El tratamiento actual de la hepatitis B consigue unas altas tasas de respuesta viral, con supresión de la carga viral en la mayoría de los pacientes1–3. Pero en pocas ocasiones se consigue obtener una curación y eliminación del virus. Se ha considerado clásicamente que la negativización del HBsAg durante el tratamiento sería equiparable a una curación del virus4–7.
Presentamos el caso de un paciente varón de 38 años de edad natural de Marruecos que estaba en seguimiento en consultas externas de digestivo desde 2005. En febrero de 2006 presentaba los siguientes datos analíticos: GOT 89UI/L (n <38), GPT 142UI/L (n <41), GGT 73UI/L (n: 11-49), HBsAg +, HBcAc +, HBcAc IgM -, HBeAg +, HBeAc y carga viral VHB de 100.800.000 copias/ml. No se realizó biopsia hepática y en ese momento no se disponía de la posibilidad de realización de Fibro-scan para evaluar el grado de fibrosis. Aun así, ante la presencia de una carga viral alta y una cifra de aminotransferasas elevada, se decidió iniciar en ese momento tratamiento antiviral, pautándose adefovir 10mg/día.
Tras iniciar el tratamiento presentó descenso progresivo de las cifra de aminotransferasas hasta su normalización, con una nueva elevación sobre todo de GPT mayor a 5 veces el límite superior de la normalidad a los 9 meses de tratamiento (GOT 135UI/L [n <38], GPT 283UI/L [n <41], GGT 128UI/L [n 11-49]) no asociada a la negativización de HBeAg que persistía positivo en ese momento, manteniéndose el mismo tratamiento.
Durante el seguimiento se detectó una negativización de la carga viral antes del primer año de tratamiento, con negativización de HBeAg pero sin seroconversión a HBeAc. Asimismo se apreció a los 2 años de iniciar el tratamiento una negativización del HBsAg con aparición de HBsAc. A pesar de la negativización del antígeno de superficie se decidió mantener el tratamiento hasta comprobar la seroconversión a HBeAc. En la tabla 1 se reflejan los datos de la serología en los controles practicados en el seguimiento, mientras continuaba con el tratamiento antiviral.
Evolución serología y carga viral durante el tratamiento
| 1-2-06 Inicio tto | 26-1-07 | 17-6-08 | 15-10-8 | 21-1-09 | 15-4-09 | 19-4-10 | 8-10-10 | 14-3-11 | 29-4-11 | 23-12-11 | 1-10-12 | 21-3-13 | 4-11-13 | |
| HBsAg | + | + | - | - | - | - | - | Positivo bajo | + | + | - | - | - | - |
| HBsAc | 0 | 0 | 10,4 | 9 | 10,4 | 5,6 | 0,4 | 0,18 | 1 | 3 | ||||
| HBeAg | + | + | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||
| HBeAc | - | - | - | - | - | - | - | - | - | Positivodébil | - | - | ||
| VHD IgM | - | - | ||||||||||||
| Carga viral | 108x106cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml | 30.000cp/ml | 35cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml | 0cp/ml |
| Tratamiento | Adefovir | Adefovir | Adefovir | Adefovir | Adefovir | Adefovir | Adefovir | Adefovir | Tenofovir | Tenofovir | Tenofovir | Tenfovir | Tenofovir | Tenofovir |
Tras más de 2 años de tratamiento desde su negativización, el paciente presentó una reaparición del HBsAg, motivo por el que se solicitó en marzo de 2011 una nueva analítica con carga viral y test de resistencias, obteniendo los siguientes resultados: HBsAg +, carga viral VHB 30.000 copias/ml, test resistencias positivo para mutación 181V (adefovir). Se decidió en ese momento cambiar adefovir por tenofovir presentando el paciente una temprana negativización de la carga viral y una nueva negativización del HBsAg que se ha mantenido hasta la actualidad. El paciente continúa con el tratamiento antiviral.
Los objetivos del tratamiento de la hepatitis B pueden ser múltiples4–7: normalización de la cifra de transaminasas, negativización de la carga viral, mejoría histológica, seroconversión HBeAg, etc. Clásicamente se ha considerado la negativización del HBsAg como el objetivo final del tratamiento4–6 equiparando esta situación a la curación.
Se ha descrito que los pacientes en tratamiento con adefovir1 tienen una tasa de negativización del HBeAg del 58% a los 3 años de tratamiento, con una tasa de seroconversión a HBeAc del 48%. Asimismo, presentan una tasa del 2% de negativización del HBsAg con seroconversión a HBsAc. Nuestro paciente presentó una negativización del HBeAg pero sin seroconversión a HBeAc, motivo por el que decidimos mantener el tratamiento antiviral. En el seguimiento posterior presentó una negativización del HBsAg con aparición de HBsAc a títulos que se consideraría inmunizado.
Existen pocos datos de la evolución de los pacientes una vez se ha suspendido el tratamiento tras conseguir negativizar el HBsAg y generalmente no se menciona cuál ha sido el periodo de seguimiento de los pacientes tras las seroconversión. Asimismo, en la mayoría de los estudios solo se menciona el número de pacientes que consiguen negativizar el HBsAg sin hacer en muchos de ellos un seguimiento posterior. Ha et al.2 describen en su serie de 145 pacientes HBeAg negativo tratados con adefovir la seroconverión del HBsAg en 12 pacientes que se mantuvo tras finalizar el tratamiento. En otros estudios los pacientes que recibieron tratamiento con tenofovir3 o entecavir8 y que consiguieron una seroconversión del HBsAg se les retiró el tratamiento, permaneciendo negativo el HBsAg en todos los pacientes que habían sido tratados con entecavir y recidivando en un paciente que había sido tratado con tenofovir. Nuestro paciente, a pesar de seguir con el tratamiento antiviral con adefovir, presentó una serorreversión con reaparición nuevamente del HBsAg, que probablemente fue secundaria a la aparición de resistencia al tratamiento con adefovir, ya que el paciente presentó una rápida respuesta al cambio de tratamiento a tenofovir.
Presentamos el caso de un paciente que consiguió una negativización del HBsAg durante el tratamiento antiviral, algo de por sí ya poco frecuente, pero que a pesar de seguir con tratamiento antiviral presentó una recidiva viral sin mediar ningún factor externo que modificara el estado inmune del paciente (tratamiento inmunosupresor, quimioterapia, etc.), con aparición de resistencia viral a adefovir como posible desencadenante de la recidiva y que tras cambiar el tratamiento se consiguió nuevamente la negativización del HBsAg. Los interrogantes que este caso nos presenta son múltiples, entre ellos estaría el de que si es posible suspender en algún momento el tratamiento antiviral oral con análogos de los núcleos-t-idos de los pacientes con hepatitis B crónica o si este debe realizarse de por vida. También nos plantea las dudas de qué tipo de seguimiento y con qué periodicidad tenemos que hacerlo si decidimos suspender el tratamiento viral ya que las guías clínicas, tanto nacionales como internacionales, no hacen ninguna referencia a esta situación4–7.
Creemos que es un caso interesante y didáctico, que nos puede hacer reflexionar sobre la terapia de la hepatitis B.
