Presentamos el caso de un varón de 82 años que acude a Urgencias por un cuadro de hematemesis y melenas. Como antecedentes de interés destacaban hipertensión arterial, fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante, un aneurisma de aorta abdominal intervenido y un episodio previo hacía 7 meses de hemorragia digestiva alta secundaria a una lesión de Dieulafoy (LD) en el fundus gástrico, que fue tratada mediante esclerosis y colocación de hemoclips.
A su llegada a nuestro hospital el paciente presentaba una tensión arterial de 85/50mmHg y una frecuencia cardíaca de 120lpm, así como una hemoglobina de 6,5g/dl, procediéndose entonces a su reanimación con volumen y transfusión de hemoderivados. Posteriormente, en las primeras 8h tras su llegada a Urgencias, se realizó una gastroscopia en la que se evidenció a nivel de la curvatura mayor-fundus un coágulo de gran tamaño adherido, sin ser posible visualizar claramente el foco del sangrado, siendo tratado con inyección de adrenalina y etoxiesclerol a través del coágulo. Al día siguiente se repitió la gastroscopia, objetivándose un coágulo menor de 1cm, así como pequeñas disrupciones mucosas puntiformes adyacentes, probablemente correspondientes a la esclerosis del día anterior y los hemoclips colocados en el anterior ingreso. Al no evidenciarse signos de resangrado y no ser posible determinar el punto exacto del origen de la hemorragia, no se realizó terapéutica alguna en esta ocasión.
En planta volvió a presentar melenas y anemización, por lo que se realizó una ecoendoscopia (EUS) en la que se identificó a nivel del fundus gástrico un vaso de 2mm de calibre que atravesaba la pared, altamente compatible con enfermedad de Dieulafoy (fig. 1). Se procedió entonces a su esclerosis, guiada por aguja de EUS, inyectándose 0,5mg de adrenalina y 2cc de etoxiesclerol, tras lo que se observó la desaparición del flujo a dicho nivel. Desde entonces el paciente no volvió a presentar exteriorización de sangrado ni precisó nuevas transfusiones en los 6 meses de seguimiento posterior.
La LD es una anomalía vascular del tracto digestivo, cuya localización más habitual es a nivel de la cavidad gástrica1–4. Consiste en una arteria submucosa histológicamente normal pero de trayecto aberrante, que no sigue las ramificaciones habituales, siendo por ello de un calibre 10 veces superior al calibre normal de los capilares a nivel de la mucosa gastrointestinal1,5–7.
Su importancia radica en que se trata de una causa grave, aunque poco frecuente, de hemorragia digestiva alta, representando aproximadamente entre el 1 y el 2% de los casos2,7. La etiología y la patogenia son desconocidas, aunque afecta típicamente a varones adultos con múltiples comorbilidades, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica1,2. El uso de AINE también se ha asociado con esta afección, probablemente por la isquemia y atrofia que provocan en la mucosa gastrointestinal, favoreciendo el sangrado en estos pacientes1,6,8.
La LD puede permanecer silente durante años, comenzando en la mayoría de los casos como un sangrado gastrointestinal indoloro de inicio súbito que puede llegar a alcanzar altos índices de morbimortalidad, con tendencia a la recurrencia2,4,5,8.
La endoscopia representa la modalidad diagnóstica de elección en esta enfermedad4,8. Sin embargo, hasta en un 33% de los casos son necesarias endoscopias de repetición para alcanzar el diagnóstico definitivo2,6,7, ya que la LD puede ser de difícil detección en ausencia de sangrado activo, debido al pequeño tamaño de la misma y a la apariencia normal de la mucosa de alrededor.
En cuanto al tratamiento, la endoscopia ha demostrado ser una técnica segura y eficaz, consiguiéndose la hemostasia inicial en un 90-100% de los casos2. Existen varias opciones terapéuticas endoscópicas disponibles2,5,6, habiéndose comunicado mejores resultados con el empleo de métodos mecánicos, así como con la terapia combinada en comparación con la monoterapia2,4,8.
Sin embargo, a pesar de que los avances endoscópicos en este campo hayan permitido una drástica reducción de la mortalidad (de un 80 a un 8%) por hemorragia secundaria a LD, relegando la cirugía a un segundo plano4, se estima que el riesgo de resangrado en estos pacientes oscila entre un 9 y un 40%2.
Debido a ello, en un número no despreciable de casos el manejo de la LD supone un verdadero reto tanto diagnóstico como terapéutico, lo que explica el creciente interés existente en el estudio de otras técnicas poco invasivas alternativas a la endoscopia, como la arteriografía con embolización selectiva4,7 o la EUS1,2,5,8.
En los últimos años la EUS ha sido señalada como un recurso tecnológico de gran utilidad en el abordaje de esta entidad2,3,5,9, especialmente en aquellos casos en los que la endoscopia ha fracasado previamente. El empleo de eco-doppler permite delimitar con gran precisión el trayecto del vaso submucoso aberrante, así como realizar una esclerosis selectiva del mismo mediante la inyección de diversas sustancias, tales como adrenalina o etanol3,4,9. Más allá, esta técnica puede emplearse también para confirmar el éxito en la ablación de la lesión tras su tratamiento, demostrando la ausencia de flujo en la arteria aberrante mediante doppler2,3.
Así, el caso presentado constituye un claro ejemplo del papel de la EUS en el manejo de la hemorragia recurrente por LD, ya que esta fue la técnica decisiva en nuestro paciente para conseguir el control de la LD refractaria al tratamiento endoscópico.
