La afectación pancolónica inicial en la colitis ulcerosa predice la necesidad de colectomía: estudio poblacional basado en una cohorte incidente de pacientes en Aragón

Introducción: Sobre la base de estudios poblacionales, la única variable clínica consistente y predictiva de un determinado curso clínico que se ha descrito es el mayor riesgo de colectomía en los pacientes con pancolitis ulcerosa. Objetivo: Valorar la necesidad de cirugía, su etiología y sus características, así como las distintas variables clínicas que actúan como factores de riesgo o protectores respecto de la indicación quirúrgica de una cohorte incidente de pacientes con diagnóstico de colitis ulcerosa (CU) en Aragón. Pacientes y método: Basados en los resultados de un estudio poblacional y prospectivo incidente en Aragón, incluimos en el estudio a 168 pacientes diagnosticados de CU; se revisaron sus historias clínicas y se recogieron las distintas variables clínicas desde su diagnóstico (1992-1995) hasta febrero de 2001: cirugía, tipos de intervención quirúrgica y etiología, localización anatómica, número de brotes e ingresos, remisión, curso crónico, fallecimiento, exposición al tabaco, anticonceptivos orales e ingresos. Se realizó un análisis descriptivo y un análisis bivariante para investigar la asociación de estas variables con la cirugía durante el seguimiento. Resultados: Hemos obtenido información durante 6 meses de seguimiento de 168 pacientes (168/204) (82,3%), con un seguimiento medio de 77 meses (rango, 6-110 meses). Durante el seguimiento, el 6,5% de los pacientes precisó algún tipo de intervención quirúrgica y el 3,6%, una segunda cirugía. La indicación quirúrgica es variable; en la mayoría de los casos se realizó colectomía e ileostomía, y fue necesaria una segunda cirugía para la reconstrucción del tránsito intestinal. La pancolitis ulcerosa se comporta como un factor de riesgo independiente para la necesidad de cirugía. En nuestros pacientes, el sexo, la edad al diagnóstico y la toma de anticonceptivos no se asociaron a la presencia de cirugía. Los pacientes que precisaron cirugía durante el seguimiento habían presentado previamente un curso clínico de más de un brote y un mayor número de ingresos, pero no necesariamente un curso crónico. No objetivamos una asociación positiva ni negativa con las variables: expuesto, no fumador, tiempo libre de exposición al tabaco ni tiempo global de exposición. Conclusión: La pancolitis ulcerosa al diagnóstico es un factor que se relaciona con la necesidad a corto plazo de la cirugía en los pacientes con diagnóstico inicial de CU en Aragón; no se objetivó ninguna otra asociación entre otros factores epidemiológicos estudiados.

Introduction: Population-based studies show pancolitis as the only risk factor for colectomy in patients with ulcerative colitis (UC). Aim: To evaluate surgical need, its etiology and characteristics, and the distinct clinical variables that act as risk and/or protective factors for the indication for surgery in an incident cohort of patients with UC in Aragón. Patients and method: Based on the results of a population-based, prospective study reporting the incidence of inflammatory bowel disease in Aragón, 168 patients with a diagnosis of UC were included in the present study. The patients¿ medical records were reviewed and the following clinical variables were collected from the time of diagnosis (1992-1995) to February 2001: surgery, type of surgical intervention and etiology, anatomic distribution, number of relapses, remissions, clinical course, death, smoking, oral contraceptives and hospitalizations. To investigate the association between these variables and surgery during follow-up, descriptive and bivariate analyses were performed. Results: Of 204 patients diagnosed with UC, 168 (82.3%) with a follow-up of at least 6 months were included. The mean follow-up was 77 months (range: 6-110 months). Some type of surgery was required by 6.5% of our patients during follow-up and 3.6% needed a second surgical intervention. Surgery was indicated for various etiologies. Most patients underwent colectomy and ileostomy with subsequent surgical reconstruction of the intestinal tract. Pancolitis was a clear independent risk factor for colectomy in our patient cohort. No association was found between sex, age at diagnosis, and oral contraceptive intake with surgery during follow-up. Patients who underwent surgery had previously shown more than one relapse and several hospitalizations but did not necessarily show a chronic clinical course. We found no positive or negative association with any smoking-related variables: smoker, non-smoker, years of smoking or years free of smoking. Conclusion: Ulcerative pancolitis at diagnosis is a predictive factor for surgery in the short term in patients with a diagnosis of UC in Aragón. We found no other significant associations with the remaining epidemiological factors studied.

