Presentamos un caso de metástasis cutáneas (MC) por carcinoma de páncreas que se presentó en forma de nódulos cutáneos difusos.
Se trataba de un varón de 42 años, diagnosticado en abril de 2011 de adenocarcinoma ductal de cabeza de páncreas. Había recibido tratamiento erradicador mediante cirugía y quimiorradioterapia adyuvante. En junio de 2012 consultó en el servicio de dermatología por presentar 6 nódulos cutáneos, del color de la piel, consistencia dura, de 1-2cm de tamaño. Las lesiones habían aparecido progresivamente desde hacía 3 semanas localizándose en cuero cabelludo, tórax anterior, hombro derecho, axila y abdomen (fig. 1). Se realizó un punch-biopsia que mostró un infiltrado nodular en dermis profunda e hipodermis constituido por una proliferación de células atípicas en disposición glandular, formando ductos, inmersa en un estroma desmoplásico (fig. 2). El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para citoqueratina 7 (fig. 2), siendo negativo para citoqueratina 20, cromogranina y sinaptofisina, por lo que fue diagnosticado de metástasis cutáneas de adenocarcinoma pancreático. En una TC de control realizada 2 semanas después se detectaron metástasis pulmonares múltiples, falleciendo el paciente 2 meses más tarde.
En la imagen superior izquierda podemos observar un infiltrado nodular en dermis profunda junto a un importante estroma desmoplásico. En la imagen superior derecha se aprecian células atípicas que se disponen formando ductos. En las imágenes inferiores se muestra el resultado obtenido en la tinción inmunohistoquímica.
Se calcula que la incidencia del carcinoma pancreático en España es de alrededor 7/100.000 habitantes1 situándose en el decimotercer lugar entre los tumores por incidencia. Ahora bien, se trata de un tumor agresivo, pues representa la cuarta causa de muerte por cáncer, siendo responsable del 6% de todas las muertes por este motivo. Las manifestaciones cutáneas son frecuentes y consisten en ictericia obstructiva y prurito. Más raramente se ha asociado a paniculitis pancreática y tromboflebitis migratoria superficial.
Las MC representan del 0,6-10,4% del total de metástasis, según las series revisadas2. Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan en la piel se corresponden con los de mayor prevalencia entre la población. En el hombre la primera causa sería el cáncer de pulmón y en la mujer el de mama. Existen 2 excepciones: el melanoma, un tumor relativamente raro, que metastatiza en la piel con una frecuencia desproporcionalmente alta debido a su epidermotropismo; y el cáncer de próstata, un tumor muy frecuente que excepcionalmente lo hace.
Las MC por carcinoma de páncreas son raras. La localización más frecuente es el ombligo, lo que se conoce como nódulo de la hermana María José. Yendluri et al.3, en una revisión de la literatura de los últimos 90 años, identificaron 57 casos de nódulo de la hermana María José procedentes de neoplasia pancreática. En este estudio la mayoría de los tumores originales (91%) se localizaban en el cuerpo y la cola del páncreas, a pesar de que entre el 70-80% de los adenocarcinomas de páncreas tengan su origen en la cabeza o el cuello4. Esta localización preferente se explicaría por la existencia del uraco, que facilitaría el tránsito de las células malignas. Siguiendo el mismo camino, pueden alcanzar la región periumbilical otras neoplasias intraabdominales. La aparición de MC en localizaciones distintas al área umbilical, como el paciente que describimos, es aún menos habitual. Hafez5 publicó un caso de MC de origen pancreático en forma de placa indurada en el cuello. En su revisión de la literatura, encontró 17 casos con MC extraumbilical (15 varones y 2 mujeres), siendo el cuero cabelludo y el cuello las localizaciones predominantes. Las MC pueden constituir el primer signo de cáncer de páncreas6. En 11 de los 22 casos registrados por Miyahara et al.7 las lesiones cutáneas fueron la primera manifestación de la neoplasia. También se ha descrito MC en la herida quirúrgica, por siembra tumoral durante la resección. En otros casos pueden constituir el primer signo de recidiva, como en nuestro paciente, con las consecuencias pronósticas y terapéuticas que conlleva. Las MC múltiples por carcinoma de páncreas constituyen un signo de mal pronóstico, que indica diseminación de la enfermedad. La supervivencia media oscila entre los 5,8-3,3 meses en función de las series revisadas7,8.
En el proceso metastásico las células tumorales adoptan un fenotipo agresivo seleccionado por unas condiciones microambientales de estrés celular (falta de oxígeno y nutrientes, pH ácido y radicales libres). Las células adoptan la capacidad de sobrevivir y reproducirse mejor en estas condiciones. La inestabilidad genómica generada favorece la aparición de nuevas mutaciones que les confieren una ventaja reproductiva y colonizadora9. En el proceso invasivo y metastásico, uno de los primeros cambios que se producen es la transición epitelio-mesénquima, por la que las células cancerosas pierden su capacidad de formar tejidos adhesivos, con la pérdida de caderina E, y adquieren fenotipo mesenquimal reordenando su citoesqueleto de actina y expresando integrinas capaces de interactuar con la matriz extracelular, lo que facilita su migración. También sintetizan metaloproteinasas que permiten penetrar las paredes de los vasos y alcanzar tejidos distantes10.
Describimos un caso de MC por adenocarcinoma de páncreas. Su peculiaridad es que las MC fue el signo de recidiva de la neoplasia. Resaltamos la importancia del examen cutáneo en el seguimiento de pacientes con neoplasias malignas. La facilidad de la detección visual y el acceso rápido al estudio histológico permitirán un diagnóstico precoz.
