La amiloidosis sistémica es una enfermedad rara, caracterizada por el depósito extracelular de proteínas fibrilares (amiloide) en diversos órganos, siendo los más frecuentemente implicados: riñón, corazón y sistema nervioso periférico.
La afección hepática es frecuente en la amiloidosis y normalmente se manifiesta como hepatomegalia y/o leve elevación de la fosfatasa alcalina, siendo rara otra expresión clínica en esta localización.
Presentamos el caso de un varón de 81 años, que consultó por síndrome constitucional de 2 meses de evolución, asociada a progresiva aparición de ictericia y coluria.
Como antecedentes presentaba HTA, DM-II e insuficiencia renal crónica leve. A la exploración física destacaba ictericia y hepatomegalia de 3-4 traveses de dedo.
La analítica reveló: creatinina 2, bilirrubina total 7,72, bilirrubina directa 7,71, GOT 137, GPT 142, FA 1.178, GGT 1.961, LDH 246, amilasa 169 Hg 8,8, Hto 27, plaquetas, leucocitos y coagulación normal. Ca 19.9 852mg/dl. Serología viral y autoanticuerpos no órgano específicos (ANOES) negativos, inmunoglobulinas normales y ferritina 3.649ng/ml.
Ante la sospecha de una ictericia obstructiva, se realizan sucesivamente: ecografía, TAC con contraste y RMN abdominales que revelaban leve ascitis, hepatomegalia sin lesiones focales, colelitiasis y vía biliar de calibre normal. Ecoendoscopia y CPRE: Wirsung y colédoco normales, y colelitiasis.
A los 9 días de la realización del TAC con contraste, presenta picos hipertensivos graves y rápido deterioro de función renal; se atribuyó dicho cuadro a una IRA por nefrotoxicidad por contraste radiológico. Iniciamos tratamiento conservador con mala respuesta y rápida evolución a oligoanuria en 24h. Se incluyó en programa de hemodiálisis.
Se practicó paracentesis diagnóstica con presencia de gradiente albumina sérica-ascítica >1,1g/dl. Tras no hallar causa alguna de obstrucción biliar y con diagnóstico de ascitis de origen portal, iniciamos tratamiento empírico con esteroides. Realizamos cateterismo portal obteniendo un gradiente de 8mmHg y posterior biopsia hepática transyugular con obtención de cilindro hepático compatible con obstrucción biliar extrahepática. Sin alcanzar un diagnóstico y manteniendo un patrón de colestasis en aumento, se practicó una laparotomía exploradora observándose únicamente hepatomegalia y se tomó una nueva biopsia hepática en cuña.
Con la sospecha de amiloidosis, y solicitada una inmunoelectroforesis, hallamos elevadas las cadenas libres lambda y un cociente kappa/lambda disminuido. En orina se evidenció proteinuria de Bence Jones kappa positivo.
La segunda biopsia confirma la presencia de depósitos de material amiloide en los espacios porta de tipo AL. El estudio de médula ósea descarta mieloma múltiple, informando de plasmocitosis atípica medular.
Progresivamente presenta deterioro del estado general con fracaso cardíaco, anuria, hipotensión con intolerancia a la hemodiálisis, falleciendo tras 42 días de ingreso.
La amiloidosis sistémica con afectación hepática puede observarse tanto en la forma primaria como secundaria, no obstante suele provocar mínimas alteraciones funcionales hepáticas tardías.
Los principales síntomas son la pérdida de peso, astenia y dolor abdominal. Como signos más comunes destacan la hepatomegalia (presente hasta en el 90%) seguida por ascitis, y menos frecuentemente púrpura y esplenomegalia. La alteración analítica más frecuente consiste en la elevación de la FA1–7.
La colestasis como forma de presentación de la amiloidosis sistémica, asocia una supervivencia media de 4 meses desde el diagnóstico, según la literatura2, y es debida al depósito intenso de amiloide, que dificultaría el paso de bilis a nivel de los canalículos y pequeños conductos biliares8. Nuestro caso presentó hepatomegalia e importante hiperbilirrubinemia; valores por encima de 2mg/dl suelen ser infrecuentes y se asocian a peor pronóstico a corto plazo9.
En nuestro paciente evidenciamos un gradiente albúmina sérica-líquido ascítico (GASLA) mayor a 1, debido a hipertensión portal asociada. Este dato fue confirmado por la presencia de un gradiente de presión portal de 8mmHg. La presencia de hipertensión portal es también infrecuente y su intensidad parece estar relacionado con la magnitud de infiltración hepática asociándose a un mal pronóstico8.
En nuestro caso, la ascitis era secundaria a la hipertensión portal presinusoidal por infiltración hepática de material amiloide, contribuyendo claramente el fallo cardíaco congestivo, fallo renal con síndrome nefrótico e hipoalbuminemia acompañantes8-10.
En la amiloidosis AL, el material amiloide se deposita preferentemente en el espacio de Disse y, ocasionalmente, solo en tractos portales o en paredes de las arteriolas hepáticas. En la amiloidosis secundaria AA, el depósito suele localizarse en las paredes de los vasos sanguíneos, en torno a los vasos portales1,2.
En la amiloidosis sistémica con afectación hepática, generalmente la muerte es debida a la presencia de insuficiencia renal y/o cardíaca siendo muy poco frecuente que sea secundario al propio fallo hepático1.
Como conclusión resaltamos que ante un paciente con ictericia colestásica, sin causa que la justifique, asociada a hepatomegalia y elevación de la FA, debemos tener presente la posibilidad de una amiloidosis sistémica con afectación hepática como opción diagnóstica, entidad poco usual y que en su evolución suele asociar datos de insuficiencia renal (proteinuria, síndrome nefrótico) y/o insuficiencia cardíaca.