INTRODUCCIÓN

El estudio epidemiológico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ¹ permite estimar la importancia que esta enfermedad tiene dentro de la comunidad, la forma en la que cambia su incidencia y prevalencia en el tiempo y la asociación o no con distintos factores ambientales que modifiquen su historia natural actuando como «factores de riesgo» o bien como «factores protectores»; estos 3 objetivos son necesarios para poder practicar desde un punto de vista tanto individual como colectivo una atención correcta, preventiva y terapéutica a nuestros pacientes. Si bien el pronóstico a corto plazo de los brotes iniciales, y particularmente los graves, de colitis ulcerosa (CU) ha mejorado considerablemente desde más del 30% de mortalidad a mediados del siglo pasado hasta ser inferior al 1% en la actualidad ^2,3 debido a la progresiva mejoría en los tratamientos farmacológicos, las técnicas quirúrgicas y el diseño de protocolos de actuación, sigue siendo muy difícil predecir la evolución clínica de un paciente ante su primer brote de CU a medio o largo plazo, punto de considerable interés para el paciente y el médico, sobre todo a la hora de tomar decisiones clave como la indicación quirúrgica. En el estudio de la evolución natural de la CU existen escasos estudios prospectivos; la mayoría son retrospectivos, de cortos períodos de seguimiento y de base poblacional hospitalaria ^4-12 . Son escasos los datos procedentes de estudios poblacionales y con un seguimiento adecuadamente prolongado, y concretamente en España carecemos de este tipo de análisis. Nuestro objetivo es valorar la necesidad de cirugía, su etiología y características, así como las distintas variables clínicas que actúan como factores de riesgo o protectores respecto de la indicación quirúrgica de una cohorte incidente de pacientes con diagnóstico de CU en Aragón, durante un período prolongado de seguimiento.

PACIENTES Y MÉTODO

Sobre la base de los resultados de un estudio poblacional y prospectivo que comunica los resultados de la incidencia de EII en Aragón durante el período 1992-1995¹³ , se incluyó en el estudio a 168 pacientes diagnosticados según los criterios de Lennard-Jonnes¹⁴ de CU. Los datos de seguimiento se obtuvieron mediante el análisis detallado, con un protocolo previamente elaborado, de las historias clínicas de los pacientes, y se completaron cuando fue posible con una entrevista telefónica llevada a cabo en los últimos 2 meses del estudio. Los centros de estudio abarcaban:

–Centros de salud y ambulatorios de Zaragoza, Huesca y Teruel (tantocapital como provincia).



–Hospitales: Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, Hospital Uni-versitario Miguel Servet de Zaragoza, Hospital Provincial de Zaragoza, Hospital Militar de Zaragoza, Hospital San Jorge de Huesca, Hospital Obispo Polanco de Teruel, Hospital Comarcal de Calatayud (Zaragoza), Hospital Comarcal de Barbastro (Huesca) y Hospital Comarcal de Alcañiz (Teruel). Clínicas privadas de las 3 provincias.



Esta dispersión de centros ha limitado el acceso a algunas historias clínicas, lo que junto con la exclusión de los pacientes con seguimientos menores de 6 meses limita el número de análisis (véase «Resultados»). Definimos la localización anatómica, en el 100% de los casos por colonoscopia completa (> 90%) o colonoscopia incompleta más gammagrafía, en el momento del diagnóstico según los siguientes patrones:



–Pancolitis: afección de todo el colon.



