INTRODUCCIÓN
La combinación de tratamiento endoscópico y farmacológico ha revolucionado el tratamiento de la hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa. La úlcera péptica es la causa más importante de HDA tanto por su mayor prevalencia como por ser la responsable de la mayoría de los casos de hemorragia grave. Hasta la década de los setenta la cirugía fue la única opción terapéutica eficaz para reducir la mortalidad secundaria a la que era una complicación grave y frecuente de la úlcera péptica. En 1974 Papp1 publica en JAMA los primeros resultados del tratamiento mediante electrocoagulación. Tres años después, Soehendra y Werner2 presentaron los primeros 2 pacientes tratados mediante inyección endoscópica de etoxisesclerol utilizando una aguja de fabricación artesanal. En la actualidad, el tratamiento endoscópico ha sustituido a la cirugía, que se emplea como técnica de rescate y es necesaria únicamente en un 5 a un 10% de los pacientes con úlcera hemorrágica.
A pesar de la indudable eficacia del tratamiento endoscópico para reducir la recidiva, la necesidad de cirugía y la mortalidad de la HDA por úlcera péptica, aproximadamente un 15% de los pacientes presenta una recidiva hemorrágica y un 5-10% requiere cirugía. La mortalidad de la hemorragia sigue siendo considerablemente alta, alrededor de un 10%3,4. Por tanto, puede responderse negativamente a la pregunta que da título al presente artículo: no está todo dicho respecto del tratamiento endoscópico. Resulta imprescindible identificar y tratar de manera agresiva al grupo de pacientes de riesgo alto en los que incluso pequeños avances en la eficacia del tratamiento pueden tener un notable impacto en la morbilidad y mortalidad de la HDA no varicosa.
Finalmente, el tratamiento de la HDA requiere un abordaje multifactorial. No puede plantearse el tratamiento endoscópico aislado, sino que debe utilizarse en el contexto de una estrategia global de abordaje inicial, diagnóstico y tratamiento, asociado a otras modalidades terapéuticas, en especial al tratamiento farmacológico. La combinación de las herramientas terapéuticas en función del riesgo del paciente es un elemento clave para mejorar el pronóstico de la HDA no varicosa.
MÉTODO DE LA REVISIÓN
Se ha realizado una revisión sistemática hasta agosto de 2004, con búsquedas en MEDLINE y en la ISI Web of Science, con la estrategia de búsqueda: (peptic ulcer OR gastric ulcer OR duodenal ulcer) AND (bleeding OR haemorrhage OR hemorrhage) AND (sclerotherapy OR sclerosis OR injection). Se examinaron los resúmenes obtenidos y se seleccionaron los artículos adecuados para la revisión. Se realizó también una búsqueda manual en los resúmenes de la Digestive Disease Week desde 1980 a 2004. Se revisaron, asimismo, las bases de datos personales de los autores y las referencias de las revisiones publicadas recientemente sobre el tema. Se realizaron búsquedas adicionales en MEDLINE sobre epidemiología de la hemorragia por úlcera péptica (estrategia: ulcer AND (peptic OR stomach OR gastric OR duoden*) AND (bleeding OR hemorrhage OR haemorrhage) AND epidemiolo*[ti]), tratamiento de la úlcera con coágulo adherido (adherent AND clot* AND endoscop*) o papel del segundo tratamiento (second look AND endoscop* AND (bleeding OR hemorrhage OR haemorrhage)).
Los resultados de la revisión sistemática se presentan mostrando el grado de evidencia científica que sustenta las distintas afirmaciones. Para ello se ha utilizado la clasificación que se emplea en las guías de práctica clínica recientemente editadas conjuntamente por la Asociación Española de Gastroenterología, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y la Colaboración Cochrane5. En resumen, el nivel de evidencia va desde el grado 1 (refrendado por múltiples ensayos clínicos con resultados homogéneos o metaanálisis) al 5 (basado únicamente en la opinión de expertos en el tema o por estudios de dudosa fiabilidad) (tabla I). Puede encontrarse una descripción más detallada del grado de evidencia en la página web de las guías de práctica clínica previamente mencionadas5. Siempre que ha sido posible se ha calculado el número necesario de pacientes a tratar (NNT). El NNT se define como el número de pacientes que hemos de tratar con una determinada técnica para obtener una curación adicional o evitar una complicación con respecto del grupo control, y da una idea muy gráfica de la eficacia de un determinado tratamiento. Así, por ejemplo, si un determinado tratamiento reduce la tasa de recidiva hemorrágica del 50 al 25%, tendremos que tratar a 4 pacientes (NNT = 4) para obtener una curación adicional. Por el contrario, si la reducción es del 5 al 2,5%, tendremos que tratar a 40 pacientes para obtener una curación adicional (NNT = 40).
