La reactivación de la infección del virus de la hepatitis B (VHB) se ha descrito en pacientes portadores inactivos del virus (50%) y, raramente, en pacientes con una infección del VHB resuelta (6-10%). Se considera reactivación la detección de una elevación del ADN-VHB en un paciente previamente negativo con elevación de ALT1.
La gravedad de la reactivación del VHB va desde una elevación asintomática y transitoria de las transaminasas hasta un fallo hepático fulminante. La mortalidad asociada a la reactivación varía entre un 5-40%2.
En los sujetos portadores inactivos del VHB, la reactivación viral suele producirse en situaciones que conllevan una inmunosupresión muy importante del paciente, como es el tratamiento antineoplásico o inmunosupresor. Por otro lado, en los pacientes con infección VHB pasada o resuelta se ha descrito la persistencia de trazas de virus en suero, años después de la curación de la infección, pudiéndose romper el equilibrio virus-huésped en situaciones de inmunosupresión3,4. En estos casos se observa la reaparición del HBsAg y la detección de ADN VHB.
El riesgo de reactivación depende de varios factores como son el estado de la infección previa (HBeAg positivo, carga viral basal elevada, niveles de ALT previos a iniciar tratamiento inmunosupresor), el tipo de enfermedad (mayor riesgo en trasplante de progenitores hematopoyéticos), el tipo de tratamiento inmunosupresor (rituximab, corticoides, anti-TNF) y los factores del paciente (sexo masculino o edad joven)5.
Se describe el caso de un paciente diagnosticado de leucemia aguda linfoblástica (LAL) tipo Burkitt, que recibió tratamiento con rituximab, y presentó una reactivación del VHB tras el cese de la profilaxis con entecavir.
Varón de 42 años, afecto de LAL. En el momento del diagnóstico se detectó HBsAg positivo, HBeAg negativo, HBeAc positivo y ADN-VHB 372Ul/ml, se consideró portador inactivo, por lo que se inició profilaxis para la reactivación del VHB con entecavir 0,5mg/día.
Se inició tratamiento antineoplásico con rituximab, ciclofosfamida, citarabina, metotrexato, dexametasona, ifosfamida, vincristina y etopósido. (en total 8 dosis de rituximab), consiguiéndose la resolución completa de la enfermedad hematológica. Se realizaron controles de la carga viral semestralmente. A los 36 meses de finalizar la quimioterapia, tras 2 cargas virales consecutivas negativas, y una función hepática estrictamente normal, se decidió retirar el tratamiento con entecavir. Cinco meses después el paciente ingresó por dolor abdominal e ictericia. En la analítica destacaba: tasa de protrombina (TP) del 47%, bilirrubina 10,35mg/día, ALT 3.768Ul/l, AST 999Ul/l, FA 128U/l, GGT 174U/l y albúmina 34,8g/l. La tomografía abdominal descartó dilatación de la vía biliar, presencia de lesiones ocupantes de espacio y trombosis de la vena porta. La biopsia hepática mostró cambios compatibles con hepatitis aguda con moderada inflamación y necrosis periportal, lobular y central, pero no se observó fibrosis.
El estudio serológico demostró una reactivación del VHB (HBsAg e IgM-HBcAg positivo y ADN-VHB 10.080Ul/ml). Se inició tratamiento con entecavir 0,5mg/día, con lo que presentó una evolución clínica y analítica favorable, siendo la función hepática en el momento del alta: TP 94%, bilirrubina 2,85mg/dl, ALT 540U/l. Posteriormente, el paciente continuó con el tratamiento antiviral, consiguiéndose niveles de ADN-VHB indetectables y negativización de HBsAg a los 5 meses del episodio de la reactivación.
Las guías actuales recomiendan que los pacientes con HBsAg positivos o HBsAg negativo, pero con ADN-VHB positivo, que son candidatos a quimioterapia y terapia inmunosupresora deben recibir un tratamiento preventivo con análogos de nucleótidos (AN) (con independencia de los niveles de ADN-VHB), que debe iniciarse al menos una semana antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor y mantener durante al menos 12 meses después del cese de las mismas, o bien durante un tiempo indefinido, dependiendo de la situación basal de la infección por VHB6.
Actualmente se considera como primera opción de tratamiento los AN de alta potencia antiviral y barrera genética como son entecavir y tenofovir. Distintos trabajos han demostrado que estos fármacos disminuyen significativamente el riesgo de reactivación del VHB7.
En cambio, los pacientes con HBsAg negativo, antiHBc positivo con un ADN-VHB en suero indetectable que, reciben quimioterapia y/o inmunosupresión deben ser objeto de seguimiento estrecho mediante determinaciones de ALT y ADN-VHB, y deben ser tratados con un AN ante la confirmación de una reactivación del VHB. Así mismo, algunos expertos recomiendan iniciar también profilaxis con AN en todos los pacientes HBsAg-negativos, anti-HBc-positivos que son tratados con rituximab, trasplantes de médula ósea o de células madre5.
En nuestro paciente, a pesar de cumplir con las pautas marcadas por las guías, a los 4 meses de retirarse la profilaxis, presentó una reactivación espontánea del VHB, en forma de hepatitis aguda.
Hasta la publicación de las primeras guías clínicas sobre profilaxis con AN en pacientes con riesgo de reactivación (EASL y AASLD 20098,9), múltiples han sido los casos publicados de reactivación del VHB con el tratamiento inmunosupresor. Además, en el año 2005 se reportaron 2 casos de hepatitis B fulminante al retirarse la profilaxis con lamivudina tras un trasplante de células madre10. Nuestro caso reafirma el riesgo de reactivación del VHB tras el cese de la profilaxis, y resalta la necesidad de individualizar el tratamiento profiláctico según los factores de riesgo del paciente.
