INTRODUCCIÓN
La colitis por citomegalovirus (CMV) es una infección frecuente en pacientes inmunodeprimidos (con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, tratamiento inmunodepresor o pacientes trasplantados), pero es infrecuente en el huésped sano1,2 . La asociación entre infección por CMV y enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es conocida desde hace más de 30 años. En pacientes con EII, Kaufman et al3 detectan una frecuencia del 4% de infección por CMV. Estudios posteriores demuestran que, en pacientes con colitis refractaria a tratamiento esteroideo a altas dosis, la realización de biopsias colónicas es fundamental para descubrir la infección por CMV como factor agravante de la colitis ulcerosa (CU)4 . Sin embargo, la relación entre ambas queda todavía por determinar5 . La infección por CMV puede mimetizar las manifestaciones clínicas de la EII idiopática y, además, la colitis aguda por CMV puede desencadenar una enfermedad crónica indistinguible de la CU. Presentamos el caso de una paciente con asociación de CU e infección por CMV, con la particularidad de la localización segmentaria de la infección en una zona previamente intervenida por apendicitis aguda.
Fig. 1. Mucosa apendicular donde se observa un infiltrado inflamatorio mixto con abundantes células plasmáticas, criptitis y abscesos de cripta, todo ello indicativo de afección por colitis ulcerosa. (Tinción con he-matoxilina-eosina, ×40.)
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 28 años sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés. A raíz de un cuadro de diarreas sanguinolentas y tenesmo de 3 semanas de evolución se realizó una rectoscopia. La exploración mostró una mucosa rectal intensamente eritematosa, friable, con ulceraciones superficiales y exudados, compatible con proctitis ulcerosa. Se exploró el sigma distal, cuya mucosa presentaba un aspecto normal. La biopsia de colon mostró infiltrado inflamatorio formado por células mononucleares y neutrófilos, con presencia de abscesos de cripta y desestructuración del patrón glandular, compatible con proctitis ulcerosa. Se inició tratamiento con mesalazina oral (dosis de 3 g/día) e hidrocortisona rectal, con buena evolución clínica. La remisión clínica de la proctitis ulcerosa se mantuvo durante 30 días, y se disminuyó la dosis de la mesalazina oral a 1 g/día. Posteriormente la paciente presentó de nuevo un cuadro de deposiciones diarreicas con sangre y tenesmo rectal, indicativo de brote leve según la clasificación de Truelove-Witts modificada. Se inició nuevamente tratamiento con hidrocortisona tópica y se aumentó la dosis de 5-mesalazina a 3 g al día. Diez días después de comenzar el tratamiento, persistían los síntomas de diarrea sanguinolenta y tenesmo, por lo cual se realizó una colonoscopia que exploró hasta el ángulo esplénico. Se objetivó una afectación mucosa difusa hasta el sigma con múltiples ulceraciones de diferentes tamaños; la mucosa del colon descendente se hallaba preservada. La exploración no prosiguió por intolerancia de la paciente. Ante estos hallazgos clínicos y endoscópicos de brote moderado se inició tratamiento con prednisona oral a dosis de 0,5 mg/kg/día. Una semana después acudió al servicio de urgencias por persistencia de las deposiciones diarreicas, fiebre e inicio de dolor abdominal agudo localizado en la fosa ilíaca derecha. La exploración abdominal mostró signos de irritación peritoneal con descompresión positiva. Con la orientación diagnóstica de abdomen agudo, se practicó laparotomía exploradora. Durante el acto quirúrgico se observó la presencia de una pequeña cantidad de líquido libre abdominal, así como afectación inflamatoria de apéndice y ciego, y se practicó una apendicectomía. La anatomía patológica del apéndice mostró afectación inflamatoria de la mucosa y focalmente submucosa apendicular con distorsión de la arquitectura glandular, abscesos de cripta y erosiones superficiales de predominio en punta, todo ello muy indicativo afección apendicilar por CU (fig. 1). No se observaron cuerpos de inclusión citomegálica y la inmunohistoquímica para CMV fue negativa. Tras la intervención quirúrgica la paciente presentó parámetros de brote grave según los criterios de Truelove-Witts modificado, por lo que se administró tratamiento intravenoso con metilprednisolona a dosis plenas de 1 mg/kg/día y dieta parenteral. Dado que persistían las deposiciones diarreicas a pesar de una semana de tratamiento, se repitió de nuevo la colonoscopia; el recto, colon izquierdo y transverso tenían una mucosa macroscópicamente normal, con conservación del patrón vascular y de las haustras. Por el contrario, el colon derecho y ciego presentaban una mucosa granular, congestiva, con alguna úlcera aislada y pequeños seudopólipos. La biopsia de ciego mostró ulceración y tejido de granulación con células multinucleadas e inclusiones citomegálicas indicativas de infección por CMV. El estudio inmunohistoquímico con anticuerpos específicos contra CMV fue positivo (fig. 2). Se inició tratamiento con ganciclovir (250 mg/12 h, por vía intravenosa) y en las primeras 48 h cesó la rectorragia. Se prolongó el tratamiento antiviral durante 14 días, con mejoría de la clínica y normalización de los parámetros de anemia. La paciente ha seguido controles ambulatorios durante 2 años sin presentar ningún nuevo brote de la enfermedad.
Fig. 2. Mucosa cecal. Se observa una célula infectada con citomegalovirus intensamente positiva para la tinción mediante inmunohistoquímica con el anticuerpo clonal CCH2 + DDG9 en el interior de un denso tejido de granulación. (Fondo teñido con Giemsa, ×400.)
