El tratamiento adyuvante para un adenocarcinoma de páncreas depende, entre otros aspectos, de la ribera del Atlántico en donde se encuentre el paciente después de haberle resecado el tumor1,2. Se le aconsejará quimiorradioterapia en Estados Unidos o quimioterapia si vive en Europa3. La falta de consenso se debe a que los estudios efectuados no cuentan con un diseño experimental impecable. Para solventarlo es necesario emplear criterios más estrictos en la selección de pacientes candidatos a cirugía, la evaluación anatomopatológica de los márgenes de resección y la elección de las pruebas de imagen previas al tratamiento adyuvante4.
DiscusiónLos tres estudios prospectivos aleatorizados más comúnmente citados que emplean 5-FU como base para la quimiorradioterapia adyuvante fueron llevados a cabo por grupos cooperativos. El primero (GITSG) mostró que el tratamiento adyuvante era mejor que la observación5, el segundo (EORTC) no observó diferencias a largo plazo entre observación y tratamiento adyuvante6,7, y el tercero (ESPAC) detectó que la quimioterapia prolongaba la supervivencia mientras que la quimiorradioterapia conseguía peores resultados que la quimioterapia sola8.
Puesto que la gemcitabina ofrece mejores resultados que el 5-FU para el tratamiento del cáncer pancreático avanzado, su eficacia adyuvante la han evaluado sendos grupos cooperativos. En el estudio CONKO, la gemcitabina prolongaba la supervivencia libre de enfermedad cuando se comparaba con la observación, pero no modificaba la supervivencia global9. El estudio RTOG demostró que la gemcitabina mejoraba la supervivencia al añadirla a un protocolo de quimiorradioterapia con 5-FU10.
Todos estos trabajos han recibido críticas por varios motivos: escaso número de pacientes en el GITSG; descarte de pacientes por diversas razones en el EORTC; cierta falta de cumplimiento terapéutico, poca uniformidad en el protocolo de radioterapia y elevado porcentaje de recidiva local en el ESPAC; posible infravaloración de la recidiva local en el CONKO, y escaso control del margen de resección en el RTOG.
Del análisis de todos los estudios efectuados se desprende que algún tipo de tratamiento adyuvante, dirigido a controlar la enfermedad residual o a tratar las metástasis, es mejor que la simple observación. Además de intentar subsanar los errores experimentales previos, los estudios en curso están dirigidos a evaluar la gemcitabina sola (ESPAC), la quimiorradioterapia basada en gemcitabina (EORTC), y varias combinaciones de quimioterápicos con o sin radioterapia.
Tampoco queda descartada la neoadyuvancia (quimioterapia o quimiorradioterapia) como alternativa válida para disminuir el estadio tumoral y aumentar la resecabilidad de los adenocarcinomas de páncreas con algún tipo de invasión vascular, o para evitar la resección si se observa una progresión tumoral a distancia durante el tratamiento.
RespuestaLa resección completa del adenocarcinoma pancreático deben certificarla el cirujano y el patólogo. El tratamiento adyuvante parece mejorar los resultados, pero debe considerarse sólo cuando el paciente se ha recuperado de la cirugía y, a ser posible, en el seno de un ensayo clínico (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b).
Coordinadores de la serie:Coordinadores generales: Javier P. Gisbert, Cecilio Santander y Josep M. Piqué
Coordinador de sección: Miguel Pérez-Mateo