–Colitis extensa: afección del colon más allá del ángulo esplénico.



–Colitis izquierda: afección de colon izquierdo hasta el ángulo espléni-co.



–Rectosigmoiditis: afección de recto y sigma. Proctitis: afección rectal exclusivamente.



Utilizamos las definiciones de parámetros clínicos elaboradas previamente en otro estudio poblacional prospectivo, con el fin de permitir la comparación de los datos entre ambos estudios ⁹ :



–Número de brotes: definimos brote como el empeoramiento clínicoque ha motivado la modificación del tratamiento de su enfermedad inflamatoria.



–Remisión: definida como la presencia de un único brote en la evolu-ción del paciente durante los años de seguimiento.



–Curso crónico: definido como la presencia de 5 o más brotes durantelos años de seguimiento.



–Número de ingresos hospitalarios durante el seguimiento motivadospor su CU.



–Se define como fumador aquel con hábito activo en la actualidad; nofumador aquel que no fuma actualmente ni ha fumado los 10 años previos, y ex fumador aquel que no fuma en la actualidad pero ha fumado durante los 10 años previos. Los datos se recogieron de la historia clínica o mediante una entrevista telefónica personalizada a los pacientes realizada al final del seguimiento, ya que en la mayoría de las historias clínicas revisadas el dato de la continuación o discontinuación del hábito tabáquico no venía reflejada: año de inicio de fumador; año de finalización (si es ex fumador); número de cigarrillos/día, y años de hábito tabáquico.



–Meses de toma de anticonceptivos orales durante el seguimiento: estedato también se recogió fundamentalmente mediante una entrevista telefónica al final del seguimiento (enero 2001) por falta de datos en las historias clínicas revisadas.



–Cirugía realizada, fechas, tipos de intervención quirúrgica e indicaciónde estas intervenciones.



–Número de ingresos hospitalarios durante el seguimiento. Se incluyentodos los ingresos hospitalarios, sea cual fuere su causa.

En la tabla I se muestra la distribución de nuestros pacientes según las diferentes variables estudiadas. Se utilizó una base de datos Access 97 (Microsoft Windows 97) para la recogida de los datos y su análisis posterior; se realizó un análisis descriptivo de todas las variables incorporadas en el estudio. Se realizó un análisis bivariante con el objeto de valorar la asociación entre la variable cirugía en relación con un grupo de variables explicativas: mortalidad, sexo, localización anatómica, exposición al tabaco, anticonceptivos, edad al diagnóstico, número de ingresos y número de brotes. Se utilizó la prueba de la χ ² para analizar la relación entre variables cualitativas, y la prueba exacta de Fisher para los casos en los que no se cumplían las condiciones de aplicación. Se usó el análisis de la varianza (Anova) para analizar la relación entre las variables cualitativas y cuantitativas, y se comprobó la homogeneidad de las varianzas con la prueba de Bartlett. En caso de falta de homogeneidad de las varianzas hemos utilizado la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis.

Fig. 1. Curso clínico durante el seguimiento.

