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Puede presentarse de manera heterogénea, con compromiso sistémico o de órgano único, de manera sincrónica o metacrónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Es considerada una gran «simuladora» de enfermedades tumorales malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. La nomenclatura de ER-IgG4 fue designada en el año 2010 y aceptada en el primer congreso internacional de esta entidad en Boston<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Este evento derivó en el primer consenso que definió los hallazgos patológicos distintivos en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y en las primeras guías de manejo y tratamiento publicadas en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Su conocimiento reciente condiciona un aumento en la morbimortalidad, y errores diagnósticos y terapéuticos cuando no es tenida en cuenta entre los diagnósticos diferenciales de lesiones tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Debido al frecuente compromiso pancreático, la pancreatitis autoinmune (PAI) por ER-IgG4 puede simular carcinoma pancreático (CP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de esta revisión es realizar una aproximación diagnóstica diferencial de estas dos entidades desde el punto de vista demográfico, clínico, analítico, imagenológico e histopatológico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en idiomas inglés y español en Pubmed. Se seleccionaron artículos publicados en los últimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Empleando la estrategia de búsqueda «Immunoglobulin G4 [MeSH] related disease» y «Pancreatic [MeSH] cancer» se obtuvieron 5.073 y 20.746 resultados, respectivamente. Por este motivo, el enfoque incluyó información relevante y actual de revistas de alto impacto y/o de autores expertos en los distintos apartados de estas enfermedades.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados: diferenciación entre PAI en ER-IgG4 y CP</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al reconocimiento reciente de ER-IgG4, su verdadera prevalencia e incidencia son desconocidas y probablemente subestimadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Hasta un 80% de los datos provienen de países asiáticos, principalmente Japón, donde se ha informado una prevalencia de 2,6-10,2 casos por millón de habitantes y una incidencia de 336-1.300 casos nuevos por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los últimos años se incrementaron los reportes a nivel mundial, especialmente en Europa y Norteamérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ER-IgG4 es más frecuente en hombres (relación hombre-mujer, 3:2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. La edad media es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso pancreático y el de glándulas submaxilares son los más frecuentemente reportados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. La PAI tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 es el patrón de compromiso de la ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las diferencias entre PAI tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. La prevalencia del tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 no supera el 11% de las pancreatitis crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se ha reportado en un 98% de las series internacionales de ER-IgG4 con compromiso pancreatobiliar y hasta en un 41% de los casos sistémicos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CP se presenta con mayor frecuencia entre la séptima y octava década, con una edad media de aparición a los 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En España se informó una incidencia de 6,9 por 100.000 habitantes en el año 2015, teniendo en cuenta ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La enfermedad presenta un cociente hombre/mujer de 1:1 a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6-10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación inicial de ER-IgG4 es heterogénea e inespecífica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Frecuentemente tiene un curso subagudo o crónico, a menudo silente, o se exterioriza de manera aguda por una complicación secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También puede ser un hallazgo incidental en un método por imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Los principales síntomas y signos reportados se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La astenia suele ser leve, la pérdida de peso no evoluciona rápidamente a síndrome consuntivo, y la hiporexia es infrecuente en ausencia de enfermedad evolucionada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. La pancreatitis aguda es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La afectación biliar como colangitis esclerosante (CE-IgG4) está presente en el 50-90% de los pacientes con compromiso pancreático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y puede complicarse con colangitis infecciosa y sepsis por estasis biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Se ha reportado diabetes de reciente comienzo en el 40 al 70%, con gran variabilidad entre las distintas series, apareciendo en general cuando la enfermedad ha progresado a fibroesclerosis y reemplazo significativo de la glándula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso aislado de un solo órgano es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. Este hecho facilita el diagnóstico diferencial con CP. Es importante interrogar sobre síntomas atópicos como asma bronquial, rinitis y sinusitis crónica, que pueden aparecer hasta en un 40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adenocarcinoma de páncreas es la neoplasia más común en este órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Suele tener una presentación insidiosa que conlleva un diagnóstico tardío cuando la enfermedad presenta síntomas significativos por invasión local o metástasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. El retraso diagnóstico es mayor cuando el tumor se localiza en el cuerpo y en la cola de la glándula (20% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La afectación pancreática evoluciona rápidamente generando significativa astenia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. El