RESULTADOS
A continuación se enumeran los resultados de la revisión, estableciendo el grado de evidencia científica que sustenta cada una de las recomendaciones terapéuticas. Los resultados principales se resumen en la tabla II.
Tratamiento endoscópico
Todas las guías de práctica clínica recomiendan la realización temprana de una endoscopia (inmediata en caso de hemorragia grave o dentro de las primeras 24 h en caso de pacientes sin urgencia vital)3,6,7. La endoscopia permite la estratificación pronóstica y el tratamiento endoscópico, 2 elementos clave en el manejo de HDA. A continuación se revisa la evidencia presente sobre cómo, cuándo y a quién debe realizarse el tratamiento endoscópico.
El tratamiento endoscópico de los pacientes con úlcera péptica hemorrágica reduce la recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la mortalidad (nivel de evidencia 1a)
Dos metaanálisis han demostrado claramente la eficacia del tratamiento endoscópico8,9. En 1990, Sacks et al8 analizaron 25 estudios y observaron que el tratamiento endoscópico reducía la tasa de persistencia o recurrencia de la hemorragia del 39 al 12% (tasa de reducción del 27 ± 15%). La reducción en la tasa de cirugía urgente fue del 16% y la mortalidad bajó del 10 al 7%. Posteriormente Cook et al9 confirmaron estos resultados. De los 30 estudios evaluados en su metaanálisis, 27 mostraban un beneficio del tratamiento endoscópico. Comparado con el tratamiento médico, el endoscópico se asoció con una reducción significativa de las tasas de recidiva hemorrágica (odds ratio: [OR] 0,38 intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,32-0,45), cirugía (OR, 0,36; IC del 95%, 0,28-0,45) y mortalidad (OR, 0,55; IC del 95%, 0,40-0,76).
El tratamiento endoscópico es eficaz en los casos de úlceras con hemorragia activa o vaso visible no hemorrágico (tipos I y IIa de la clasificación de Forrest) (nivel de evidencia 1a)
Resulta evidente que, cuanto mayores son la gravedad y el riesgo de recidiva hemorrágica, mayor es el beneficio esperable del tratamiento endoscópico. En este sentido, tanto Sacks et al8 como Cook et al9 demostraron en sus respectivos metaanálisis que el tratamiento endoscópico era especialmente beneficioso en los pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo, como son la hemorragia activa o la presencia de un vaso visible no hemorrágico. Por el contrario, no lograron demostrar un beneficio claro del tratamiento endoscópico en pacientes con otros estigmas de hemorragia como la presencia de un coágulo adherido o de manchas de hematina, aunque el número de pacientes fue limitado9.