RESULTADOS

Doscientos cuatro pacientes fueron diagnosticados según los criterios de Lennard-Jones de CU en la región de Aragón durante los años 1992-1995. De ellos, hemos obtenido información con al menos 6 meses de evolución en 168 (82,3%), con un seguimiento medio de 77 meses (rango, 6-110 meses); 104 eran varones y 64, mujeres. En estos pacientes ni el sexo ni la edad al diagnóstico se asociaron a la presencia de cirugía durante el seguimiento. Veintisiete (16%) pacientes presentaban afección pancolónica; 14 (8,3%), colitis extensa (más allá del ángulo esplénico); 25 (14,9%), colitis izquierda (hasta el ángulo esplénico); 48 (28,6%) presentaban afección rectosigmoidea y 54 (32,1%) tan sólo afección rectal (proctitis ulcerosa). Mostramos la distribución de los pacientes respecto al curso clínico en la figura 1. Durante el seguimiento, 11 pacientes (11/168: 6,5%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,31-11,4%]) precisaron algún tipo de intervención quirúrgica. En 9 de ellos la cirugía fue una colectomía y en 2 casos se trató de complicaciones leves perianales. En 6 pacientes (6/168: 3,6%; IC del 95%, 1,32-7,61) se llevó a cabo una segunda cirugía. Las indicaciones de la cirugía inicial fueron: hemorragia digestiva baja no controlada en 3 casos (2 pancolitis y 1 colitis izquierda), perforación en 2 pacientes (pancolitis), falta de respuesta al tratamiento en 3 pacientes (2 pancolitis y 1 rectosigmoiditis), y en los 3 pacientes restantes la cirugía fue secundaria a megacolon (proctitis al diagnóstico que en el momento de la cirugía presentaba pancolitis), fístula (colitis extensa) y absceso (proctitis), respectivamente (tabla II).

TABLA I. Descripción de las variables utilizadas en nuestra población de colitis ulcerosa

TABLA II. Primera cirugía en pacientes con colitis ulcerosa

De los 6 pacientes que necesitaron una segunda intervención quirúrgica, 2 con pancolitis precisaron cirugía re-constructora; un paciente con proctitis y otro con colitis izquierda precisaron drenaje del absceso y 2 pacientes con pancolitis precisaron resección del intestino delgado e ileostomía secundaria a la perforación (tabla III). Diez pacientes fallecieron durante el período de seguimiento, 4 muertes se relacionaron con la colitis y 6 fueron por causas independientes; la cirugía no se asoció a mayor mortalidad. Si analizamos la extensión anatómica, 6 de los 11 pacientes que precisaron cirugía presentaban inicialmente pan-colitis, 1 colitis extensa, 1 colitis izquierda, 1 rectosigmoiditis y 2 proctitis aisladas. Tomando como variable dependiente la cirugía y como independiente la afección anatómica, la existencia de pancolitis actúa como factor de riesgo estadísticamente significativo con una mayor probabilidad de precisar cirugía que el resto de las localizaciones (p = 0,0011). En uno de los casos iniciales de proctitis, en el momento de la cirugía (colectomía) el paciente presentaba una pancolitis. Analizando la variable tabaco, obtuvimos datos de la historia clínica o de la entrevista telefónica en 137 (81,5%) de los 168 pacientes; se definió como fumadores a 30 (hábito activo en la actualidad); 26, ex fumadores (no fuman en la actualidad pero fumaron durante los 10 años previos) y 81, no fumadores (no fuman actualmente ni han fumado los 10 años previos). No encontramos asociación estadística entre el hábito tabáquico y la necesidad de cirugía, al comparar fumadores, ex fumadores y no fumadores. Si se agrupaban los fumadores y ex fumadores («expuestos») y se comparaban con los «no expuestos», tampoco se encontraban diferencias. El 53,6% (IC del 95%, 46-61,1%) de los pacientes no precisó un ingreso durante el seguimiento clínico, mientras que el 47,3% ingresó al menos una vez: de ellos 35 pacientes han ingresado tan sólo una vez; 17 pacientes, 2 veces; 11 pacientes, 3 veces; 10 pacientes han ingresado 4 veces; 1 paciente, 5 veces; 3 pacientes, 6 veces, y 1 paciente ha ingresado 7 veces; el número de ingresos se asoció signaficativamente a la presencia de cirugía (p = 0,000008).