dolor abdominal es frecuente y se intensifica en pocos meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La ictericia obstructiva suele ser más precoz, y es más frecuente en los tumores cefálicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Puede asociarse a coluria, acolia y prurito por colestasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo de Courvoisier-Terrier (vesícula palpable indolora) en un paciente ictérico sin cólico biliar, vinculado clásicamente a obstrucción maligna del árbol biliar extrahepático (presente en 13% en CP), puede observarse en algunas formas de presentación de ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3,6,9</span></a>. Otras manifestaciones incluyen diarrea (44%), esteatorrea (10-25%) y vómitos (33%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso extrapancreático por invasión local es frecuente al diagnóstico de CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La infiltración de la pared vascular por el tumor puede ser similar a la periarteritis característica de ER-IgG4, las metástasis linfáticas confundirse con linfadenitis-IgG4, y la infiltración carcinomatosa de órganos vecinos puede simular fibrosis retroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infrecuente síndrome paraneoplásico «paniculitis-artritis-eosinofilia» podría simular ER-IgG4 por la asociación de lesión pancreática con eosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La similitud de signos y síntomas mencionados obliga a realizar una exhaustiva diferenciación a través de métodos complementarios y jerarquizan el rol de la histopatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hallazgos de laboratorio</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Analítica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con PAI-IgG4 presentan elevación de transaminasas y patrón colestásico en el 70 al 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A diferencia de otras enfermedades inflamatorias y autoinmunes, la eritrosedimentación y la proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva suelen ser normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Otros hallazgos inespecíficos son: aumento variable de amilasa y lipasa (generalmente leve a moderado), anemia de enfermedades crónicas, eosinofilia variable y aumento de inmunoglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E en el 20 al 40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5,11</span></a>. Los niveles de complemento generalmente están normales cuando existe compromiso pancreático, pero puede observarse hipocomplementemia hasta en un 25% de pacientes con compromiso submaxilar, pulmonar, aórtico, y es considerado un marcador de actividad en la afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Existe hipergammaglobulinemia policlonal en más del 60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CP puede haber anemia leve o trombocitosis reactiva, aumento de transaminasas y enzimas de colestasis, y elevación leve de amilasa y lipasa (35%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Solo el 5% de los pacientes presentan pancreatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">IgG4 sérica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el isotipo de inmunoglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G menos abundante (menos del 5% en pacientes sanos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Su estructura consiste en 2 cadenas pesadas y 2 ligeras. A diferencia de otros subtipos, los puentes disulfuro que unen las 2 cadenas pesadas son inestables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esto permite la separación y recombinación aleatoria con fragmentos de otras moléculas de IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. La formación de nuevas moléculas bivalentes le permite actuar como anticuerpos con dos especificidades de unión a antígenos diferentes, pero sin capacidad de intercambio de antígenos o formación de complejos inmunes como lo hacen los otros subtipos de IgG (IgG1, IgG2 e IgG3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Se consideran normales los valores menores a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007, un estudio comparó los niveles de IgG total e IgG4 entre 45 pacientes con PAI y 135 pacientes con CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los autores encontraron niveles elevados de IgG total en el 42% de casos de PAI frente al 5% en CP, y de IgG4 ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en el 76% de los pacientes con PAI (media 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) versus el 10% en CP (media 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, OR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Al elevar el punto de corte a 280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl solo el 1% de los pacientes con CP tenían niveles elevados, frente al 53% en PAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Un estudio prospectivo también concluyó que niveles ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl mostraron mayor especificidad (E) para distinguir ER-IgG4 de otras patologías inflamatorias y neoplásicas (E 96,2%, valor predictivo negativo [VPN] 97,7%, y sensibilidad [S] del 56,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Un metaanálisis reciente concluyó que un valor de corte de IgG4 sérica de 135 a 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl tiene una S del 87% y una E del 83% para el diagnóstico de ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Cuando se utilizó un valor de corte de 280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, la S combinada disminuyó al 63%, pero la E fue del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Este trabajo incluyó un número modesto de estudios, pero reflejó una heterogeneidad significativa respecto a los valores que deben considerarse positivos. Por lo tanto, aunque este marcador tiene valor en un contexto clínico adecuado, su performance diagnóstica es modesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>. También se han encontrado concentraciones elevadas de IgG4 sérica en otras enfermedades mediadas por esta molécula —glomerulonefritis membranosa, púrpura trombótica trombocitopénica, pénfigo foliáceo— y en procesos