DISCUSIÓN
La presencia de infección cólica secundaria a CMV es rara en población inmunocompetente. En una revisión6 realizada en 1998 se recogió un total de 13 casos de infección por CMV en pacientes inmunocompetentes descritos en la bibliografía desde 1966. Sin embargo, esta frecuencia crece en pacientes con EII. Vega et al7 publicaron una serie de 9 casos de EII e infección por CMV, que correspondería a una prevalencia del 3,4% del total de pacientes con EII de la serie (el 19% de los pacientes con corticorresistencia). Recientemente, se ha publicado un estudio para valorar la presencia de CMV en pacientes con CU que precisaron colectomía desde 1985 hasta 19988 . La prevalencia de infección por CMV fue del 18% (7 de los 39 pacientes estudiados). Por tanto, en los pacientes con brote grave de CU la prevalencia de infección por CMV es mayor. Una posible explicación del aumento de la infección por CMV en pacientes con EII sería el tratamiento corticoide o con inmunodepresores. Algunos estudios realizados no han encontrado que el tratamiento con corticoides sea un factor que favorezca la presencia de la infección, si bien sí puede contribuir a su gravedad9 .
Por otro lado, la inflamación del tejido, por sí sola, parece ser un factor predisponente por presentar el CMV un demostrado tropismo por las células proliferativas del tejido de granulación10,11 . El ganciclovir se ha usado en pacientes con CU para el tratamiento de la infección12-15 , aunque su utilidad es muy discutida9 . En el caso que presentamos cabe destacar que, a pesar del tratamiento con corticoides y ciclosporina, la paciente seguía con rectorragia muy abundante y anemia grave. La colonoscopia y la histología mostraron una resolución completa de los signos agudos de CU. La respuesta al tratamiento con ganciclovir fue excelente, la rectorragia desapareció en 48 h, lo que induce a pensar en un papel directo del tratamiento antiviral. Hay 2 datos fundamentales a destacar en el caso que presentamos: la presencia de infección por CMV localizada exclusivamente en el ciego, y que el cuadro de infección por CMV fuese posterior a una apendicectomía de la paciente. En la bibliografía existen sólo 3 casos descritos de infección segmentaria por CMV de localización intestinal en el contexto de una CU, todos ellos en el reservorio ileoanal tras colectomía previa: en 1998 Moonka et al16 publicaron el primer caso de pouchitis poscolectomía asociado a infección por CMV, y en 1999 Muñoz-Juárez et al17 comunicaron 2 casos más de pouchitis ileoanal poscolectomía asociado a infección por CMV. En el caso que presentamos, tras la mejoría de la pancolitis con esteroides y ciclosporina, la infección por CMV se localizó en el ciego, con una mucosa de colon transverso y distal macroscópicamente normal. No hemos hallado hasta la actualidad en la bibliografía ningún caso de colitis segmentaria por CMV en pacientes con CU. Otro punto destacable en el caso que presentamos es que el motivo inicial del ingreso hospitalario de la paciente fue una apendicitis aguda que requirió apendicectomía. El papel de la apendicectomía en los pacientes con CU es muy controvertido y ha sido motivo de múltiples publicaciones. O’Haens et al18 encontraron, en un estudio colonoscópico prospectivo, inflamación macroscópica e histológica alrededor del orificio del apéndice en un 15-20% de los pacientes con CU distal. Esta inflamación parcheada estaba separada por mucosa normal, lo que apuntaba la participación del apéndice en el proceso inflamatorio de la CU. Algunos estudios patológicos indican que la inflamación del apéndice se produce como una lesión discontinua en el 30-85% de la colectomías por CU crónica en las cuales el ciego no se halla implicado19-21 . En estos casos, como en nuestra paciente, el apéndice presenta cambios histológicos más indicativos de CU que de apendicitis. En el caso que presentamos hay diversos factores que es importante señalar. La anatomía patológica evidenció que el apéndice extraído presentaba una mucosa con alteración típica de CU y, por tanto, serían los cambios inflamatorios secundarios a ésta los que habrían desencadenado la inflamación aguda y su posterior perforación. Estudios publicados demuestran una relación inversamente proporcional entre la presencia de CU y la de apendicitis; es decir, que la apendicectomía actuaría como factor protector de la CU22,23 . Los resultados de estos estudios han motivado que algunos autores preconicen la realización de una apendicectomía programada en los pacientes con CU24-26 . Un estudio preliminar con 6 pacientes con CU refractaria que fueron sometidos a apendicectomía no pareció mostrar ningún cambio en la historia natural, por lo que el estudio se canceló27 . En el caso que presentamos, la apendicitis aguda no sólo no fue un factor protector en el curso de la CU, sino que desencadenó la posterior presencia de una infección por CMV en la zona periapendicular, quedando libre de infección toda la zona de colon izquierdo también afectada de CU. En conclusión, presentamos el caso de una paciente con CU distal grave e infección por CMV localizada en el ciego. Por tanto, la afectación discontinua en la región periapendicular de la CU puede dar lugar a una infección por CMV también discontinua en el contexto de una apendicectomía.
Correspondencia: Dra. M. Vergara . Unitat de Malalties Digestives. Corporació Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell. Barcelona. España. Correo electrónico: mvergara@cspt.es
Recibido el 14-11-2004; aceptado para su publicación el 22-12-2004.