El tratamiento endoscópico es eficaz en los casos de úlceras con coágulo adherido (nivel de evidencia 1b)
Existe un claro consenso acerca de que las úlceras sin estigmas de riesgo y las que presentan únicamente manchas de hematina en su superficie no se benefician del tratamiento endoscópico. Sin embargo, el tema de las úlceras con un coágulo adherido sigue siendo motivo de debate. Inicialmente, el metaanálisis de Cook et al9 no observó que el tratamiento endoscópico redujera la recidiva hemorrágica en pacientes con hemorragia digestiva y úlcera con un coágulo adherido. Posteriormente, Laine et al10 demostraron que la tasa de recidiva hemorrágica en pacientes con coágulo adherido resistente a la irrigación que recibieron un adecuado tratamiento médico era muy baja. Dos estudios aleatorizados recientes han demostrado, sin embargo, que el tratamiento endoscópico reduce la tasa de recidiva hemorrágica también en este grupo de pacientes. Bleau et al11 aleatorizaron a 56 pacientes con úlcera hemorrágica y coágulo adherido a tratamiento médico o endoscópico con esclerosis con adrenalina de la base del coágulo, seguida de movilización mecánica de éste y tratamiento térmico de los estigmas endoscópicos cuando quedaban al descubierto. La tasa de recidiva hemorrágica fue del 34% en el grupo que recibió tratamiento médico y del 5% en el grupo que recibió tratamiento endoscópico. Jensen et al12 aleatorizaron a 32 pacientes con hemorragia grave y un coágulo adherido que no se desprendió con lavado de tratamiento médico o adrenalina, movilización del coágulo y coagulación. La tasa de recidiva fue del 35% en el grupo de tratamiento médico y del 0% en el grupo de tratamiento endoscópico. Aunque un reciente estudio retrospectivo en condiciones de práctica clínica parece también confirmar estos resultados13, no todos los autores están de acuerdo en la eficacia del tratamiento endoscópico en la úlceras hemorrágicas con un coágulo adherido14. Sin embargo, el tratamiento endoscópico agresivo parece la opción más razonable en pacientes con úlcera hemorrágica y coágulo adherido dado que: a) es un tratamiento con muy pocas complicaciones; b) muchos de los pacientes presentan un vaso visible bajo el coágulo15 y, por último, c) existe una evidencia razonable de la eficacia de dicho abordaje agresivo.
Comparado con la utilización de un único método endoscópico aislado, el tratamiento combinado asociando inyección de adrenalina a un segundo tratamiento hemostático reduce la tasa de recidiva hemorrágica, de cirugía y la mortalidad de la hemorragia digestiva (nivel de evidencia 1a)
Los estudios iniciales que compararon básicamente la inyección endoscópica de sustancias esclerosantes o vasoconstrictoras con los tratamientos térmicos o con láser no encontraron diferencias entre los distintos métodos endoscópicos9. Una serie de metaanálisis realizados para un reciente consenso internacional sobre hemorragia digestiva confirman estos resultados7. Con los años, muchas de las unidades de endoscopia adoptaron tratamiento endoscópico combinado. Así, la combinación de adrenalina y un segundo esclerosante es muy popular en nuestro medio, mientras que en Estados Unidos y en Japón se utiliza más a menudo la combinación de inyección de adrenalina y un método térmico. Sin embargo, a pesar de que el tratamiento combinado es ampliamente utilizado, su eficacia ha sido motivo de debate. Incluso en reuniones de consenso recientes no se recomendaba el tratamiento combinado o incluso se señalaba que éste no es superior a la inyección de adrenalina aislada y que su aplicación podría aumentar la tasa de complicaciones3,6. Ante esta situación, y tras las discusiones de la conferencia de consenso celebrada por las sociedades catalanas de cirugía, endoscopia y digestología3, nuestro grupo se propuso valorar si la evidencia científica favorecía el uso del tratamiento combinado mediante un metaanálisis16. Los resultados, que incluían 16 estudios y más de 1.600 pacientes17-32, demostraron claramente que el tratamiento combinado reduce el riesgo de recidiva hemorrágica del 18,4 al 10,6% (OR, 0,53; IC del 95%, 0,40-0,69; NNT = 13), la necesidad de cirugía urgente del 11,3 al 7,6% (OR, 0,64; IC del 95%, 0,46-0,90; NNT = 27) y la mortalidad del 5,1 al 2,6% (OR, 0,51; IC del 95%, 0,31-0,84; NNT = 40). Un subanálisis mostró que la reducción de la recidiva hemorrágica y de la mortalidad se observaba independientemente de si el tratamiento asociado a la adrenalina era la inyección endoscópica de cualquier otra sustancia, un método térmico o un método mecánico (hemoclip). Se observó una reducción del riesgo de hemorragia más acentuada en pacientes con signos de alto riesgo endoscópico o cuando no se empleaba sistemáticamente un second look endoscópico, aunque la reducción fue significativa para todos los grupos. Finalmente, la tasa de complicaciones fue extremadamente baja y similar para la inyección de adrenalina aislada que para el tratamiento combinado.
