Casos Clínicos en Gastroenterología y Hepatología
Más datosEl cáncer de esófago es el sexto cáncer más frecuente a nivel mundial y la cuarta neoplasia gastrointestinal más común1. El esquema terapéutico con intención curativa pasa por la resección quirúrgica de la lesión, asociando o no tratamiento neoadyuvante o adyuvante.
Actualmente, la esofaguectomía mínimamente invasiva de Ivor-Lewis es el procedimiento empleado en lesiones esofágicas de tercio inferior, siempre y cuando no exista esófago de Barret largo. La consiguiente reconstrucción del tránsito digestivo, a partir de la tubulización gástrica implica la sección de los nervios vagos, responsables de la relajación de las fibras musculares lisas del píloro, lo que degenera en hipertonía pilórica y retraso del vaciamiento gástrico2. Con una incidencia del 15% (4-50%), se entiende por retraso del vaciamiento gástrico a la dificultad para reintroducir la alimentación oral, sensación de plenitud náuseas y vómitos. Todo ello se asocia con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria, además, el incremento de la presión retrógrada sobre la anastomosis esófago-gástrica aumenta el riesgo de dehiscencia3.
Tradicionalmente se han asociado durante la intervención quirúrgica técnicas para favorecer el vaciado gástrico y la relajación pilórica (pilorotomía y piloroplastia). Sin embargo, dichas técnicas no están exentas de complicaciones: perforación duodenal, síndrome de dumping, estenosis tardía, incluso fallecimiento3. Por ello, cada vez más autores recomiendan no asociar sistemáticamente estos procedimientos al no estar justificado el beneficio/riesgo asumido4. Recientemente se vienen empleando otras alternativas menos invasivas para disminuir el riesgo de presentar retraso del vaciamiento gástrico en el postoperatorio precoz3,5. Presentamos dos casos clínicos de retraso del vaciamiento gástrico tras esofaguectomía mínimamente invasiva de Ivor-Lewis, tratados satisfactoriamente a través de endoscopia digestiva alta mediante inyección de tóxina botulínica.
Entre 2019-2020 se intervinieron de manera programada en nuestro centro 28 pacientes diagnosticados de cáncer de esófago, según la técnica de Ivor-Lewis. El procedimiento se realizó con el paciente en decúbito supino y un abordaje a dos campos: laparoscopia abdominal para la disección y configuración de la plastia gástrica (tubulización de Akiyama); para posteriormente, a partir de videotoracoscopia, realizar la disección y resección esofágica seguidas de la anastomosis esófago-gástrica. Durante la intervención no se asoció en ningún paciente una técnica para facilitar el drenaje pilórico. Por protocolo se realizó al sexto día postoperatorio un TC tóraco-abdominal con contraste oral para corroborar la integridad de las anastomosis esófago-gástrica identificándose en dos pacientes (7,8%) estenosis pilórica. Además, ante la sospecha radiológica no confirmada endoscópicamente de dehiscencia anastomótica, se colocó una prótesis esofágica en uno de ellos, que se retiró a las seis semanas. Tras manejo conservador inicial (dieta absoluta, sonda nasogástrica y procinéticos), al 11o y 14o día presentaron intolerancia oral, náuseas, vómitos y neumonía por broncoaspiración (fig. 1). Se realizó endoscopia digestiva alta que confirmó la estenosis pilórica, por lo que se inyectaron en submucosa 100 U de toxina botulínica sin diluir, distribuida entre los cuatro cuadrantes. Posteriormente al procedimiento, los pacientes reestablecieron el tránsito intestinal siendo dados de alta sin incidencias. En el seguimiento posterior a 18 meses de la intervención, ambos pacientes mantienen un tránsito intestinal óptimo, no habiendo requerido una dosis repetida de toxina botulínica.
La toxina botulínica tipo A, producida por Clostridium botulinum, bloquea la liberación presináptica de acetilcolina sin producir ninguna lesión en las estructuras nerviosas generando una quimiodenervación temporal en la unión neuromuscular3. Con su administración endoscópica terapéutica se pretende conseguir: una denervación inicial que reduzca la morbimortalidad asociada; un efecto temporal y reversible que dure el tiempo suficiente para que surjan nuevas ramas motoras migratorias y se recupere el tono muscular pilórico (tres a cinco meses); evitar los efectos adversos a largo plazo de la pilorotomía o piloroplastia5. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre las distintas técnicas de drenaje pilórico, no obstante, la toxina botulínica es menos invasiva y más segura, en comparación con la pilorotomía o piloroplastia3,4. A pesar de que existen otros procedimientos endoscópicos, como la dilatación pilórica con balón hidrostático, se optó por la inyección de toxina botulínica, dada la experiencia de los endoscopistas del centro en dicha técnica.
Con todo ello, con base en nuestra experiencia, la administración endoscópica terapéutica de toxina botulínica únicamente en pacientes con retraso del vaciamiento gástrico sintomático tras esofaguectomía Ivor-Lewis, en contraposición con su uso profiláctico intraoperatorio sistemático, es un procedimiento factible, seguro y reproductible.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
