Casos Clínicos en Gastroenterología y Hepatología
Más datosVarón de 83 años con antecedente de estenosis bulbar, secundaria a ulcus péptico previo, que ingresó por colangitis aguda secundaria a coledocolitiasis.
Se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con cierta dificultad para acceder a la papila por la estenosis bulbar descrita, objetivando varios defectos de repleción móviles a nivel del colédoco, uno de ellos de 20mm de diámetro.
Se practicó una esfinterotomía convencional, y se extrajeron varios cálculos pequeños, sin conseguir extraer el cálculo de mayor tamaño, por lo que se colocó una prótesis plástica y se planteó una nueva CPRE con litotricia en un segundo tiempo.
A las 6h del procedimiento el paciente presentó un cuadro de inestabilidad hemodinámica con descenso del hematocrito. Se solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) urgente observando una rotura esplénica con un gran hematoma periesplénico, signos de sangrado agudo y hemoperitoneo (fig. 1). Ante la persistencia de la inestabilidad hemodinámica se realizó una laparotomía urgente, se evacuó un hemoperitoneo de 2l y se realizó una esplenectomía reglada.
En el postoperatorio inmediato requirió ingreso en la UCI donde se instauró tratamiento con sueroterapia, transfusión de 4 concentrados de hematíes y tratamiento antibiótico. La evolución fue favorable y fue dado de alta a los 8 días.
El informe anatomopatológico describía un bazo de 6×10×3cm con notable congestión vascular en contigüidad con un hematoma parcialmente organizado y una superficie cruenta a nivel del hilio esplénico.
A los 3 meses se realizó una CPRE con litotricia y se completó la extracción del cálculo grande con éxito.
Las lesiones esplénicas tras técnicas endoscópicas han sido descritas fundamentalmente tras la colonoscopia, siendo excepcional tras una CPRE1,2.
Las principales formas de presentación de las lesiones esplénicas son: contusiones/hematomas intraparenquimatosos, infartos, laceraciones, hematomas subcapsulares, rotura/estallido y lesiones hiliares.
El primer reporte publicado de lesión esplénica tras CPRE fue en 1989 por E. Trondsen et al.1. Desde entonces se han publicado hasta la actualidad un total de 26 casos (tabla 1).
Resumen de casos publicados de lesiones esplénicas post-CPRE
| Primer autor | Comorbilidades | Tiempo hasta el diagnóstico | Hallazgos patológicos | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| Trondsen et al.1 | Pancreatitis post-CPRE | 15h | Decapsulación esplénica | Esplenectomía |
| Ong | Estenosis de CBC, tumor | 48h | Laceración esplénica | Esplenectomía |
| Lewis | Estenosis de CBC, tumor | 9h | Avulsión de vasos gástricos | Esplenectomía |
| Furman | Cirugía abdominal, pancreatitis post-CPRE | No consta | Hematoma subcapsular, absceso esplénico | Conservador (drenaje de absceso) |
| Wu | Cirugía abdominal | 60h | Decapsulación esplénica | Esplenectomía |
| Lo | Anastomosis Billroth I | 48h | Hematoma subcapsular | Conservador |
| Kingsley et al.5 | PC, cirrosis VHC | 24h | Rotura esplénica | Esplenectomía |
| Badaoui | Ninguna | 20 min | Laceración esplénica | Esplenectomía |
| Deist | Cirugía abdominal | 8h | Rotura esplénica | Esplenectomía |
| Dixon | PC | Min tras CPRE | Desgarro capsular | Esplenectomía |
| Zyromski y Camp3 | Ninguna | 24h | Avulsión de vasos gástricos | Esplenectomía |
| Cho | Cirugía abdominal, PC | 18h | Laceración esplénica | Esplenectomía |
| Cortinas | Ninguna | Min tras CPRE | Rotura esplénica | Esplenectomía |
| Gaffney | PC, estenosis de CBC | 6 días | Laceración esplénica | Conservador |
