INTRODUCCIÓN
La trombosis del eje venoso-portomesaraico es una causa infrecuente de isquemia o infarto intestinal. Factores de carácter adquirido, tales como la malignidad, la inmovilización, los traumatismos, el uso de anticonceptivos orales, el síndrome antifosfolipídico, la cirrosis hepática, la hemoglobinuria paroxística, las infecciones parasitarias y los trastornos mieloproliferativos crónicos, y causas locales como la esplenectomía, pancreatitis, colangitis, apendicitis y diverticulitis son causas conocidas que contribuyen al desarrollo de este cuadro1,2. Asimismo, los trastornos de la coagulación, como el déficit de antitrombina III y de proteínas C o S, también predisponen a trombosis de la vena porta e incluso de venas suprahepáticas3. Los factores de riesgo hereditario, especialmente la mutación del factor V de Leiden y la mutación G20210A del gen de la protrombina, también se han implicado recientemente en el desarrollo de trombosis venosa mesentérica4,5. La mutación G20210A del gen de la protrombina se asocia con un grado elevado de actividad de la protrombina y en individuos heterocigóticos se ha observado que el riesgo de trombosis venosa es 3 veces mayor6.
A continuación se describe el caso de un paciente portador de la mutación G20210A del gen de la protrombina, no conocida previamente, que comenzó con trombosis de la vena mesentérica superior y cavernomatosis portal.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 47 años, apendicectomizado en la infancia y diabético en tratamiento médico, que había presentado en los 2 últimos meses un cuadro progresivo en intensidad de diarreas (hasta 20 deposiciones/día) de carácter líquido, que se acompañaban de moco y ocasionalmente de sangre fresca. Refería que los episodios de diarrea se acompañaban de dolor abdominal de carácter cólico, que aumentaba con la ingesta alimentaria, y sensación de evacuación insuficiente. En la exploración física destacaba una masa dura en la fosa ilíaca izquierda, bien delimitada y discretamente dolorosa a la palpación. La analítica fue normal y la radiología de abdomen no mostró hallazgos de interés.
En la colonoscopia destacó una mucosa granular con pérdida de la trama vascular y con intensísimas lesiones petequiales submucosas, violáceas, alguna de ellas de gran tamaño. La anatomía patológica informó de colitis aguda intensa inespecífica. La tomografía computarizada (TC) abdominal evidenció un engrosamiento difuso, sobre todo de la pared del colon descendente y transverso, con aumento de la atenuación de la grasa mesentérica, engrosamiento y tortuosidad vasculares; se observaron imágenes de trombosis de la vena mesentérica superior, porta y cavernomatosis portal (fig. 1). Se realizó una arteriografía con fase venosa de la arteria mesentérica superior e inferior, así como de la arteria esplénica, que confirmó los hallazgos de la TC (fig. 2).
Fig. 1. Imagen de TAC con contraste oral, donde se aprecia un engrosamiento de las paredes de recto sigma.
Fig. 2. a) Arteriografía selectiva de arteria mesentérica superior, donde se ve un drenaje venoso precoz a través de varicosidades venosas en el marco cólico derecho (flecha delgada), así como en el meso del intestino delgado (flecha gruesa); b) arteriografía selectiva de arteria mesentérica inferior, donde se ve un tronco venoso varicoso que recorre el marco cólico izquierdo; c) arteriografía selectiva de arteria esplénica, donde se ve un plexo varicoso a nivel de hilio esplénico y hepático (cavernomatosis). En ninguna de las 3 imágenes es posible reconocer la estructura venosa correspondiente al eje venoso esplenoportomesaraico normal.
Se procedió entonces al diagnóstico etiológico del cuadro. Una vez descartados los más frecuentes (tabla I), se decidió realizar un estudio de trombofilia y se halló una mutación en el gen de la protrombina; en concreto, el paciente era portador heterocigótico de la mutación 20210 G /A del gen de la protrombina (factor II).