linfoproliferativos, enfermedades respiratorias crónicas, colangitis esclerosante primaria, colangiocarcinoma, dermatitis atópica, enfermedades parasitarias, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,13-15</span></a>. Sin embargo, en estos procesos los valores suelen ser inferiores a 280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario enfatizar que del 20 al 30% de los pacientes con ER-IgG4 tienen niveles séricos normales de esta IgG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,14,15</span></a>. Algunos autores creen que puede deberse al compromiso de pocos órganos o a enfermedad avanzada y fibrótica, a la variabilidad de criterios aplicados en las distintas series, a diferencias étnicas y geográficas, o al método inmunológico empleado en su detección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,14-16</span></a>. Otra posibilidad de falsos negativos es el fenómeno de prozona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>. Los ensayos de nefelometría para IgG4 son propensos a error en presencia de exceso de antígeno, pudiendo subestimar la concentración debido a que no se produce floculación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. La dilución adecuada de la muestra de suero durante el proceso de ensayo evitaría este efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo mencionado, este método carece de peso específico para diferenciar de manera aislada ER-IgG4 y CP.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Identificación de plasmoblastos circulantes</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatogenia de ER-IgG4 no ha sido dilucidada completamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Se ha postulado que en individuos genéticamente susceptibles un disparador ambiental o un microorganismo podrían provocar alteraciones en la presentación de autoantígenos, defectos en la inmunidad innata y pérdida de la tolerancia inmunológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esto produciría un disbalance entre linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T <span class="elsevierStyleItalic">hellper</span> (Th)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 con un aumento de la respuesta de estos últimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los Th2 activados secretan interleucina (IL) 5, responsable de la eosinofilia periférica y tisular, e IL-13, que estimula la proliferación de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y plasmocitos productores de IgG e IgE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Este proceso induce la respuesta de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T reguladoras (Treg, CD25+ FoxP3+) convencionales y de memoria productoras de IL-10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3,20,21</span></a>. Esta IL es responsable del cambio a la subclase IgG4 en las células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y de la producción de factor de crecimiento transformante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>β, que estimula la participación de fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Todo esto genera infiltración de células plasmáticas, eosinófilos y fibroblastos, provocando el daño tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Por otro lado, los linfocitos Th foliculares inducen el desarrollo de centros germinales en los ganglios linfáticos, la generación de plasmoblastos (PB) secretores de IgG4 y células plasmáticas de larga vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. A partir de estos conocimientos se ha avanzado en la investigación del rol de los PB en la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración de PB circulantes puede analizarse por citometría de flujo detectando diferentes marcadores presentes en su superficie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Su determinación ha demostrado utilidad como biomarcador, ya que aumentan cuando la enfermedad está activa (incluso en presencia de IgG4 sérica normal), disminuyen drásticamente cuando los pacientes responden a rituximab y se elevan en las recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Sin embargo, la disponibilidad de esta técnica limita su uso en la práctica diaria.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suelen encontrarse PB en sujetos sanos, a excepción de niveles bajos y transitorios luego de vacunación o algunos procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Sin embargo, pueden hallarse en otras enfermedades inflamatorias, autoinmunes y en procesos hematológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no se ha analizado la concentración en poblaciones seleccionadas con CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Marcadores tumorales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples investigaciones han evaluado la utilidad de estos marcadores para cribado y diagnóstico del CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El más estudiado es el antígeno sérico del cáncer<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19-9 (CA19-9)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9,23</span></a>. En el 10% de las personas (con genotipo negativo de Lewis) no es un marcador útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En pacientes asintomáticos la S y la E presentan gran variabilidad (70 a 92% y 68 a 92%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Debido a su baja S, las guías de expertos no lo recomiendan como método de cribado de CP, aunque sí es de utilidad para el seguimiento de los pacientes intervenidos quirúrgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La S es muy baja en tumores pequeños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9,23,24</span></a>. Asimismo, puede encontrarse elevada en pancreatitis aguda y crónica, cirrosis hepática, colangitis, colelitiasis, tumores neuroendocrinos del páncreas, cáncer biliar o hepatocelular, entre otras patologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23,25</span></a>. Incluso en pacientes sintomáticos, el valor de corte de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml solo permitiría discriminar CP de enfermedad benigna con una S y E del 77 y del 87%, respectivamente, y valor predictivo positivo [VPP] del 72%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El CA19-9 se encuentra elevado en el 27% de pacientes con PAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Un valor de corte más elevado (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml) aumenta la E para CP (71% CP versus 9% en PAI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, no hay nivel de CA19-9 (incluso ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml) que pueda verse exclusivamente en pacientes con CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13,23</span></a>. Por tanto, deben considerarse estas limitaciones a la hora de solicitar este marcador para diferenciar ambas patologías.