INTRODUCCIÓN
El hepatocarcinoma (HCC) es la neoplasia primaria maligna hepática más frecuente1 y la causa de más de un millón de muertes por año. Su incidencia varía notablemente de unos países a otros, siendo las zonas con una mayor incidencia China, Corea, Taiwan y el África subsahariana. En España la incidencia es intermedia (unos 6 casos/100.000 habitantes y año)2.
En los países occidentales el HCC asienta en más de un 80% de los casos sobre un hígado cirrótico1-3 y la incidencia de HCC en pacientes con cirrosis se cifra en un 5-15%2. Entre los pacientes con hepatopatía crónica se han descrito algunos factores que parecen aumentar la incidencia de HCC, como el sexo masculino o la edad (probablemente debido a la mayor duración de la enfermedad de base). Aunque los virus de la hepatitis B y C desempeñan, sin lugar a dudas, un papel en la patogenia del HCC, los mecanismos precisos de esta relación todavía se desconocen, aunque podría ser secundario a un mecanismo inespecífico de inducción de fenómenos necroinflamatorios2. Este riesgo se incrementa en caso de infección vírica e ingestión elevada de alcohol4. Otro factor relacionado con el desarrollo de HCC es la ingestión de ciertos agentes carcinogénicos como la aflatoxina (micotoxina producida por Aspergillus, frecuente en áreas donde el grano se almacena en zonas húmedas)4,5, nitrosaminas y el thorotrast2, factores de poca relevancia en nuestro medio. Sin embargo, el factor de riesgo con más peso es la existencia de cirrosis, independientemente de su etiología.
Dada la elevada incidencia de HCC en los pacientes con cirrosis, está indicado el cribado mediante ecografía abdominal y determinación de las concentraciones de alfafetoproteína (AFP) cada 6 meses en los pacientes con función hepática conservada. Gracias a ello, una parte considerable de casos se diagnostican en pacientes asintomáticos, por lo que la mayoría de estos tumores no suelen presentar invasión extrahepática. La diseminación metastásica más frecuente es la trombosis de la vena porta, mientras que la diseminación a distancia es poco frecuente. En estos casos, las localizaciones más habituales son el pulmón (35-70%), los ganglios linfáticos regionales (16-45%), el hueso (1-20%) y las glándulas suprarrenales (15%)6. De forma excepcional se ha descrito la afectación de partes blandas1. Se describen 3 casos de metástasis de HCC de localización infrecuente y se revisa la bibliografía.
OBSERVACIONES CLÍNICAS
Caso 1
Paciente varón de 67 años, con antecedentes de hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C, diagnosticada 20 años antes, y con insuficiencia hepatocelular leve (estadio A de Child-Pugh), de la que no había presentado descompensaciones. Se le había diagnosticado de HCC multifocal, en estadio B, 7 meses antes, por lo que seguía tratamiento paliativo. Ingresó para estudio de tumoración subcutánea en la frente, blanda, no dolorosa, que se orientó inicialmente como lipoma y a cuya exéresis se procedió. Durante la intervención se objetivó infiltración ósea, por lo que se procedió a su estudio histológico. El paciente se hallaba clínicamente asintomático, con buen estado general. La concentración de AFP era de 44,7 ng/ml. La histología fue indicativa de HCC. Se realizó tomografía axial computarizada de cráneo que mostró una lesión ósea frontal con extensión a la partes blandas epicraneales, de 2 * 3 * 4 cm, homogénea, con intensa captación de contraste intravenoso, y hemorragia subdural subaguda frontoparietal izquierda con discreto efecto de masa sobre surcos adyacentes obliterados y sobre el ventrículo lateral izquierdo, con desviación de la línea media. Se realizó una resonancia magnética (fig. 1) que evidenció una lesión ósea de convexidad frontal, indicativa de metástasis ósea con probable afectación meníngea secundaria. Dado que la lesión infiltraba la meninge, no se consideró candidata a intervención quirúrgica. Se realizó drenaje del hematoma subdural y se inició tratamiento radioterapéutico de la metástasis craneal. Diez meses más tarde, el paciente presentó un síndrome de compresión medular por afectación ósea politópica con afectación de partes blandas (D4 y D10) y a los pocos días falleció.
Fig. 1. Metástasis de calota craneal y partes blandas en vecindad, constatada en la imagen de resonancia nuclear magnética.