Durante su estancia hospitalaria se inició nutrición parenteral y tratamiento anticoagulante con 250.000 U de heparina intravenosa a 21 ml/h en 500 ml de suero glucosado. El paciente mejoró clínicamente y se le dio de alta a su domicilio. Tras 24 meses del cuadro se encuentra asintomático, con hábito gastrointestinal y estado nutricional normales. No ha presentado ningún otro episodio de dolor abdominal, está en tratamiento domiciliario con SintromÇ y mantiene una razón normalizada internacional de entre 2 y 3. Los estudios de imagen (eco-Doppler) efectuados a los 20 meses del alta demuestran una repermeabilización completa portomesentérica.
DISCUSIÓN
La trombosis del eje venoso-portomesaraico es una causa inusual de isquemia intestinal y está implicada en el 5-15% de los casos de isquemia mesentérica aguda7. Es frecuente que muchas trombosis de la vena mesentérica diagnosticadas inicialmente como primarias, o atribuidas al uso de anticonceptivos orales, posteriormente, y gracias al cribado genético, se etiqueten como de origen genético. Hasta la fecha se han identificado varias de estas alteraciones hereditarias trombofílicas, entre ellas los déficit de antitrombina III y de proteínas S y C, la mutación del factor V de Leiden y, más recientemente, la mutación G20120A del gen de la protrombina. La asociación de estas alteraciones hereditarias trombofílicas con la trombosis mesentérica y portal se ha descrito recientemente8,9. La mutación G20120A del gen de la protrombina se encuentra hasta en el 40% de los pacientes con trombosis portoesplenomesentérica (o con síndrome de Budd-Chiari), cifra significativamente mayor que la que se observa en pacientes con trombosis venosa en otras localizaciones anatómicas, lo que no ocurre con otros marcadores de trombofilia como, por ejemplo, la mutación del factor V de Leiden.
Algunos autores, como Chamouard et al10 y Amitrano et al11, han publicado que hay una mayor incidencia de dicha mutación en pacientes con trombosis venosa portal. Otras publicaciones ponen de manifiesto que la combinación de la mutación del factor V de Leiden y del gen de la protrombina está asociada a un mayor riesgo de trombosis venosa que uno de los defectos aislado12,13.
El presente caso ilustra la presentación inusual e inespecífica de la trombosis venosa mesentérica y portal, incluso con la enfermedad avanzada. El síntoma clínico más frecuente es el dolor abdominal. Los signos clínicos, la analítica y los estudios radiográficos no apuntan al diagnóstico, lo que explica que sea muy frecuente el retraso diagnóstico, como ocurrió en nuestro caso. Actualmente se considera que la angiorresonancia magnética ofrece la misma sensibilidad diagnóstica y aporta la misma información que la arteriografía esplácnica para el diagnóstico y estudio de la extensión de las trombosis portales, y además es una técnica no invasiva, por lo que actualmente se considera de elección, por delante de otras pruebas. Cuando el paciente fue tratado en nuestro hospital no disponíamos de angiorresonancia magnética, pero sí de angio-TC. En la actualidad, en los casos con sospecha clínica de trombosis mesentérica la técnica de elección es la angiorresonancia magnética o la angio-TC, y la arteriografía se reserva para casos excepcionales9.
El tratamiento depende de la extensión y grado de isquemia. El manejo no quirúrgico incluye fluidoterapia, sonda nasogástrica y anticoagulación con heparina, que debe comenzarse inmediatamente9. Para disminuir la recurrencia de la trombosis se recomienda la anticoagulación de manera indefinida manteniendo una razón normalizada internacional de entre 2 y 312. En un estudio realizado por Condat et al14,15, aproximadamente en el 80% de los pacientes con trombosis portal aguda sometidos a tratamiento anticoagulante se conseguía la repermeablización de la trombosis portal. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando se sospecha infarto intestinal. En casos extremos de resecciones masivas de intestino delgado por trombosis difusa del eje portomesaraico podría considerarse el trasplante combinado de hígado e intestino, al solventar tanto el problema del síndrome de intestino corto como el de síntesis hepática de protrombina16.
Nuestro caso ilustra que una localización inusual o atípica de trombosis venosa puede ser la manifestación inicial de una trombofilia, lo que recalca la importancia del cribado genético en estos casos.