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Autoanticuerpos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen Ac específicos ni suficientemente sensibles asociados a ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Se ha reportado la asociación de Ac anti-lactoferrina, anti-anhidrasa carbónica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II, Ac anti-proteína fijadora de plasminógeno e inhibidor de la secreción pancreática de tripsina con PAI, pero su valor en la práctica clínica es incierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Ac IgG4 pueden unirse a la región Fc de IgG produciendo un factor reumatoide (con papel patogénico incierto) presente hasta en el 20% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. También pueden observarse Ac antinucleares (generalmente títulos bajos) y se ha descripto anti-Ro/SSA y anti-La/SSB en pacientes con ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, su presencia obliga a descartar síndrome de Sjögren<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La presencia de Ac antimicrosomales y anti-músculo liso puede evidenciarse en esta enfermedad, pero no se ha podido esclarecer si se trata de una asociación con hepatopatías autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de Ac anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) obliga a descartar vasculitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El hallazgo de anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP y crioglobulinas debe alertar de la posibilidad de otra enfermedad sistémica en el contexto clínico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de Ac en ER-IgG4, hasta el momento, carece de utilidad diagnóstica y no permite diferenciar esta enfermedad del CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20,23</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagnóstico por imágenes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAI-IgG4 puede presentar 3 patrones: difuso, focal o multifocal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,28</span></a>. El difuso, conocido como «páncreas en salchicha», es el más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Se caracteriza por aumento homogéneo del tamaño glandular y pérdida del contorno lobulado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Se asocia frecuentemente a CE-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,27-29</span></a>. Una de las claves para diferenciar esta enfermedad de CP es encontrar alteraciones en otros órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5,12,29</span></a>. A nivel renal, por ejemplo, en ER-IgG4 se pueden observar lesiones nodulares corticales uni o bilaterales, agrandamiento difuso cortical bilateral y/o afectación de la pelvis renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,29,30</span></a>. En el retroperitoneo suele presentar tumefacción rodeando la aorta abdominal (periaortitis) y sus ramas, y envolver los uréteres y la pelvis renal ocasionando hidronefrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,31</span></a>. La mesenteritis esclerosante puede también confundirse con linfoma, fibromatosis y tumores neuroendocrinos desde el punto de vista radiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,2,30</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que el CP infiltra vasos y órganos, la ER-IgG4 los rodea y engloba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. Sin embargo, esta diferencia puede generar dudas cuando ambas enfermedades se encuentran en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Ultrasonografía (US) abdominal convencional y contrastado</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US convencional continúa siendo de elección en el estudio inicial de la patología pancreática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. La presencia de una masa hipoecogénica a nivel cefálico y la dilatación de los conductos pancreático y biliar sugieren CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. En la afectación de cuerpo y cola se dificulta la visualización por la falta de dilatación biliar y la presencia de gas en estómago y colon transverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La S y la E de este estudio también dependen de la experiencia del operador, del estadio de la enfermedad y del hábito constitucional del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31,33</span></a>. Por estos motivos su precisión diagnóstica en CP es controvertida y la S oscila entre el 50 y el 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30-33</span></a>. El contraste mejora la visualización, permitiendo en algunos casos diferenciar tumores focales sugestivos de malignidad de lesiones fibroinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAI-IgG4 exhibe un aumento difuso del tamaño glandular, reducción de la ecogenicidad y disminución del conducto pancreático por compresión del parénquima afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La administración de contraste revela realce homogéneo o inhomogéneo (según el grado de fibrosis y adelgazamiento de los vasos pancreáticos por la infiltración linfocítica) moderado a intenso en la fase precoz, con un lavado lento y progresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,31</span></a>. El contraste adquiere gran utilidad para diferenciar el patrón focal y multifocal de PAI del CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales diferencias ecográficas entre estas dos entidades se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US abdominal es un método de primera imagen aceptable pero no aporta seguridad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Elastografía convencional