| Paredes | Ninguna | 1h | Laceración esplénica | Esplenectomía |
| Weaver | PC | Durante la noche | Hematoma periesplénico | Esplenectomía |
| Villalobos-G | Ninguna | 2h | Laceración esplénica | Esplenectomía |
| Geddoa | Estenosis pilórica dilatada | 12h | Rotura capsular | Esplenectomía |
| Geddoa | Ninguna | 24h | Laceración esplénica | Esplenectomía |
| Grammatopoulos | Estenosis de CBC, tumor | 6h | Rotura esplénica | Esplenectomía |
| Ahmad | Ninguna | 30min | Desgarro capsular | Esplenectomía |
| Lee | Cirugía abdominal | 4h | Hematoma periesplénico | Conservador |
| Montenovo et al.4 | TH, estenosis de anastomosis biliar | 8h | Hematoma subcapsular | Embolización+ esplenectomía |
| Al Momani | Gastrectomía parcial | Pocas horas | Hematoma subcapsular | Conservador |
| Pamudurthy | Ninguna | 8h | Decapsulación esplénica | Esplenectomía |
| Lubikowski et al.2 | Hepatectomía izquierda | 3h | Rotura esplénica | Esplenectomía |
| Caso actual | Estenosis bulbar | 6h | Rotura esplénica | Esplenectomía |
CBC: conducto biliar común; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; Min: minutos; PC: pancreatitis crónica; TH: trasplante hepático.
El mecanismo patogénico exacto de las lesiones esplénicas tras una CPRE es incierto. Se han sugerido 3 factores predisponentes principales en la literatura: una tracción excesiva de los ligamentos esplenocólico o gastroesplénico (por una anatomía alterada secundaria a cirugía previa, exploración prolongada, hiperinsuflación gástrica…), una disminución de la movilidad entre el bazo y los órganos circundantes (presencia de adherencias, pancreatitis crónica…) y un traumatismo directo. La anticoagulación puede contribuir a multiplicar el riesgo de aparición de esta entidad3. En nuestro caso la dificultad para la canulación biliopancreática por la estenosis bulbar, pudo ser determinante en la patogénesis de la lesión, debido a un mayor tiempo de exploración con mayor manipulación del endoscopio y mayor tracción de los ligamentos esplenocólico y gastroesplénico. En estas situaciones una dilatación de la estenosis y un cambio postural del paciente podría ser beneficioso para disminuir el riesgo de lesión.
La presentación clínica es variada e incluye desde presentaciones insidiosas hasta cuadros de dolor abdominal agudo con inestabilidad hemodinámica. En los casos descritos el tiempo entre la realización de la CPRE y el diagnóstico abarca desde los pocos minutos hasta 6 días.
Para el diagnóstico radiológico se recomienda la realización de una TAC. En la actualidad el manejo es preferentemente no quirúrgico y la cirugía ha quedado limitada a enfermos con inestabilidad hemodinámica o que presentan lesiones asociadas que requieren cirugía urgente. No obstante, comprobamos que, en 21 de los 26 casos descritos, y también en nuestro caso, ha sido necesaria la realización de laparotomía con esplenectomía para la resolución del cuadro.
La arteriografía con embolización de la arteria esplénica ha demostrado ser una terapia eficaz en el tratamiento de lesiones vasculares en enfermos estables hemodinámicamente o fáciles de estabilizar, habiendo sido usada en una ocasión como tratamiento puente a una esplenectomía no urgente4.
La mortalidad descrita ha sido de un único caso por fallo multiorgánico secundario a sepsis por pseudomonas5.
En resumen, es fundamental la sospecha clínica de esta complicación tan infrecuente tras una CPRE. El tratamiento dependerá del grado de estabilidad hemodinámica del paciente y de la existencia de lesiones asociadas que requieran cirugía urgente.
