A pesar de que la transmisión vertical del virus de la hepatitis C (VHC) es mucho menos eficaz que la transmisión parenteral, el embarazo de las mujeres infectadas por el VHC constituye una fuente de preocupación para obstetras, pediatras y hepatólogos en prevención de la infección neonatal. Esta guía pretende dar criterios para la actuación médica en esta circunstancia, que afortunadamente es poco frecuente, ya que la prevalencia de anti-VHC en las gestantes es baja en los países de la Europa Occidental (entre el 0,5 y el 1%).
¿Qué recomendar a la mujer anti-VHC positivo que desea quedarse embarazada?
Con frecuencia mujeres en edad fértil infectadas por VHC consultan si un eventual embarazo podría comportar riesgos para ellas o para su hijo o hija. La respuesta es que la infección por VHC no ejerce ningún efecto deletéreo sobre el embarazo y el parto1, ni comporta ningún riesgo de malformaciones para el niño. El único riesgo es la transmisión del VHC de la madre al hijo, que es bajo en el caso de mujeres no infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (media 4,7%) y relativamente alto (media 18%) si la madre con VHC está coinfectada por VIH (tabla I). El riesgo parece estar en relación con la carga viral. En un estudio no se comprobó ningún caso de transmisión cuando la viremia de la madre fue inferior a 106 copias/µl, y ocurrió en el 50% de los casos cuando fue superior a esta cifra10.
Ningún médico debe decidir si una mujer infectada por VHC puede o no quedar encinta, sino que únicamente debe suministrarle información sobre la magnitud del riesgo, precisándole que no existe medida alguna para minimizarlo, para que ella y su pareja tomen la decisión que consideren más pertinente.
¿Debe hacerse sistemáticamente el cribado del anti-VHC en las gestantes?
La determinación del HBsAg en las gestantes es obligatorio durante el segundo trimestre con objeto de poder iniciar precozmente la inmunización pasivo-activa frente al virus de la hepatitis B en el recién nacido, pero el cribado del VHC no permite efectuar ninguna recomendación, ni seguir ninguna actuación que reduzca el riesgo de transmisión de la hepatitis C en los hijos de mujeres que se descubren anti-VHC positivo. Por esta razón, las conferencias de consenso efectuadas en Francia15, Europa16 y los Estados Unidos17 recomiendan no efectuar el examen sistemático de anti-VHC en las gestantes.
Influencia del embarazo en la infección por VHC
La gestación puede influir sobre la infección por VHC y en su expresión biológica. La mayoría de las embarazadas con hepatitis crónica C muestran la normalización o una reducción notable de las transaminasas séricas en el segundo y tercer trimestre del embarazo, a pesar de que la carga viral tiende a aumentar18,19, hechos que se atribuyen al efecto inmunosupresor del embarazo, especialmente sobre la actividad de los linfocitos T citotóxicos. Después del parto se recuperan los valores anteriores al embarazo.
Tratamiento antiviral durante el embarazo
No deben tratarse las gestantes con hepatitis C, ya que la ribavirina es teratogénica en animales de laboratorio, y podría serlo en humanos. El tratamiento combinado con interferón y ribavarina puede proponerse antes del embarazo en las mujeres que quieren quedarse encintas o vayan a iniciar un tratamiento de fertilización o aplazarse hasta después del parto.
El tratamiento con interferón no ha causado ningún perjuicio en pacientes que han sido tratadas inadvertidamente durante el embarazo20,21, pero no debe utilizarse en monoterapia ya que su efecto es mucho menos potente que el del tratamiento combinado.
Riesgo de la amniocentesis
Se ha efectuado un único estudio sobre la presencia de ARN-VHC en el líquido amniótico de 12 mujeres virémicas en el cuarto mes de embarazo, que dio un solo caso positivo, sospechándose que en éste pudo haber una contaminación durante el examen debido a la posición anterior de la placenta22. Sin embargo, otro estudio reveló que en el 22,5% de los niños con infección por VHC sus madres habían sido sometidas a amniocentesis, planteándose la posibilidad de que este procedimiento pueda constituir un factor de riesgo de transmisión del VHC al niño por contaminación del líquido amniótico23.
Parto
No se conoce con seguridad cuándo se produce la infección neonatal por VHC en los casos de transmisión madre-hijo, aunque se considera que la mayoría se infectan durante el parto y menos frecuentemente en el útero. Un único estudio ha sugerido un menor riesgo de transmisión vertical de VHC durante la cesárea que en el parto vaginal24, pero otros estudios no demuestran diferencias de riesgo entre ambos tipos de parto4,19,22-27.
Lactancia materna
Se ha detectado ocasionalmente VHC en el calostro y en la leche materna28, pero no se ha podido relacionar en ningún estudio la lactancia materna con la transmisión vertical del virus29-32, seguramente por la escasa concentración de partículas virales en la leche materna, o por la presencia de componentes de la misma que reducen la infectividad o por la inactivación del VHC en el tracto gastrointestinal.
Diagnóstico y seguimiento de la hepatitis C neonatal
Todos los hijos recién nacidos de mujeres anti-VHC positivo poseen anticuerpos adquiridos de la madre por transmisión pasiva, que pueden persistir hasta los 12 meses de vida4. Por tanto, el diagnóstico de hepatitis C durante este período no puede hacerse con la determinación de anti-VHC en el niño, sino que debe basarse en la positividad de ARN-VHC en el suero. Este examen puede realizarse a partir de los 3 meses de vida.
Los niños infectados presentan una elevación modesta y asintomática de las transaminasas, que en más del 20% de casos es transitoria, con desaparición del VHC en sólo algunos de los que normalizan las transaminasas33-35. Las lesiones histológicas hepáticas son leves en todos los casos. Únicamente se ha descrito un caso de hepatitis fulminante36. En los primeros años de vida no está recomendado el tratamiento antiviral.
Se desconoce el pronóstico a largo plazo de los niños infectados en la época neonatal.
Conclusiones
1. El riesgo de transmisión vertical del VHC es bajo en mujeres inmunocompetentes (5% de promedio), y está limitado a mujeres con elevada carga viral (> 106 copias/µl).
2. El riesgo es más elevado en mujeres coinfectadas por VHC y VIH.
3. El tratamiento de la hepatitis C debe efectuarse antes o después del embarazo, pero no durante el mismo.
4. Durante el embarazo se reducen los valores de transaminasas y aumenta la carga viral.
5. Es preferible abstenerse de efectuar amniocentesis (recomendación no probada).
6. El tipo de parto (cesárea o vaginal) no influye en el riesgo de transmisión vertical del VHC.
7. La lactancia materna no comporta riesgo de infección y no debe desaconsejarse.
8. El diagnóstico de la infección por VHC en el período neonatal exige la determinación de ARN-VHC en el suero, ya que la determinación de anti-VHC en los primeros meses de vida es siempre positivo en los hijos de mujeres infectadas. La infección es clínicamente leve y se resuelve espontáneamente en cerca del 20% de los casos.
