INTRODUCCION
La trombosis venosa mesentérica es un entidad clínica poco frecuente, que supone un 5-15% de los episodios de isquemia mesentérica1. Es de diagnóstico difícil por la ausencia de signos clínicos específicos y tiene una mortalidad elevada. Se ha asociado a traumatismo abdominal, esplenectomía, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertensión portal, toma de anticonceptivos orales y estados de hipercoagulabilidad, como déficit de proteínas C y S2-5, déficit de antitrombina III, factor V Leiden, anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico, hiperfibrinogenemia, enfermedades mieloproliferativas, policitemia vera, síndrome nefrótico y neoplasias. Dado que parece demostrada la relación entre los estados de hipercoagulabilidad y la trombosis venosa mesentérica6,7, debe realizarse un cribado de estos trastornos en casos de la trombosis esplácnica.
Aunque no hay descripciones en la literatura médica de la asociación entre trombosis venosa mesentérica y hepatitis C crónica, se conoce la relación entre el tratamiento con interferón y la aparición de trombosis venosas retinianas8,9 y la elevada frecuencia de coexistencia de múltiples factores protrombóticos en pacientes con hepatitis C crónica y otras hepatopatías crónicas de origen no alcohólico10-12.
OBSERVACION CLINICA
Varón de 67 años de edad, con los siguientes antecedentes personales: fibrilación auricular crónica, cardiopatía hipertensiva sin disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, intervenido por úlcera sangrante mediante gastrectomía y Billroth I, diagnosticado de hepatitis C crónica genotipo 4, sin alergias conocidas. Se inició tratamiento 2,5 meses antes de su ingreso con interferón alfa pegilado y ribavirina. En un hemograma realizado un mes antes se detectó una pancitopenia progresiva, y 4 días antes de su ingreso se le realizó una endoscopia digestiva alta, en la que se puso de manifiesto una gastritis del muñón con metaplasia intestinal en la boca anastomótica. Ingresó en nuestro hospital por presentar un cuadro de dispepsia, dolor abdominal en el hemiabdomen superior y un malestar generalizado inespecífico de 5 días de evolución. En la exploración física destacaba la palidez cutaneomucosa con facies afilada, aceptable perfusión periférica, leve ingurgitación yugular, presión arterial (PA) de 80/50 mmHg y corazón arrítmico a 120 lat/min con soplo sistólico en punta II/VI; la auscultación pulmonar era normal. El abdomen presentaba un peritonismo generalizado, aunque la palpación era más dolorosa en la fosa ilíaca y el vacío izquierdos. El hemograma mostraba los siguientes resultados: hemoglobina 6,78 g/dl, leucocitos 0,77 3 109/l (neutrófilos 0,140 3 109/l), plaquetas 36 3 109/l. La coagulación mostró TPTA de 44 s, índice de protrombina del 50%, fibrinógeno 185 mg/dl, dímero D 4150 ng/ml (valores normales [VN] < 270). En la bioquímica destacaban los siguientes resultados: urea 57 mg/dl, creatinina 2 mg/dl, sodio 132 mmol/l, proteína C reactiva (PCR) 4,04 mg/dl y lactato arterial 6,1 mmol/l. En la radiografía de tórax se apreciaba una cardiomegalia moderada; tanto en una ecografía como en una tomografía computarizada (TC) abdominal sin contraste intravenoso se observaban las asas intestinales y el colon engrosados sin líquido libre.
Dadas la exploración clínica y las pruebas complementarias, se decidió realizar una laparotomía urgente, previa transfusión de concentrados de hematíes, plasma y plaquetas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y estabilización hemodinámica mediante aportes de líquidos y soporte vasoactivo. En la intervención quirúrgica se encontró una peritonitis localizada por perforación de asa de yeyuno por trombosis mesentérica, por lo que se resecó un amplio segmento de éste y se realizó una anastomosis laterolateral. La anatomía patológica del segmento yeyunal resecado confirmó el diagnóstico intraoperatorio.
El curso postoperatorio fue tórpido, y el paciente precisó una reintervención a las 48 h por hemoperitoneo y sangrado de la anastomosis intestinal, pancitopenia persistente a pesar de factor estimulante de colonias y esteroides, infección respiratoria asociada a la ventilación mecánica por Stenotrophomonas maltophilia y cuadro de íleo, diagnosticándose mediante TC de isquemia de colon izquierdo, al detectarse aire intramural. El paciente tuvo una parada cardiorrespiratoria sin que pudiera ser reintervenido de nuevo, y falleció tras 8 días de estancia en la UCI.