Existen pocos estudios que hayan comparado la inyección de un esclerosante, un método térmico aislado o la colocación de un hemoclip con el mismo tratamiento asociado a inyección de adrenalina. Los resultados de estos estudios apuntan también a que el tratamiento combinado obtiene mejores tasas de hemostasia7,27,33.
El second look endoscópico en pacientes seleccionados puede reducir la tasa de recidiva hemorrágica (nivel de evidencia 5)
Se han publicado 2 metaanálisis con resultados aparentemente discordantes con respecto de la eficacia del second look (realización de una nueva endoscopia programada y tratamiento endoscópico en caso de que persistan estigmas de riesgo alto) para reducir la recidiva hemorrágica tras el tratamiento endoscópico34,35. El primero de ellos observa una discreta pero significativa reducción del riesgo de recidiva hemorrágica, sin que disminuyan la tasa de cirugía ni la mortalidad34. El segundo metaanálisis pone en duda la eficacia del second look endoscópico35. Sin embargo, el second look endoscópico se ha mostrado eficaz en grupos de pacientes seleccionados de riesgo muy alto36, y un ensayo clínico amplio y bien diseñado, publicado recientemente y no incluido en los metaanálisis previos, parece confirmar su utilidad37. Además, la ventaja del tratamiento endoscópico combinado sobre la inyección de adrenalina aislada es menor en los estudios que realizan sistemáticamente una segunda endoscopia programada, lo que indirectamente sugiere que el second look ejerce un cierto efecto terapéutico16. Ante estos datos, la mayoría de los autores está de acuerdo en no recomendar una segunda endoscopia sistemática en los pacientes que han recibido tratamiento endoscópico. Sin embargo, el second look podría ser útil en pacientes con criterios de muy alto riesgo (p. ej., aquellos con hipotensión o shock, hematemesis o sangre roja por sonda nasogástrica, hemorragia arterial en la endoscopia, o aquellos en los que por la localización de la úlcera o por la presencia de restos hemáticos el tratamiento inicial no resulta totalmente satisfactorio). Un reciente análisis económico indica que un enfoque de estas características podría resultar coste-efectivo38.
En los pacientes que presentan una recidiva hemorrágica tras el tratamiento endoscópico inicial, un segundo tratamiento endoscópico es tan eficaz como la cirugía y se asocia a una reducción de las complicaciones (nivel de evidencia 1b)
La mayoría de los estudios de cohortes sobre tratamiento endoscópico indican que la realización de un segundo tratamiento endoscópico en caso de recidiva hemorrágica tras la esclerosis consigue la hemostasia en alrededor del 50% de los casos, sin un aumento apreciable del número de complicaciones39,40. Un único ensayo clínico aleatorizado compara el retratamiento con la cirugía tras el fracaso de un primer tratamiento endoscópico. Lau et al41 observaron que los pacientes en quienes se realizó un segundo tratamiento endoscópico presentaron un número significativamente menor de complicaciones y una reducción no significativa de la mortalidad, en comparación con aquellos que fueron aleatorizados a tratamiento quirúrgico. Por otro lado, tras 2 fracasos del tratamiento endoscópico el tratamiento de elección es la cirugía.
Estrategias de manejo y tratamiento farmacológico
Dos aspectos importantes que pueden reducir la tasa de recidiva, las complicaciones y la mortalidad son el manejo adecuado de la hemorragia por úlcera péptica incluida la reanimación temprana y el tratamiento farmacológico mediante inhibidores de la bomba de protones.