y ecoendoscópica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos equipos, las técnicas de segunda generación, el método endoscópico y los programas informáticos han mejorado los resultados de este estudio disminuyendo los sesgos de interpretación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Sin embargo existen pocos trabajos en este campo y con número limitado de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35-40</span></a>. Los estudios elastográficos han mostrado resultados inconsistentes con respecto a la dureza de las lesiones pancreáticas asociadas específicamente con PAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Por otra parte, un estudio informó una S del 100% y una E del 67% para la detección de tumores pancreáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio con elastografía ecoendoscópica incluyó 130 pacientes consecutivos con lesiones pancreáticas sólidas y 20 controles sanos y definió 4 patrones elastográficos diferentes: homogéneo verde (controles sanos), heterogéneo predominantemente verde (principalmente lesiones inflamatorias y ausente en CP), heterogéneo predominantemente azul (adenocarcinomas y otras neoplasias) y un patrón homogéneo azul (solo en tumores neuroendocrinos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Los autores concluyeron que un patrón predominantemente verde, homogéneo o heterogéneo, excluye malignidad con alta precisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. La S, la E, el VPP, el VPN y la precisión global de la elastografía endoscópica para el diagnóstico de malignidad fueron del 100, del 85,5, del 90,7, del 100 y del 94%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Sin embargo, otros estudios previos con menor número de pacientes obtuvieron una S similar pero una E claramente menor (60-70%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanálisis que incluyó siete estudios y 752 pacientes reveló S global del 97% y E del 76%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, esta técnica puede complementar a la clínica y a otros estudios por imagen en centros que cuenten con personal y equipos idóneos, permitiendo fundamentalmente excluir malignidad y facilitando la obtención de biopsias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35,42</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ultrasonografía endoscópica (USE)</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta herramienta ofrece mayor resolución del parénquima pancreático respecto a la US convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Ha demostrado mayor rendimiento diagnóstico que la tomografía por emisión de positrones (PET-TC), la tomografía computarizada (TC) y la US abdominal para reconocer los tumores pancreáticos en estadios iniciales (S 99% frente al 55% para la TC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. Tiene la desventaja de ser una técnica invasiva, aunque con baja tasa de complicaciones (1 a 3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. En PAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 permite visualizar el aumento hipoecoico difuso o focal de la glándula y las linfadenopatías peripancreáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En el patrón focal, a diferencia del CP, suelen observarse manchas hiperecoicas dentro de la masa por infiltración linfocítica y compresión de los conductos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,40,41</span></a>. A pesar de estos sutiles cambios que no siempre están presentes, no existen características específicas para diferenciar PAI del CP.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se agrega contraste, las lesiones de PAI pueden ser homogéneamente hipervascularizadas, mientras que el CP es principalmente hipovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor ventaja del USE es la posibilidad de guiar la punción-biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tomografía computada con contraste intravenoso</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite visualizar el páncreas y la extensión del proceso inflamatorio o neoplásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">32,42</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En PAI difusa se visualiza el «páncreas en salchicha» con «signo del halo» o «falsa cápsula», hipodensidad que aparece en fase tardía rodeando la glándula y que permite diferenciarla del linfoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. El conducto suele verse irregular y estenótico por inflamación circundante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,33</span></a>. El patrón focal suele ser hipodenso en fase temprana e isodenso en la tardía, comportamiento similar al CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,32,33</span></a>. En este caso cobran mayor valor los hallazgos extrapancreáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es de gran utilidad ante la sospecha de CP por su amplia disponibilidad y experiencia en la interpretación de resultados. Tiene una S ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% y una E del 99%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">32,33,45,46</span></a>. La mayor limitación es la menor S para lesiones tempranas y tumores menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Estos valores mejoran con la tomografía helicoidal trifásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. El protocolo para páncreas incluye una fase arterial con máximo realce de la aorta a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, una fase «pancreática» con mayor contraste entre el tumor y el parénquima a los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, y una fase venosa portal con realce máximo del hígado entre los 60 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Las fases arterial y venosa contribuyen a la estadificación valorando el compromiso vascular, y la fase venosa portal permite identificar metástasis hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. El CP se visualiza como masa mal definida e hipodensa respecto al resto de la glándula, con patrón heterogéneo y bordes espiculados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30,32,46-48</span></a>. Sin embargo, tumores pequeños y de bajo grado pueden verse isodensos respecto al parénquima normal y requieren