Un estudio de trombofilia al cuarto día de estancia en nuestra unidad cuando el índice de protrombina era del 81%, el TPTA de 34 s y el fibrinógeno de 475 mg/dl, mostró unas proteínas C y S disminuidas (el 44 y el 50%, respectivamente, sobre valores de 70-140 y 75-130), negatividad para la mutación G20210A del gen de la protrombina y factor V Leiden y actividad del factor V del 152% (VN: 70-130%). Los anticuerpos antinucleares y el anticoagulante lúpico fueron negativos.
DISCUSION
La proteína S es un cofactor de la proteína C, dependiente de la vitamina K. La proteína C actúa mediante la neutralización de los factores V y VIII activados y mediante una acción inhibitoria del activador del plasminógeno. La deficiencia de proteína S puede ser hereditaria o adquirida, generalmente por enfermedad hepática, y tanto su disminución como la de la proteína C pueden ocasionar trombosis venosas, incluidas las de territorio esplácnico, ya sea de las venas mesentéricas o portales con extensión secundaria a la mesentérica superior.
Por otro lado, los pacientes con hepatopatía crónica con fibrosis extensa o cirrosis presentan con frecuencia múltiples factores protrombóticos a la vez. Se han descrito deficiencias de proteínas C y S, antitrombina III, plasminógeno y resistencia a la proteína C activada, factor VIII elevado, hiperhomocistinemia y presencia de anticuerpos anticardiolipina. En los pacientes con hepatitis C crónica se observaron disminuciones de la proteína C en el 41% de los que presentaban una fibrosis grave, como la alteración de la coagulación más precoz en la enfermedad hepática crónica10. En otro trabajo realizado en pacientes con hígado graso de etiología no alcohólica se detectó un factor protrombótico hasta en un 41%, y 2 factores en el 6% de los pacientes con fibrosis hepática grave, así como una prevalencia de déficit de proteína S del 6% en pacientes con hígado graso no alcohólico y del 21% en pacientes con hepatitis viral crónica11. Papatheodoridis et al12 demostraron que la presencia de uno o más factores de riesgo protrombótico se observaba en el 44% de una muestra de 90 pacientes con hepatitis crónica por el virus B y C con estadios avanzados de fibrosis, y encontraron que la deficiencia de antitrombina III, proteína C y plasminógeno se asociaron significativamente con el grado de fibrosis. La disminución de las proteínas C y S se atribuye a un déficit adquirido, ya que su prevalencia en pacientes con hepatopatía crónica avanzada es mucho mayor que la de la población general sana. La observación de la asociación entre uno o varios de estos factores procoagulantes y los estadios avanzados de fibrosis apoya la hipótesis de que la progresión histológica de la hepatitis viral crónica podría relacionarse con la obliteración de vénulas portales y hepáticas, favorecida por un estado de hipercoagulabilidad.
Otro mecanismo que podría desencadenar trombosis venosas es el tratamiento con interferón, a través de aumentos en el riesgo de diabetes e hipertrigliceridemia, o mediante la inducción de una gran variedad de autoanticuerpos, principalmente anticuerpos antifosfolipídicos y anticardiolipina, y la deposición de complejos inmunitario y agregados leucocitarios en los vasos con elevación de complemento C5 activado; este último fenómeno se ha descrito en vasos retinianos13. También se ha descrito la aparición de colitis isquémica en relación con el tratamiento con interferón alfa14, sólo o en combinación con interleucina 215, por mecanismos no bien aclarados: por vasculitis autoinmunitaria o por efectos de las citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa, sobre el endotelio, con generación de radicales libres de oxígeno con el consiguiente daño, adhesión y activación celular en la pared vascular.
Por último, el virus de la hepatitis C, per se, de forma similar a otros virus (herpesvirus, citomegalovirus y virus de la inmunodeficiencia humana), podría actuar como desencadenante de cuadros trombóticos mediante proteínas o fosfolípidos de su envoltura o proteasas.
En nuestro caso, la deficiencia de proteínas C y S, el tratamiento con interferón pegilado previo con desarrollo de pancitopenia progresiva y la posible producción de autoanticuerpos y otros factores menos conocidos, como el propio virus C, podrían haber desencadenado la trombosis venosa mesentérica que recidivó días después de la cirugía con resultado fatal.