La resucitación hemodinámica agresiva y el manejo por grupos especializados reduce la mortalidad por hemorragia digestiva alta no varicosa (nivel de evidencia 2b)
La atención al paciente con HDA por un equipo especialmente dedicado y con experiencia en el tema se ha considerado clásicamente un aspecto importante para mejorar el pronóstico del paciente. Sin embargo, escasea la evidencia científica que confirme esta opinión. Dos estudios de cohortes señalan que el manejo de estos pacientes por gastroenterólogos reduce la estancia y el coste de la asistencia42,43. Otros 2 estudios más recientes aportan una cierta evidencia sobre la utilidad de la reanimación temprana: en el primero, Barandarian et al44 estudiaron a 2 cohortes consecutivas de pacientes con HDA. En el primer grupo, un facultativo específicamente entrenado actuaba tan sólo como observador y, en el segundo, colaboraba de forma activa en la reanimación del paciente, haciendo especial hincapié en un resucitación temprana e intensiva dirigida a obtener una estabilización hemodinámica. En el grupo que recibió tratamiento agresivo se registró una tasa inferior de complicaciones, en especial menos infartos de miocardio, y una mortalidad significativamente menor (del 3 frente al 11% en el grupo de no intervención). Un segundo estudio muestra que la mortalidad de la hemorragia digestiva en una unidad de hemorragias inglesa era notablemente menor que la observada en el registro nacional de hemorragias digestivas45.
El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas reduce la tasa de recidiva hemorrágica (nivel de evidencia 1a)
En un reciente metaanálisis Gisbert et al46 confirmaron que la utilización de inhibidores de la bomba de protones a dosis altas es superior a los inhibidores H2 y al placebo a la hora de reducir las tasas de recidiva hemorrágica y que su eficacia es mayor en pacientes con estigmas de riesgo endoscópico. Sin embargo, los estudios sobre el tema presentan una gran heterogeneidad, tanto desde el punto de vista del tratamiento asociado (en algunos de los estudios los pacientes recibían tratamento endoscópico y en otros no) como desde el de las dosis y vías de administración (oral frente a intravenosa). A partir de estudios fisiopatológicos sabemos que las actividades proteo-líticas y anteagregantes del jugo gástrico desaparece cuando el pH aumenta por encima de 6. Se ha postulado que la inhibición de la fibrinólisis resultante puede favorecer la estabilidad del coágulo y reducir la tasa de recidiva hemorrágica. Por este motivo, el objetivo del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en pacientes con hemorragia digestiva ha sido mantener un pH intragástrico por encima de 6. Diversos estudios han demostrado que la pauta que más se aproxima a este grado de inhibición ácida ideal es la infusión de un bolo de 80 mg seguido por la infusión intravenosa de 8 mg/h tanto de omeprazol como de pantoprazol47-49. La duración recomendada de este tratamiento es de 72 h3,7. Barkun et al50 presentaron en 2004 los resultados de un estudio multinacional en que se comparaba la infusión de pantoprazol intravenoso con la ranitidina para prevenir la recidiva hemorrágica tras la realización de tratamiento endoscópico. Aunque no se demuestra una reducción global de la tasa de recidiva hemorrágica, la infusión de pantoprazol disminuyó notablemente la tasa de recidiva en los pacientes con hemorragia arterial en la endoscopia (el 11 frente al 35%; p < 0,01).
Perspectivas de futuro. ¿Qué necesitamos saber?
A pesar de los notables avances en el tratamiento de la hemorragia por úlcera péptica, quedan aún aspectos del tratamiento por resolver. Los más importantes se refieren a varias cuestiones del tratamiento de la úlcera hemorrágica.
En primer lugar, disponemos de tratamientos eficaces, pero queda por determinar claramente qué pacientes se beneficiarán de tratamientos agresivos. Así, sabemos que los pacientes sin estigmas endoscópicos de riesgo presentan una recidiva hemorrágica prácticamente nula, por lo que es probable que la utilización de inhibidores de la bomba de protones en perfusión o de una segunda endoscopia no sólo no resulte beneficiosa, sino que probablemente aumente el riesgo de complicaciones3,7. Algo pa-recido sucede con los pacientes con vaso visible no hemorrágico sin hipotensión ni restos hemáticos en el estómago a quienes se realiza tratamiento endoscópico. Estos pacientes pueden incluso recibir tratamiento ambulatorio51. Queda por definir, por tanto, qué criterios utilizaremos para estratificar a los pacientes. Los índices de Rockall52 o de Baylor53 son las clasificaciones más utilizadas y podrían ser una herramienta importante, pero queda por definir si su capacidad de discriminación es suficiente y, en caso afirmativo, cuál será el punto de corte adecuado para discriminar qué pacientes requerirán un tratamiento agresivo54,55.