signos secundarios para su reconocimiento (desaparición ductal focal, dilatación ductal distal, atrofia parenquimatosa distal, deformidad del contorno pancreático)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">46-48</span></a>. En fase tardía presenta aumento heterogéneo de intensidad y realce periférico, y pueden verse hebras peripancreáticas que se extienden al tejido adiposo circundante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">32,33,46-48</span></a>. A diferencia de la PAI, el conducto suele tener contornos lisos, con estenosis o amputación focal en el sitio del tumor y dilatación pre-obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30,31,46-48</span></a>. La doble dilatación de los conductos pancreático y biliar está presente en el 70% de los casos de CP de localización cefálica, pero no es patognomónica y puede verse en pancreatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Además, suele evidenciarse infiltración desorganizada de las paredes vasculares y de los órganos vecinos que puede ser indistinguible de los casos de PAI con extensa inflamación de tejidos peripancreáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Colangiopancreatorresonancia (CPR)</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una técnica útil para demostrar alteraciones anatómicas de vía biliar y conductos pancreáticos.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos son similares a la TC pero puede aportar información diferencial del compromiso biliar en pacientes con colecistitis y/o CE-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,28</span></a>. Un estudio retrospectivo que incluyó 162 pacientes (47 con CE-IgG4, 73 con colangitis esclerosante primaria [CEP] y 42 con hepatopatías autoinmunes) analizó los hallazgos de CPR en conductos biliares, hígado, páncreas y otros órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Los autores mostraron que la CE-IgG4 se asoció significativamente con engrosamiento contiguo de los conductos biliares intra y extrahepáticos, anomalías del parénquima pancreático, alteraciones renales y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. El grosor de la pared del conducto biliar común fue significativamente mayor en CE-IgG4 (media de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) respecto a CEP (1,89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y al grupo de enfermedad hepática autoinmune (1,80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Sin embargo, no encontraron significación estadística entre los tres grupos respecto a la ubicación o longitud de las estenosis del conducto biliar extrahepático, las linfadenopatías abdominales o la fibrosis retroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio que comparó CPR con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para detectar CP, la S de la CPRE fue del 84% y la E del 97%, equiparables a las de la CPRE, que fueron del 70 y del 94%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Los tumores cefálicos del páncreas pueden ocasionar también obstrucción del conducto biliar común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Si se sospecha CP, la valoración requiere que se agreguen imágenes en T1 eco de gradiente y T2 con administración de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9,27,30,50</span></a>. El CP se presenta característicamente hipointenso en T1 respecto al parénquima normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30,50</span></a>. Puede observarse ensanchamiento difuso, segmentario o focal del páncreas, con retraso en el realce o hipoatenuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han mostrado que la CPRE, la CPR y la USE permiten una adecuada visualización de las estenosis biliares <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34,40,45</span></a>. La CPRE asociada al USE arrojó mejores resultados en el diagnóstico diferencial entre enfermedad benigna y maligna, pero este último es un método de menor disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34,40,45</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de PAI en la CPRE son: estenosis mayor a 1/3 de la longitud del conducto pancreático, ausencia de dilatación proximal al sitio de estenosis, múltiples zonas estenóticas, y ramas secundarias que emergen desde el segmento estenosado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El conducto biliar se afecta concomitantemente en el 20 al 80% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28,30</span></a>. Se han descripto 4 patrones de afectación biliar en CE-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 involucra la zona distal del conducto biliar común, y entre los diagnósticos diferenciales debe incluirse el CP, el colangiocarcinoma distal y la afectación secundaria a pancreatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Algunos expertos han planteado que, a diferencia del colangiocarcinoma o CP, la CE-IgG4 no suele presentar dilatación preestenótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28,31</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG)</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica permite la valorar el compromiso extrapancreático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Un estudio prospectivo que evaluó con PET/TC a 35 pacientes con ER-IgG4 demostró afectación multiorgánica en el 97%, y en el 71% se evidenció participación de al menos un órgano que no se había objetivado por examen físico, US y TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Los autores detallaron que en ER-IgG4 existe una imagen y patrón específicos que incluyen una captación elevada de 18F-FDG en páncreas y glándulas salivales, lesiones parcheadas en la región retroperitoneal y paredes vasculares, y afectación multiorgánica que no puede interpretarse como metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. En siete casos, los nuevos hallazgos en la PET/TC permitieron reelegir el sitio de la biopsia por lesiones más accesibles, como ganglios linfáticos periféricos y glándulas submandibulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Además, demostraron que luego de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de tratamiento con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona por día el 72% mostraron una remisión completa y los restantes una