A pesar del desarrollo de fármacos inmunosupresores que controlan un elevado porcentaje de pacientes con enfermedad de Crohn, existen casos en los que la falta de respuesta o los efectos secundarios obligan a buscar nuevas alternativas de uso compasivo como natalizumab o ustekinumab. Debido a los pocos pacientes con enfermedad de Crohn tratados con ustekinumab fuera de ensayos clínicos presentamos a tres pacientes que han requerido su uso.
- 1.
Mujer de 28 años con afectación ileal y patrón inflamatorio (A2 L1 B1 de la clasificación de Montreal) de comportamiento corticorresistente de 1 año de evolución. No presentó respuesta a azatioprina y tras la segunda dosis con infliximab desarrolló una psoriasis secundaria que obligó a su retirada. Dada la persistencia de actividad a pesar de la azatioprina se decidió iniciar ustekinumab a la dosis inicial de 90mg repetida al mes y posteriormente cada 8 semanas. La mejoría de la clínica intestinal y dermatológica fue excelente a partir del tercer mes.
- 2.
Varón de 37 años diagnosticado hace ocho años, corticodependiente con afectación ileocecal y patrón estenosante (A2 L2 B3). Tras sufrir una pancreatitis por azatioprina, se inició metotrexate con control parcial de la actividad sin poder retirar los esteroides. Tras mejoría inicial con infliximab, experimentó pérdida de respuesta sustituyéndolo por adalimumab con similares resultados. Se inició tratamiento con ustekinumab en el contexto de un ensayo clínico con buena respuesta, manteniéndose en remisión sin necesidad de corticoides. Cuatro meses después, y fuera ya del ensayo clínico, continúa en remisión.
- 3.
Mujer de 55 años con afectación ileocólica y patrón inflamatorio de seis años de evolución (A2 L3 B1) que precisó ileostomía por estenosis colónica. Fue tratada inicialmente con corticoides y azatioprina; sin embargo, la aparición de colestasis obligó a suspender este último sustituyéndolo por metotrexate que se retiró también por hepatotoxicidad. En esta situación se inicia Infliximab sin eficacia por lo que fue sustituido por adalimumab consiguiendo un menor número de cambios de bolsa (15/día) pero con altas necesidades de esteroides. Por este motivo se planteó el uso compasivo de ustekinumab a las dosis descritas previamente. Seis meses después, la paciente ha retirado los corticoides y mejorado su clínica aunque persiste la actividad biológica.
El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la subunidad p40 de las IL 12 y 233. Su uso en la enfermedad inflamatoria no está definido a la espera del ensayo clínico fase iii actualmente en marcha, pero podría suponer una alternativa a los fármacos actuales como lo demuestran los casos presentados. Las posibles indicaciones incluirían a los no respondedores primarios, pérdida de respuesta a varios anti-TNF o bien ante la presencia de efectos adversos graves (psoriasis, alopecia…) o en situaciones que suponen una contraindicación como esclerosis múltiple o insuficiencia cardiaca1–4.
Los dos estudios fase iii publicados hasta la fecha (Phoenix 1, Phoenix 2 y Accept) no aclaran cuál sería la dosis de inducción más adecuada en la enfermedad de Crohn. Ante la ausencia de datos se optó por utilizar como inducción los intervalos empleados en la psoriasis (0-1 mes) pero con las dosis administradas en la fase de manteniendo de dichos ensayos (90mg/8 semanas).
Por tanto, a la espera de los resultados de los estudios pendientes, el ustekinumab podría representar una alternativa eficaz y segura en los pacientes con enfermedad de Crohn que no responden, no toleran o que pierden respuesta a la terapia convencional.