Caso 2
Paciente varón de 76 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar crónica obstructiva de larga evolución, neumectomía de la língula por nódulo pulmonar solitario (anatomía patológica [AP]: bronquiolitis) y hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C, sin haber presentado descompensaciones. El paciente ingresó por primera vez en nuestro centro por deterioro del estado general, con somnolencia y bradipsiquia de 2 semanas de evolución y pérdida ponderal no cuantificada en los últimos 2 meses. Al ingresar presentaba insuficiencia hepatocelular moderada (estadio B de Child-Pugh). En la exploración física destacaba hepatomegalia de 5-6 cm, dolorosa a la palpación, sin semiología de ascitis. La concentración de AFP era de 439 ng/ml. La tomografía axial computarizada abdominal (fig. 2) evidenció múltiples lesiones focales hepáticas situadas en los segmentos 7 y 8, algunas de ellas hipervascularizadas, indicativas de HCC multifocal. Asimismo, se constató la existencia de una lesión osteolítica en el hueso ilíaco izquierdo, con gran componente de partes blandas, indicativa de metástasis; se realizó punción aspirativa con aguja fina de dicha lesión, que confirmó el diagnóstico de metástasis de HCC. Tras mejorar clínicamente, se decidió instaurar tratamiento paliativo.
Fig. 2. Imagen tomográfica de metástasis de hepatocarcinoma en la cresta ilíaca izquierda.
Caso 3
Varón de 55 años de edad, con antecedentes de HCC multifocal diagnosticado en otro centro, que ingresó en nuestro hospital por dolor en la extremidad inferior izquierda secundario a voluminosa hernia discal (L5-S1) extruida, sin respuesta al tratamiento farmacológico antiálgico. En el momento del ingreso presentaba insuficiencia hepatocelular leve (estadio A de Child-Pugh). Se realizó microdiscectomía L5-S1 y se procedió a la liberación de la raíz de S1 de un fragmento distal que extruía al canal medular. Se le dio de alta a las 48 h de la intervención. El estudio histológico fue indicativo de metástasis de carcinoma de probable origen hepático.
DISCUSIÓN
En las últimas décadas se han evaluado distintas estrategias terapéuticas para el tratamiento del HCC primario. Algunas de ellas han demostrado su eficacia, como la resección hepática, el trasplante hepático y los tratamiento percutáneos alcoholización, radiofrecuencia. En la actualidad se consideran tumores potencialmente curables aquéllos de tamaño inferior a 5 cm o si existen 3 nódulos de menos de 3 cm, en pacientes con función hepática conservada. La supervivencia en estos casos es de alrededor del 50% a los 5 años4. El principal problema (exceptuando a los pacientes trasplantados) reside en la tasa de recurrencia, que puede exceder el 50% a los 3 años y ser de un 70% a los 5 años4. Los pacientes que en el momento del diagnóstico presentan un estadio tumoral intermedio-avanzado son tributarios de tratamiento paliativo y presentan una supervivencia media a los 3 años del 10-50%4.
A pesar de realizarse el cribado de HCC mediante ecografía abdominal y determinación de las concentraciones de AFP en todo paciente cirrótico con función hepatocelular conservada, una proporción considerable de casos (30-50%, según las series)7 se diagnostican cuando el tratamiento curativo ya no es posible. A pesar de ello, el diagnóstico de metástasis a distancia no es común en estos pacientes, e incluso en pacientes potencialmente curables no está indicada la realización de exploraciones para descartar la existencia de metástasis. Sin embargo, la incidencia de metástasis óseas ha ido incrementándose a lo largo de las últimas décadas, probablemente en relación con un incremento de la supervivencia de estos pacientes, y sus localizaciones más frecuentes son las vertebrales, pélvicas, costales y craneales8. En este sentido, se ha descrito que el 5-7% de los casos de HCC presentan metástasis óseas en el momento del diagnóstico, porcentaje que aumenta en los casos de tumores multicéntricos, masivos o de localización difusa6.
El diagnóstico de las metástasis óseas vertebrales se puede realizar mediante una radiología simple en el 85% de los pacientes con compresión metastásica1. En los casos en que la radiografía simple no las objetive, pero la sospecha de metástasis ósea sea elevada, se puede realizar una gammagrafía ósea o con tecnecio-99m (mayor especificidad)9, o bien una resonancia magnética nuclear. Esta última permite discriminar mejor los tejidos blandos para el diagnóstico de masas paravertebrales y la delimitación exacta del tumor, aunque es rarísima la compresión medular por HCC1. Dos de los 3 casos aportados se orientaron como patología benigna de partes blandas y se intervinieron quirúrgicamente de acuerdo con esta suposición, para luego objetivarse en la anatomía patológica la malignidad del proceso.
Por tanto, las metástasis a distancia deben incluirse en el diagnóstico diferencial de las raquialgias y de las tumoraciones de partes blandas. El diagnóstico debe establecerse lo antes posible para evitar un deterioro de la calidad de vida del paciente1,8.
Aunque la presencia de metástasis extrahepáticas continúa siendo baja y probablemente en los casos de HCC curables sean prácticamente inexistentes, los casos comunicados obligan a la reflexión sobre la necesidad de efectuar un estudio sistemático de extensión antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento con intención curativa. Por tanto, parece razonable la realización de estudios prospectivos para establecer la utilidad del estudio sistemático de extensión.
