El tratamiento inmunosupresor con tiopurinas es utilizado de forma muy habitual en la enfermedad inflamatoria intestinal1,2. Presentamos el caso de una submaxilitis en un paciente con enfermedad de Crohn (EC) relacionada con el uso de azatioprina (AZA) y mercaptopurina (MP). Esta es la primera comunicación que describe dicho efecto secundario, por lo que nos parece muy relevante su publicación.
Varón de 39 años con EC diagnosticada en septiembre de 2016, A2 L3 B1 según la clasificación de Montreal. En febrero de 2017, ante criterios de corticodependencia, se inició tratamiento con AZA a dosis de 2,5mg/kg. Dos semanas más tarde acudió al servicio de urgencias debido aL malestar general y dolor submandibular intenso. Destacaba en la exploración física inflamación bilateral de las glándulas submandibulares y en su analítica leucocitosis y una elevación llamativa de la proteína C reactiva (PCR) a 179mg/l (valores normales: <5). En ese momento se prescribió antibioterapia empírica con amoxicilina/clavulánico (875/125mg/8h) y prednisona (50mg/día y pauta descendente durante 10 días), junto con la suspensión de azatioprina, siendo la mejoría completa.
En la revisión, 2 meses después, se encontraba asintomático desde el punto de vista otorrinolaringológico (ORL), sin dolor y con ausencia en la exploración física de datos inflamatorios en las glándulas salivares. Sin embargo había comenzado de nuevo con diarrea y dolor en la fosa ilíaca derecha, y en la analítica se apreciaban reactantes de fase aguda alterados, por lo que se decidió, ante la ausencia de otros casos descritos de sialoadenitis con azatioprina, iniciar terapia con mercaptopurina como inmunomodulador. Tras la primera dosis de 50mg de MP, pautada junto con budesonida oral, el paciente presentó de nuevo dolor e inflamación de ambas glándulas submandibulares, sin fiebre ni otros datos de infección. Se realizó una ecografía donde se objetivaba aumento de tamaño bilateral de dichas glándulas, sin litiasis, quistes ni otras alteraciones (fig. 1), y la serología para el virus de la parotiditis, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr demostró infección pasada, con IgG positiva e IgM negativa.
El algoritmo de Naranjo, herramienta útil para evaluar la causalidad de una reacción adversa medicamentosa, tiene en cuenta entre otros datos la existencia de una relación temporal con la administración del fármaco, la resolución tras su retirada, la recidiva del efecto adverso tras la re-exposición y la ausencia de otra causa alternativa. La puntuación obtenida en dicha escala fue de 7, resultado compatible con causa probable3, por lo que se decidió la suspensión definitiva de MP. La evolución posterior ha sido satisfactoria tras su retirada. Se ha instaurado terapia biológica con infliximab, con buen control de su enfermedad y sin haber aparecido hasta la fecha nuevas complicaciones.
DiscusiónLos efectos secundarios relacionados con la toma de AZA y MP se dividen en dependientes de dosis como la mielotoxicidad, o idiosincrásicos, como la pancreatitis aguda4. Hasta el 17% de los pacientes debe suspender el tratamiento debido a la toxicidad farmacológica5. La causa más frecuente de inflamación aguda de las glándulas submandibulares es la sialolitiasis, pero otras etiologías incluyen infecciones, procesos autoinmunes o alérgicos y menos frecuentemente fármacos, habiendo sido descrita con la nitrofurantoína, el captopril, el nifedipino y el metimazol6–8. Describimos el primer caso asociado a la toma de azatioprina y mercaptopurina, que debería ser clasificado como idiosincrásico y no dependiente de dosis.
