Presentamos el caso de una mujer de 72 años, que acudió a urgencias tras presentar vómitos de repetición, sin dolor abdominal. En la exploración presentaba una gran hernia abdominal sin datos de complicación, no dolorosa y afebril. La endoscopia digestiva alta (EDA) mostró una úlcera profunda de unos 3 cm de tamaño en la incisura angularis. En la tomografía computarizada abdominal se apreció una dilatación gástrica, con neumatosis de toda la pared y gas en el sistema venoso portal. La paciente rechazó el tratamiento quirúrgico de la hernia abdominal. Se realizó un tratamiento conservador con reposición de volumen y del balance electrolítico, y una descompresión gástrica con sonda nasogástrica, con buena respuesta por parte de la paciente.
A 72-year-old woman presented to the emergency department with recurrent vomiting without abdominal pain. On physical examination, the patient was afebrile and her abdomen was soft and nontender with a giant abdominal-wall hernia. Upper endoscopy showed a deep, 3-cm ulcer at the gastric angulus. Computed tomography (CT) of the abdomen showed gastric dilatation with gas in the wall and a large part of the digestive tract within the hernia sac. CT imaging also revealed gas throughout the portal venous system. The patient declined surgery. Management was conservative and included correction of fluid and electrolyte balance, and nasogastric drainage for gastric decompression with good response.
La neumatosis gástrica, definida como la presencia de gas en el interior de la pared del estómago, es una entidad rara1. La existencia de gas en el sistema venoso portal (GSVP) es también una entidad poco frecuente asociada a diversas enfermedades, que por lo general conllevan un mal pronóstico2. Presentamos el caso de una paciente con neumatosis gástrica y GSVP secundario a una úlcera péptica.
OBSERVACIÓN CLÍNICAMujer de 72 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital al presentar un cuadro de vómitos de repetición, de contenido alimentario inicialmente, de 8 h de evolución, sin dolor abdominal, fiebre ni otra sintomatología acompañante. No presenta alteración en el hábito intestinal. En la exploración la paciente presentaba un regular estado general, con sequedad de piel y mucosas, pálida, no sudorosa. En el abdomen se podía apreciar una hernia gigante, que contenía la práctica totalidad del intestino. La hernia era blanda y depresible, no dolorosa a la palpación y sin signos de irritación peritoneal.
En la analítica se podía apreciar una leucocitosis con neutrofilia y datos de insuficiencia renal prerrenal. La radiografía abdominal ponía de manifiesto un estómago de retención, deformado por la hernia. Posteriormente se practicó una tomografía computarizada (TC) abdominal sin contraste intravenoso, donde se describe una gran hernia abdominal a través de un defecto en la pared anterior derecha, en cuyo interior, además de numerosas asas intestinales, se aprecia parte del cuerpo y el antro gástrico dilatado con neumatosis de sus paredes (fig. 1). En el parénquima hepático se apreciaron imágenes lineales de densidad aire, que confluyen en el hilio hepático, compatibles con GSVP (fig. 2). Para completar el estudio se realizó una endoscopia digestiva alta (EDA), donde se observa en la incisura gástrica una gran lesión excavada de unos 3 cm de tamaño, de gran profundidad, con fondo liso, fibrinado, ovalada, muy bien delimitada y con bordes muy duros (fig. 3). El resto de la exploración hasta la segunda porción duodenal fue normal.
El GSVP es una entidad poco frecuente asociada a diversas enfermedades. El número de casos descritos en la literatura médica ha ido aumentando paulatinamente conforme han ido progresando los métodos diagnósticos (ecografía y TC)2. Se ha descrito en pacientes con íleo adinámico, obstrucción intestinal, dilatación gástrica aguda, traumatismos abdominales cerrados, ingestión de cáusticos e incluso en brotes agudos de una enfermedad inflamatoria intestinal3–6. En estos casos tiene buen pronóstico. Sin embargo, la presencia de GSVP es más frecuente en casos de isquemia intestinal, colangitis y sepsis abdominal, donde la morbimortalidad es muy alta7,8.
Aunque la patogenia del GSVP no está aún aclarada, probablemente se trate de un fenómeno multifactorial. Hay tres teorías que intentan explicarla: a) la combinación de distensión abdominal junto con un daño en la mucosa intestinal permitiría el acceso de gas al sistema venoso portal a través de las venas mesentéricas; b) los cambios en la barrera mucosa pueden provocar una alteración en las paredes de los vasos y del tejido circundante impidiendo su colapso, lo que facilita la entrada de aire, y c) invasión por bacterias productoras de gas7,9–11.
Entre las pruebas diagnósticas, la radiografía abdominal puede detectar grandes cantidades de gas en el sistema portal o neumatosis gastrointestinal, pero su sensibilidad para detectar pequeñas cantidades es muy baja, comparada con la ecografía abdominal y la TC1. En la ecografía hepática se pueden apreciar numerosas imágenes de pequeño tamaño, hiperecogénicas, con sombra acústica posterior, más localizadas en la periferia, ya que el flujo centrífugo de la sangre portal empuja el gas hacia las ramas periféricas12. La TC abdominal es la prueba diagnóstica con mayor sensibilidad para el diagnóstico de ambas entidades, además de permitir el diagnóstico de la causa subyacente13. En ésta se aprecian ramificaciones radiolúcidas en el parénquima hepático, más frecuentes en la periferia que en el centro.
El manejo de los pacientes con GSVP va a depender de la enfermedad subyacente. Si hay sospecha de isquemia intestinal, se debería realizar una laparotomía, dado que se asocia a una mortalidad muy alta (80-100%). Sin embargo, el manejo puede ser conservador en casos de enfermedades benignas, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la úlcera gástrica y la dilatación gástrica aguda, donde la tasa de supervivencia está próxima al 100%14.
En resumen, el diagnóstico adecuado de la causa primaria podría evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias. La TC es una herramienta fundamental para el diagnóstico diferencial, aunque en ocasiones es necesario realizar una laparotomía exploradora.