disminución en la captación de 18F-FDG ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Otro estudio que evaluó la utilidad de la PET/TC en 26 pacientes con ER-IgG4 mostró que todos los pacientes tenían dos o más órganos afectados, con valores medios del valor de captación estandarizado (SUV) de 4,14 (rango 0,30 a 8,78)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Describieron también que 11 pacientes habían sido erróneamente diagnosticados de tumores submandibulares, CP, pancreatitis, fibrosis intersticial pulmonar, fibrosis retroperitoneal o vasculitis sistémica antes de la PET-TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. En un estudio reciente de casos y controles, con el objetivo de evaluar la utilidad de PET/TC para el diagnóstico de PAI y la exclusión de CP, se incluyeron 53 pacientes con sospecha de PAI que tuvieron una PET/TC antes del tratamiento, y se compararon con la PET/TC de 61 pacientes con CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Los investigadores encontraron diferencias significativas en la morfología de captación tumoral pancreática, SUV, características de textura del tumor primario y en el número y ubicación de focos extrapancreáticos entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Utilizando un modelo de predicción, el área bajo la curva de receptor-operador fue de 0,95 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001), con S, E, VPP y VPN del 90,6, del 84,0, del 87,9 y del 87,5%, respectivamente, en la diferenciación entre PAI y CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Por lo tanto, los autores concluyeron que la PET/TC ofrece una alta sensibilidad para diferenciar PAI de CP y que los focos inflamatorios sistémicos ayudan a confirmar el diagnóstico de PAI en pacientes que no han iniciado terapia con glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios mencionados concluyen que es una herramienta útil para el diagnóstico diferencial de ER-IgG4, para evaluar compromiso sistémico, guiar la biopsia y monitorizar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52-54</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rol de la PET/TC en CP es controvertido. Su S y su E se han reportado entre 73-94% y 60-89%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9,55</span></a>. A pesar del mayor uso en patologías malignas, se desconoce si aporta más información que la que se obtiene con una TC helicoidal trifásica en un paciente con sospecha de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Existen estudios a favor y en contra de una mayor S de la PET/TC para diagnosticar pequeñas lesiones metastásicas, con un límite de resolución cercano a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, similar al de la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Otro falso negativo incluye la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51-56</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado un estudio británico multicéntrico que evaluó la utilidad de sumar la PET/TC a la TC en 550 pacientes con sospecha de CP, y en función de sus resultados los autores concluyen en favor del uso más extensivo de esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. La S, la E, el VPP y el VPN de realizar ambos métodos superaron ligeramente a los de la TC como único método diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Las razones de probabilidad incrementales demostraron que la PET/TC mejoró significativamente la precisión diagnóstica en todos los escenarios (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0002), cambió correctamente la estadificación del CP en 56 casos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) e influyó en el tratamiento en el 45% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Asimismo, permitió detener la resección en el 20% de los pacientes que debían someterse a cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Sin embargo, los autores asumen que el beneficio de la PET/TC fue limitado en pacientes con pancreatitis crónica u otros tumores pancreáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. A la luz de los resultados expresados, se consideró que la PET/TC era solo más coste-efectiva para el subgrupo de pacientes con sospecha de CP que se consideraban erróneamente resecables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55,56</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, a pesar de algunos resultados prometedores, esta herramienta es costosa y de disponibilidad limitada. Por otro lado, su verdadera aplicabilidad en la práctica clínica diaria y su capacidad para medir actividad y decisiones terapéuticas requieren aún mayor estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5,51</span></a>. Por este motivo, las guías de consenso vigentes de ER-IgG4 advierten que su uso no puede ser estandarizado ni generalizado, y, por lo tanto, su utilidad debe ser evaluada en cada caso particular por los médicos tratantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5,51</span></a>.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Respuesta terapéutica</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han demostrado que la PAI responde al tratamiento con prednisona con recuperación casi completa, a excepción de casos muy avanzados donde la respuesta es parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,5</span></a>. En pacientes con alta sospecha de PAI la respuesta terapéutica a glucocorticoides se considera un criterio diagnóstico HISORt (histología, imágenes, serología, otros órganos involucrados, respuesta al tratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Generalmente existe remisión radiológica a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de tratamiento óptimo (prednisona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. En casos de alta sospecha de enfermedad inflamatoria se ha recomendado controlar la imagen en 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas para valorar la respuesta completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11,56</span></a>. Sin embargo, cuando exista sospecha de malignidad, la ausencia de mejoría terapéutica a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas obliga a descartar formalmente esta etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los pacientes con CP pueden