rechazamos la realización de una prueba escrita al final de nuestro período de formación, quizá porque tememos volver a pasar por otro «examen MIR» y dedicar el último año de la residencia a estudiar conocimientos puramente «memorísticos». En la actualidad existe una evaluación continuada, que la mayoría piensa que se debería potenciar y convertir en una verdadera «tutorización activa continua»6. A este objetivo podría contribuir una mejor formación del tutor del residente y del jefe de estudios. La retribución del tutor de residentes podría, así mismo, contribuir a ello. Otras propuestas para evaluar la competencia clínica, no recogidas específicamente en la encuesta, utilizan pruebas con pacientes simulados10, interpretación de exploraciones complementarias e incluso la realización de auditorías de historias clínicas. Estas actividades podría efectuarlas una agencia externa evaluadora6. Pensamos que tiene más sentido realizar estas pruebas durante la residencia, y no tanto al final, para así poder corregir los posibles fallos (tanto del residente como de la unidad docente) que puedan existir.
Llama la atención la supuesta contradicción existente entre el buen grado de cercanía-accesibilidad del tutor de residentes y la relativa pobre valoración de su actividad supervisora (fig. 4). Esto puede deberse a que una buena labor de este tipo requiere fundamentalmente conocer los progresos y problemas del residente, así como otros factores no recogidos en la encuesta (dedicación, aptitud, tiempo, etc.).
Un grave problema es la salida laboral (fig. 5). Haber pasado por una formación de 10 años (seis de licenciatura y cuatro de residencia), para encontrarse con una tasa de paro que para los que acabaron recientemente es muy superior a la de la población general contribuye, sin lugar a dudas, al mal estado de ánimo de los residentes. Este aspecto ya se analizó con relación con otra especialidad durante el período 1989-199311, y la situación actual es peor. Es prioritario la realización de un censo con todos los especialistas que actualmente ejercen (que incluya la edad y situación geográfica) para poder ajustar la oferta de plazas a las necesidades reales. Tenemos noticias de que ya se ha iniciado9. Aunque existe interés por las áreas de capacitación específica (prolongación de la formación en determinados aspectos de la especialidad), éstas no solucionarían el problema actual.
Muy preocupante ha sido conocer el alto porcentaje de médicos sin título oficial de especialista en digestivo que ejercen en los hospitales docentes (el 19% de los mismos). Es de suponer que existirán bastantes más que ni siquiera conozcan los residentes o bien que trabajen en hospitales no docentes.
En cuanto al estado de ánimo de los residentes, en general es «regular», aunque existe un alto porcentaje que se siente «mal» o «muy mal». Es un aspecto que ha sido evaluado en otras ocasiones8,12 y cuya explicación es multifactorial. Quizá la situación laboral sea el factor más importante.
Todos, tanto residentes como docentes, han reconocido que el sistema de residencia demuestra ser el mejor de que se dispone en la actualidad para formar a un especialista. Sin embargo, también todos los que formamos ese sistema debemos ser capaces de reconocer los posibles fallos que presenta y no limitarnos a realizar/recibir una formación por «rutina» o por «ósmosis». Si todos contribuimos a ello, podremos mejorar no sólo la formación de los médicos, sino la salud de nuestros pacientes.
AGRADECIMIENTO
Los resultados de esta encuesta se expusieron como ponencia en el II Encuentro Nacional para Residentes de cuarto año en Aparato Digestivo, celebrado en Barcelona entre el 2 y el 4 de julio de 1999. Agradecemos al Laboratorio Astra-Zeneca y a Manoli Cano Lozano por haber contribuido a su realización.
