La hemangiomatosis intestinal difusa es una entidad rara caracterizada por la presencia de numerosas lesiones tumorales benignas, habitualmente de tipo vascular cavernoso, localizadas en estómago, intestino delgado y/o colon. Puede acompañarse de lesiones similares en piel y/o tejidos blandos de la cabeza y cuello. Los hemangiomas son los tumores más frecuentes en la edad infantil, por ello esta entidad ha sido descrita generalmente en pacientes pediátricos. Durante esta etapa los hemangiomas crecen paralelamente al desarrollo infantil y la forma más frecuente de inicio es la aparición de anemia o hemorragia digestiva. El diagnóstico de esta enfermedad suele realizarse mediante panendoscopia oral, colonoscopia o videocápsula endoscópica. Los estudios angiográficos suelen ser normales a pesar de que generalmente el número de lesiones es elevado. Se ha postulado que en la hemangiomatosis intestinal difusa existe una sobreproducción de factores de crecimiento angiogénico (VEGF), por ello se han utilizado sustancias antiangiogénicas como la talidomida o la somatostatina como opción terapéutica.
Observación clínicaPresentamos el caso de un paciente de 82 años diagnosticado de fibrilación auricular crónica anticoagulada con rivaroxabán que presenta hematoquecia, anemia (Hb 6g/dl) e inestabilidad hemodinámica. Se realizaron panendoscopia oral y colonoscopia completa que no mostraron lesiones, evidenciándose únicamente la salida de restos hemáticos frescos a través de la válvula ileocecal. Se realizó angio-TC abdominal que encontró un punto de sangrado yeyunal por lo que se solicitó una angiografía con intención terapéutica, pero no se consiguió localizar el punto de sangrado. Inmediatamente después y de manera urgente (menos de 48h desde el ingreso) se realizó una cápsula endoscópica, en la que se identificaron innumerables lesiones vasculares a todos los niveles del intestino delgado (fig. 1 A) y abundantes restos hemáticos desde yeyuno proximal. Inicialmente se realizó enteroscopia alta con doble balón corroborando los hallazgos de la cápsula endoscópica aunque sin poder alcanzar la zona de sangrado, por lo que, ante el gran número de lesiones y con intención terapéutica se decidió realizar una enteroscopia por enterotomía (fig. 1 B). La laparotomía permitió identificar cientos de lesiones vasculares a lo largo de todo el intestino delgado, algunas de gran tamaño e incluso transmurales, que constreñían la luz, condicionando un adelgazamiento de la pared intestinal. Se comprobó sangrado activo en el yeyuno proximal, donde se localizaban las lesiones de mayor tamaño, y se resecaron quirúrgicamente 45cm de yeyuno (fig. 2 A).
El tratamiento quirúrgico se complementó con tratamiento médico (somatostatina, octreótido y propranolol), pero persistieron las pérdidas hemáticas. Se inició tratamiento de uso compasivo con talidomida, comenzando a dosis bajas (100mg/día) e incrementando la dosis 50mg cada 3-5 días hasta alcanzar 400mg/día, presentando como únicos efectos secundarios somnolencia y mareo leve.
A pesar de todas las medidas descritas, el paciente precisaba transfusiones casi diarias y mantenía datos de sangrado digestivo activo, por lo que se repitió la enteroscopia intraoperatoria (fig. 2 B). Esta encontró una disminución en tamaño, número e ingurgitación de las lesiones vasculares previamente descritas, sin identificarse sangrado activo. Se fulguraron con gas argón 3 lesiones que presentaban mínimas erosiones superficiales.
Tras mes y medio de tratamiento con talidomida a dosis plenas y tras la segunda enteroscopia el paciente permaneció estable hemodinámicamente, los requerimientos transfusionales disminuyeron significativamente manteniendo cifras de hemoglobina mantenidas en torno a 10g/dl.
Sin embargo, el paciente presentó taquicardia, taquipnea súbita y desaturación, planteándose el diagnóstico de posible tromboembolia pulmonar dados los factores de riesgo presentes (inmovilización, fibrilación auricular no anticoagulada durante el ingreso por la gravedad de sangrado y complejidad del paciente, pese a ser conocedores del efecto sumatorio protrombótico de la talidomida). Se realizó angio-TC torácica que confirmó la sospecha clínica decidiéndose entonces la colocación de filtro de cava. Finalmente el paciente falleció en el contexto de un episodio de broncoaspiración. El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica se obtuvo con posterioridad, confirmándose el diagnóstico de hemangiomatosis intestinal difusa.