En segundo lugar, quedaría por dilucidar el tratamiento de los pacientes con hemorragia masiva en quienes la hemorragia es una urgencia vital y el tratamiento endoscópico no resulta posible, ya sea por la ocupación de la luz gastroduodenal por restos hemáticos o por la imposibilidad de estabilizarlos hemodinámicamente. Estos pacientes presentan una elevada mortalidad periquirúrgica y no disponemos de tratamiento eficaces hasta el momento. Hace poco se ha descrito la elevada eficacia hemostática del factor VII activado recombinante en pacientes con hemorragia digestiva por varices esofágicas o con trastornos de la coagulación56. Por su mecanismo de acción, induce un rápido incremento de la formación del coágulo selectivamente en el punto de la hemorragia, por lo que podría ser una herramienta útil en el manejo de estos pacientes57. La potencial utilidad de este nuevo tratamiento está todavía por explorar.
Un tercer punto de incertidumbre es el tratamiento de la recidiva hemorrágica en pacientes en los que fracasa el tratamiento endoscópico. Sabemos que la cirugía comporta una morbilidad y una mortalidad elevadas. La embolización transarterial se ha venido utilizando durante años como una alternativa en los pacientes cuyo riesgo quirúrgico no permitía la intervención, que inicialmente presentaba un número importante de complicaciones58. Sin embargo, en los últimos años el tratamiento transarterial ha refinado su técnica y es posible realizar embolizaciones supraselectivas con una morbilidad y mortalidad que podrían ser inferiores a los riesgos de la cirugía59-61. La comparación entre cirugía y embolización en el fracaso del tratamiento endoscópico requerirá futuros estudios.
Finalmente, dentro del tratamiento endoscópico, el estado del conocimiento actual no permite identificar si existe algún tratamiento asociado a la adrenalina que sea superior a otro. La comparación de diversos métodos, como la inyección de un esclerosante o trombina, los distintos métodos térmicos o mecánicos o algunos nuevos métodos endoscópicos que han presentado resultados prometedores en estudios preliminares, tales como la coagulación monopolar con pinza de hot biopsy62, requerirá nuevos estudios. Sin embargo, una dificultad técnica para la realización de estos estudios es que, con unas tasas de curación de aproximadamente el 90%, la máxima diferencia esperable entre tratamientos será de alrededor del 5-10%. Esto significa que los estudios para comparar nuevas técnicas tendrían que incluir a un mínimo de 300 a 650 pacientes, una muestra relativamente amplia que requerirá un esfuerzo de colaboración entre centros.
CONCLUSIONES
El tratamiento endoscópico, y en especial el tratamiento que combina la inyección de adrenalina y un segundo método endoscópico, es el tratamiento de referencia en los pacientes con úlcera hemorrágica. El tratamiento endoscópico es eficaz en pacientes con hemorragia activa, vaso visible y también en aquéllos con un coágulo adherido. El tratamiento con perfusión intravenosa de un inhibidor de la bomba de protones reduce la tasa de recidiva hemorrágica y está indicado en los casos de riesgo moderado o alto de recidiva. En estos casos, y en pacientes seleccionados, el second look endoscópico con tratamiento repetido si persisten los estigmas de alto riesgo puede reducir aún más el riesgo de hemorragia. Todos estos tratamientos parecen más eficaces si se acompañan de una estabilización hemodinámica temprana y de una atención por parte de personal experimentado en el manejo de estos pacientes. Serán necesarios nuevos estudios para determinar qué pacientes se beneficiarán de un tratamiento más agresivo y quiénes no lo requieren, y cuál es el tratamiento más eficaz asociado a la inyección inicial de adrenalina. También son necesarios nuevos avances en el tratamiento de la hemorragia masiva y de los fracasos del tratamiento endoscópico, que en estos momentos son las causas más importantes de morbilidad y mortalidad asociadas a la HDA no varicosa.
Financiado en parte por una beca del Instituto de Salud Carlos III (C03/02).
