Presentamos el caso clínico de un varón de 27 años, alérgico al dexketoprofeno y sin antecedentes médicos relevantes, que consulta en su centro de salud por odinofagia y fiebre de 10 días de evolución, por lo que ante la sospecha de faringoamigdalitis bacteriana, recibe tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina 500mg cada 8h. Tres días después, y sin mejoría de la clínica inicial, aparece ictericia, coluria, náuseas y diarrea sin productos patológicos, por lo que acude a urgencias. Niega consumo de otros fármacos, drogas o productos de herboristería. En la exploración física destaca: fiebre de 39°C, ictericia, hepatomegalia dolorosa, edema laterocervical bilateral y orofaringe eritematosa. El análisis sanguíneo revela leucocitosis de 25,90×109/l con predominio de linfocitos (16,20×109/l), bilirrubina total de 15,5mg/dl (bilirrubina directa 9,43mg/dl), GOT de 211U/l, GPT de 280U/l, FA de 443U/l, GGT de 314U/l, LDH de 1.102U/l y proteína C reactiva de 24,7mg/l. La ecografía abdominal describe hepatomegalia sin lesiones focales, esplenomegalia de 16,7cm, 2 adenopatías en hilio hepático de significado inespecífico y la vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Se decide ingreso en digestivo, durante el cual persiste fiebre intermitente y aparece un rash cutáneo eritematoso morbiliforme y maculopapular con afectación de tronco, extremidades superiores y raíz proximal de extremidades inferiores. Los hemocultivos son negativos. Se realizan serologías de virus hepatotropos y VIH, así como TC cervical, torácico y abdominal para descartar un síndrome linfoproliferativo, observando adenopatías generalizadas cervicales, torácicas y abdominales (menores de 1cm y no cavitadas), hepatoesplenomegalia homogénea y mínima ascitis. La analítica de control tras 4 días de ingreso muestra empeoramiento del perfil hepático hasta alcanzar un pico de bilirrubina total de 20,38mg/dl (bilirrubina directa 13,3mg/dl), GOT de 263U/l, GPT de 294U/l, FA de 648U/l y GGT de 513U/l.
Las serologías demuestran positividad para anticuerpos anti-VCA IgM del virus de Epstein-Barr (>160U/ml), siendo el resto de las solicitadas negativas (VHA, VHB, VHC, VHE, CMV, VVZ, VHS, VIH y Treponema pallidum), confirmando el diagnóstico final de mononucleosis infecciosa con afectación predominantemente hepática y rash cutáneo secundario a la administración de amoxicilina en contexto de infección aguda por el virus de Epstein-Barr (VEB). Se administró tratamiento sintomático desde el inicio y finalmente se decide iniciar tratamiento con ganciclovir intravenoso a dosis de 5mg/kg/cada 12h debido a la gravedad del cuadro. Posteriormente, el paciente presenta una rápida mejoría clínica y analítica con cifras de bilirrubina total de 9mg/dl (bilirrubina directa 6,64mg/dl), GOT de 146U/l y GPT de 360U/l tras 5 días de tratamiento antiviral, por lo que es dado de alta a los 10 días de ingreso. En el control analítico realizado a las 4 semanas posteriores al alta hospitalaria se observa una completa normalización del perfil hepático.
El VEB es un herpes virus ampliamente distribuido con una seroprevalencia estimada del 90-95% en adultos a nivel mundial1. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, sin embargo, puede manifestarse con la tríada típica de fiebre, faringoamigdalitis y linfoadenopatías, conocida como mononucleosis infecciosa2. La elevación leve de transaminasas es frecuente, pero la aparición de ictericia y colestasis en dicho contexto es rara, con una incidencia menor al 5%1–3. Se han publicado casos excepcionales de fallo hepático fulminante, la mayoría de ellos en pacientes inmunodeprimidos4,5. La fisiopatología de la ictericia secundaria a la infección por VEB no está bien definida, aunque se cree que puede estar relacionada principalmente con mecanismos inmuno-mediados1,2.
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es principalmente sintomático1,2. La indicación de los antivirales en esta entidad no está bien establecida debido a la falta de evidencia sobre su eficacia1,2. Sin embargo, en la literatura hay casos descritos con afectación hepática grave que presentaron buena evolución tras su uso6,7.
Como conclusión, se debe considerar la infección por VEB en el diagnóstico diferencial de una hepatitis aguda ictérica, a pesar de ser poco común. Aunque haya poca evidencia, existen varios casos clínicos con tratamiento exitoso con ganciclovir.