TABLA III. Segunda cirugía en pacientes con colitis ulcerosa

DISCUSIÓN

Los datos epidemiológicos pueden provenir de diferentes tipos de estudios; los estudios poblacionales constituyen la mejor fuente de datos, ya que no conllevan sesgos de selección, y por tanto permiten una valoración adecuada de las posibles asociaciones de factores de riesgo. Además permiten describir las tasas de incidencia de la enfermedad, así como la mortalidad y morbilidad (necesidad de hospitalización, cirugía, brotes...). Muchos de los estudios de los que disponemos se basan en población hospitalaria, lo que por un lado describe una peor evolución clínica con una mayor morbilidad; es más, en la mayoría de los casos se trata de hospitales de referencia, que presentan un sesgo todavía mayor hacia casos más complejos. Nuestro estudio está basado en una cohorte incidente de pacientes diagnosticados en Aragón durante el período 1992-1995, lo que evita el sesgo por selección. Por otra parte, el tiempo de seguimiento medio de nuestros pacientes se acerca a 7 años, superior al reflejado en los 2 estudios prospectivos poblacionales^9,10 , e inferior al estudio prospectivo noruego aunque este último no es poblacional⁸ . La indicación quirúrgica en nuestra cohorte poblacional es menor de lo publicado hasta el momento: el 6,5% de las CU (11/168), aunque esta tendencia puede reflejar simplemente la base poblacional del estudio: siendo un seguimiento largo, los pacientes no superan los 10 años de evolución.

Revisando la evidencia disponible acerca de la afección anatómica y la presencia posterior de cirugía durante el seguimiento de los pacientes en los estudios prospectivos realizados hasta el momento, el estudio efectuado en Copenhague ⁸ no refleja datos de cirugía. Más recientemente, y sobre la base de los pacientes del registro noruego ⁹ , describen un mayor riesgo quirúrgico en los pacientes con pancolitis ulcerosa. Por último, en el estudio europeo ¹⁰ el 4% de los pacientes precisó cirugía, y no se encontró una asociación con la diferente extensión anatómica de la enfermedad. Nuestros datos confirman lo ya descrito hasta el momento: los pacientes con pancolitis ulcerosa presentan mayor riesgo quirúrgico (p = 0,0019). Hasta el momento se han publicado datos dispares referentes al papel que desempeña el tabaco en la necesidad de cirugía en pacientes con CU. Recientemente, un estudio de casos y controles ¹⁵ demuestra que en su evolución los pacientes ex fumadores presentan un mayor número de hospitalizaciones (p > 0,05), mayor período de actividad (p < 0,01) y mayor necesidad de tratamiento con esteroides e inmunosupresores (p < 0,01); sin embargo, el riesgo de colectomía fue similar en los 3 grupos. En nuestro grupo de pacientes no encontramos diferencias significativas, pero es probable que la potencia del estudio sea escasa en este punto, por la presencia de varios subgrupos (no fumadores, ex fumadores, fumadores) y el número limitado de pacientes intervenidos. No hemos encontrado ningún tipo de asociación de la cirugía con las variables analizadas: anticonceptivos orales, edad al diagnóstico y sexo. Sí encontramos diferencias estadísticamente significativas si analizamos el número de ingresos y el tiempo de permanencia en el hospital; ambas variables se relacionan significativamente con la presencia de cirugía. Los pacientes con diagnóstico de CU que precisaron cirugía en el seguimiento durante el curso clínico habían presentado más de un brote, pero no necesariamente se asociaron a la presencia de un curso crónico, lo cual refleja la actuación quirúrgica probablemente a lo largo de la evolución inicial de la CU. Con estos resultados podemos concluir que la pancolitis ulcerosa en el momento del diagnóstico es un factor que se relaciona con la necesidad a corto plazo de la cirugía (básicamente colectomía) de los pacientes con diagnóstico inicial de CU en Aragón; no se objetivó ninguna otra asociación entre otros factores epidemiológicos estudiados. Es claro que esta segunda observación debe interpretarse en el contexto del tamaño de la muestra, y del escaso número de pacientes que fueron intervenidos.

Correspondencia: Dr. F. Gomollón . Condes de Aragón, 18 2. ^o B. 50009 Zaragoza. España. Correo electrónico: [e-mail]

Recibido el 26-8-2004; aceptado para su publicación el 18-10-2004.