Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer, de 29 años de edad, diagnosticada de enfermedad de Crohn a los 19 años de edad, con afección del recto-sigma y el colon izquierdo, junto con manifestaciones articulares, uveítis, eritema nodoso y posterior desarrollo de fístula rectovaginal de evolución tórpida, con formación de abscesos vulvares y perianales. Tras haber desarrollado corticodependencia, comenzó tratamiento con azatioprina (2,5 mg/kg/día), junto con metronidazol (500 mg/8 h) y ciprofloxacino (500 mg/12 h), con lo que quedó asintomática desde el punto de vista digestivo y reumatológico, aunque no se logró el cierre de la fístula. Tras 2 años de tratamiento con azatioprina, se comenzó un tratamiento con infliximab, a dosis de 5 mg/kg en 3 sesiones (0, 2 y 6 semanas), con cierre de la fístula pero con posterior recidiva a los 6 meses, por lo que se procedió a administrar 2 infusiones extra de infliximab, fracasando en el intento del cierre fistuloso. Se decidió, entonces, comenzar un tratamiento con adalimumab (40 mg) subcutáneo cada 14 días como fármaco de uso compasivo, con lo que la paciente se mantuvo asintomática desde la primera dosis. Ocho meses después de haber iniciado tratamiento, la paciente queda embarazada, por lo que se decide suspender el tratamiento con adalimumab a las 4 semanas de gestación, y la productividad fistulosa reaparece 2 meses después. La gestación fue a término y sin complicaciones fetales ni maternas, y tras el parto se reintroduce el adalimumab; la paciente está asintomática en la actualidad.
El adalimumab es un anticuerpo anti-TNF usado desde hace varios años para el tratamiento de la artritis reumatoide, y está en estudio para otras indicaciones, como la artritis psoriásica1 o la espondilitis anquilosante2. Recientemente, un estudio con 7 pacientes con enfermedad de Crohn que habían desarrollado fenómenos alérgicos o intolerancia al infliximab demostró que el adalimumab es un fármaco eficaz en estos pacientes3. Posteriormente, otro estudio con 24 pacientes ha corroborado estos resultados4. En estos mismos estudios se sugiere, además, que el adalimumab es un fármaco seguro para estos pacientes. Asimismo, la seguridad del adalimumab en pacientes con artritis reumatoide queda demostrada tras el estudio de Furst et al5. Sin embargo, ni en este estudio ni en los anteriormente mencionados, la valoración de la seguridad durante la gestación fue un end-point, con lo que actualmente, no disponemos de datos de seguridad del uso de adalimumab durante el embarazo. En la ficha técnica del producto, adalimumab aparece en la categoría B de toxicidad fetal (existen estudios en animales que no indican toxicidad fetal, pero no se dispone de estudios controlados en humanos, o bien estudios en animales indican un posible daño fetal pero estudios bien controlados en humanos no muestran tal toxicidad)6. En nuestro caso, el embarazo apareció como un factor «casual» durante el tratamiento de nuestra paciente con adalimumab, y fue suspendido tan pronto como se tuvo noticia de la gestación. Sin embargo, la paciente fue monitorizada exhaustivamente para valorar posibles lesiones fetales debido a la exposición durante un mes al fármaco. No obstante, no existieron datos de teratogenicidad. Por otro lado, la eficacia de adalimumab en nuestra paciente queda contrastada con el hecho de la recidiva tras el abandono del fármaco y la espectacular mejoría con su reintroducción.
En conclusión, no existen datos que permitan el uso de adalimumab durante el embarazo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La experiencia que se acumule en los próximos años con un uso más amplio del fármaco permitirá aclarar más datos acerca de la seguridad del fármaco en pacientes gestantes con enfermedad de Crohn.
