Sr. Director: La hemobilia es una causa rara de hemorragia digestiva. Generalmente, se debe a traumatismos (accidentales o iatrógenos) sobre el hígado o la vía biliar, aunque se ha descrito como consecuencia de una gran cantidad de entidades1. El caso que se comenta a continuación es el de una paciente con hemobilia, cuya asociación cronológica y causal con una pericardiocentesis por vía subxifoidea fue correctamente documentada.
Presentamos el caso de una paciente de 71 años de edad, intervenida 5 meses antes de valvulopatía mitral de origen reumático, con estenosis grave e insuficiencia moderada, y se le colocó una prótesis metálica. Dos meses después de la cirugía se le detectó mediante ecocardiografía transtorácica un derrame pericárdico moderado, de localización fundamentalmente posterolateral y sin afectación hemodinámica. Se descartó hipotiroidismo y se interpretó como de origen posquirúrgico (síndrome pospericardiotomía). Sin embargo, 3 meses después precisó el ingreso hospitalario por una insuficiencia cardíaca, predominantemente derecha, comprobándose que el derrame pericárdico se había transformado en grave, aunque sin datos aún de taponamiento cardíaco.
La paciente se mantuvo inicialmente estable con anticoagulación con heparina sódica y tratamiento diurético en dosis bajas pero, al séptimo día, presentó una hipotensión progresiva y mantenida, relacionada con los datos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco, como desplazamiento septal y colapso de las cavidades derechas. Este evento obligó a realizar una pericardiocentesis diagnóstico-terapeútica y se colocó un drenaje tras la obtención de muestras. Se utilizó la vía subxifoidea (la herida quirúrgica impidió otro abordaje) y el procedimiento se realizó mediante control ecocardiográfico. La citología del líquido obtenido sólo mostró escasas células mesoteliales reactivas, y los cultivos en medios de aerobios y anaerobios fueron negativos. La bioquímica mostró 220 células, con un 15% de polimorfonucleares neutrófilos, y una concentración de proteínas de 6,21 g/dl; las restantes determinaciones habituales para la investigación etiológica fueron normales o negativas. El catéter para el drenaje pericárdico se mantuvo durante 7 días, hasta que el débito a su través fue mínimo.
A las 72 h del procedimiento la paciente comenzó a presentar un dolor abdominal superior, náuseas, vómitos e ictericia. Desde el punto de vista digestivo, el único antecedente de interés de la paciente era el haber sido colecistectomizada por vía laparotómica 20 años antes. En las analíticas de control para el seguimiento de su enfermedad cardíaca no se habían detectado previamente alteraciones de la bioquímica hepática. Los resultados, coincidentes con la clínica comentada, en cambio, son los siguientes: GOT 192 U/l, GPT 295 U/l, GGT 239 U/l, FA 890 U/l, bilirrubina total 4,63 mg/dl (directa 3,65 mg/dl).
En una eco-Doppler abdominal no se detectaron datos de hígado de estasis, pero sí un colédoco de 13 mm, con contenido ecogénico en su interior, pero sin sombra acústica posterior. La prótesis mitral metálica de la paciente (Carbomedics Bivalva n.o 27) permitió realizar una colangiografía por resonancia magnética, que confirmó la dilatación de las vías biliares con imágenes sugestivas de hemobilia y/o barro biliar (la intensidad de la señal para ambos materiales se superponía).
En la semana siguiente, tras la aparición de la ictericia, la paciente comenzó con melenas, anemización progresiva y requerimiento de transfusión de 5 concentrados de hematíes. Una endoscopia oral urgente mostró un coágulo adherido alrededor de la papila que, al lavarlo, mostraba un sangrado babeante. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica mostró una estenosis corta, central y lisa del segmento papilar del colédoco, con dilatación secundaria de la vía biliar extrahepática; tanto en el sistema extrahepático como en el intrahepático había defectos de repleción múltiples, muchos de ellos alargados. Se realizó una esfinterotomía amplia, y se extrajeron múltiples coágulos rojos, generalmente formando bloques grandes; se dejó un stent plástico in situ con el fin de reducir el riesgo obstructivo, ya que el control radiológico posterior mostraba aún algún defecto de repleción pequeño. Desde ese momento, la paciente evolucionó favorablemente, con resolución progresiva de la ictericia y sin nuevas manifestaciones hemorrágicas.
La pericardiocentesis es un procedimiento cuyos riesgos cardíacos potenciales obligan a una realizar una técnica y una monitorización adecuadas, cuya descripción sobrepasa el objetivo de este texto2. No obstante, la laceración hepática se ha descrito como una complicación casi exclusiva de la vía subxifoidea que, en cambio, presenta sus propias indicaciones3. Los fármacos anticoagulantes, tan usados en pacientes cardiópatas, confieren un riesgo adicional: se han descrito casos de hemobilia no traumática asociada a su empleo4. En nuestro caso la dosificación de heparina sódica fue monitorizada de forma cuidadosa, suspendiéndola para los distintos procedimientos invasivos, y el mecanismo de producción de la hemobilia parece obvio.
En nuestro caso la sospecha inicial que podía explicar la clínica de la paciente fue la congestión venosa hepática. Cuando la ecografía descartó su presencia y apareció la dilatación de la vía biliar extrahepática causada por material no claramente sugestivo de coledocolitiasis, la hemobilia fue haciéndose más verosímil como causa del problema. Finalmente, el sangrado a través de la papila sólo podía explicarse de esta forma. Probablemente, el principal trasfondo de este caso es que hay que mantener un alto índice de sospecha sobre esta rara pero posible complicación de la pericardiocentesis.
Los distintos abordajes terapéuticos para la hemobilia también sobrepasan el objeto de esta comunicación5. En nuestra paciente la esfinterotomía endoscópica consiguió un adecuado drenaje de la vía biliar y las manifestaciones hemorrágicas cedieron posteriormente de forma espontánea.