DiscusiónEl caso que aquí presentamos resultó de difícil manejo por su gravedad y rareza. Nos gustaría resaltar la importancia que tuvo la realización de la cápsula de manera urgente, ya que a diferencia del resto de pruebas empleadas (panendoscopia, colonoscopia, angio-TC abdominal y arteriografía) esta técnica fue sin duda la que permitió el diagnóstico de nuestro paciente y la toma de decisiones terapéuticas apropiadas. A día de hoy disponemos de varios estudios1–4, algunos de ellos multicéntricos, que comparan la eficacia de la cápsula endoscópica frente a las pruebas habituales, inclinándose a favor de la cápsula. Además, la cápsula endoscópica ha demostrado ser una prueba coste-efectiva en el estudio de la hemorragia digestiva oscura como describen Gerson et al.5 en su revisión sobre coste-efectividad de las diferentes técnicas diagnósticas en esta enfermedad. Si a esto sumamos que la realización de una videocápsula resulta ser una prueba sencilla, no invasiva y que permite explorar todo el intestino delgado, hace que sea la tercera técnica a realizar cuando la endoscopia oral y la colonoscopia han resultado no diagnósticas. Como novedad, en nuestro caso se realizaron angiografía y cápsula endoscópica de forma casi simultánea en las primeras 48 h del ingreso, a diferencia de los estudios disponibles en la literatura médica, en los que se aleatoriza a los pacientes a la realización de una prueba u otra. Además, en el estudio de Singh et al.6 se ratifica el hecho de que la realización de cápsula endoscópica de manera precoz mejora el rendimiento diagnóstico y disminuye la estancia media.
La talidomida es un fármaco antiangiogénico con múltiples efectos secundarios descritos, lo que motivó su retirada del mercado a finales de 1961. Su prescripción como uso compasivo en el tratamiento de la hemorragia digestiva secundaria a lesiones vasculares ha sido tema de debate y experimentación en los últimos años. Se postula que existe una sobreproducción de factores de crecimiento angiogénico (VEGF) de estas lesiones vasculares, por ello se ha propuesto el uso de fármacos antiangiogénicos como la talidomida o la somatostatina. En nuestro paciente, el tratamiento con talidomida permitió la disminución de los requerimientos transfusionales (en total precisó 51 concentrados de hematíes, los 40 iniciales en los primeros 28 días de ingreso) y demostró la disminución en el número, tamaño y color de las lesiones intestinales cuando se repitió la enteroscopia. Bauditz et al.7 también ratificaron mediante estudios con cápsula endoscópica esta mejoría tras el tratamiento con talidomida. El tiempo hasta el inicio del efecto de la talidomida se sitúa aproximadamente en 6-12 semanas, como se refleja en el estudio de Dabak et al.8, dado que no presenta una curva dosis-efecto clásica. En el trabajo más amplio consistente en un estudio de casos y controles publicado por Zhi-Zheng et al.9 se aleatorizó a pacientes con lesiones vasculares intestinales y hemorragia resistente a administrar talidomida o hierro oral durante 4 meses con un seguimiento de un año. En dicho estudio los pacientes que recibieron talidomida disminuyeron significativamente las necesidades transfusionales sin que apareciesen efectos adversos severos. Si bien debemos tener muy en cuenta las complicaciones asociadas a este fármaco, especialmente el aumento de eventos trombóticos graves, tal y como ocurrió en nuestro paciente.
Otros tratamientos descritos en la literatura médica se han comunicado en series de casos muy pequeñas (administración de ácido tranexámico, interferón α, radioterapia a dosis bajas, crioterapia, embolización arterial o aplicación de láser en el caso de lesiones únicas o menos numerosas). Más novedosa resulta la utilización de otros fármacos antiangiogénicos contra el receptor del VEGF, como son bevacizumab o lenalidomida, de los que únicamente disponemos de casos reportados en enfermedades vasculares, como la enfermedad de Rendu-Osler-Weber, con resultados contradictorios10. Recientemente se ha completado un ensayo clínico en fase 2 en The Northport Veterans Affairs Medical Center en pacientes con lesiones vasculares intestinales tratados con talidomida, del que esperamos se obtengan más datos para mejorar el manejo de nuestros pacientes día a día.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