presentar un alivio transitorio de los síntomas durante el ensayo de esteroides debido a la reducción de la inflamación peritumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Por este motivo la respuesta se evalúa con métodos de diagnóstico por imágenes buscando la resolución de la masa pancreática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,56</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Anatomía patológica</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Importancia del estudio histológico</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han propuesto criterios «diagnósticos» para ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57,58</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), tal como ocurre en otras enfermedades autoinmunes e inflamatorias, su mayor utilidad radica en clasificar pacientes para ensayos científicos y no reemplazan el juicio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La evaluación clínica, analítica y radiológica a menudo son insuficientes para distinguir entre ER-IgG4 y CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,58</span></a>. Por este motivo, las pautas del consenso internacional ER-IgG4 recomiendan fuertemente (acuerdo del 94% de expertos) realizar la confirmación histológica siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5,58</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es preciso aclarar que la biopsia ofrece algunas dificultades, y que carece de valor intrínseco de certeza si no se correlaciona con los demás estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5,29</span></a>. El rendimiento del procedimiento depende de la calidad de la muestra, del sitio seleccionado, de la vía de obtención, del procesamiento y de la interpretación de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4,29,58,59</span></a>. El VPN de la biopsia en ER-IgG4 es más bajo que en CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,58</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto estrategias para distinguir PAI-IgG4 del CP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), estratificando a los pacientes en función de los hallazgos radiológicos en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>imagen altamente sugestiva de PAI; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indeterminado (lesiones focales, multifocales, o difusas avanzadas con invasión peripancreática), y 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>imagen altamente sugestiva de CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Aunque la confirmación histológica es deseable en todos los escenarios, en pacientes del grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 que presenten riesgos y contraindicaciones absolutas, inaccesibilidad, o negativa del paciente a la biopsia, y que además tengan otros órganos afectados sugestivos de ER-IgG4 y/o niveles de IgG4 sérica elevados, y/o PB elevados y marcadores tumorales negativos (teniendo en cuenta las limitaciones de estos métodos), podría iniciarse terapia esteroidea (prednisona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y evaluar respuesta terapéutica con TC o CPR a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. Si existiera respuesta, se puede considerar el diagnóstico de PAI con un seguimiento estrecho del paciente. Sin embargo, a pesar de poder diagnosticar PAI, no se podrá establecer un diagnóstico definitivo de ER-IgG4 si no se confirma histológicamente en páncreas u otro tejido. En los otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos se debe descartar malignidad con el estudio histológico e inmunohistoquímico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-6,29,57-59</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Obtención de la muestra</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características morfológicas más sugestivas de ER-IgG4 en el tejido pancreático requieren que la muestra preserve la arquitectura glandular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4,29,58</span></a>. Por este motivo no se sugiere realizar biopsias con aguja fina (PAAF) para diagnosticar ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5,58</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de obtención de una biopsia pretratamiento (cirugía u oncológico) es cada vez más frecuente ante la sospecha de CP, principalmente si se trata de un paciente con una lesión avanzada o que requerirá neoadyuvancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. En este caso la PAAF guiada por US o TC tiene una S del 80-90% y una E cercana al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Tiene las ventajas de ser una técnica de amplio uso (operadores más experimentados), más económica y no requiere sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de una biopsia en un paciente con una lesión resecable de inicio permanece bajo discusión, ya que si la misma es negativa, no elimina la necesidad de una cirugía en un paciente con alta sospecha de CP y existiría un potencial riesgo de diseminación al peritoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Se plantea que la PAAF guiada por USE transduodenal tiene una S del 90% y una E del 96%, y al no atravesar el peritoneo disminuiría el riesgo de diseminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Sin embargo, esta técnica obtiene predominantemente células aisladas, lo que dificulta el diagnóstico de tumores bien diferenciados o con marcada desmoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Por este motivo, siempre que anatómicamente sea posible, en centros con disponibilidad y experiencia se prefiere la biopsia de aguja gruesa (tru-cut) ecoendoscópica o percutánea, cuya tasa de complicaciones es muy similar a la de la biopsia por aguja fina (alrededor del 2%) y tiene la ventaja de requerir menor número de punciones durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9,59,60</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en PAI, la PAAF ha mostrado una S de 36% y una E del 33%, frente a la biopsia con aguja gruesa, que alcanzó en algunos estudios una S y una E del 100% cuando se tomó por USE de una lesión altamente sugestiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5,44,45,57,59</span></a>. La biopsia tru-cut con aguja 19G puede realizarse también guiada por TC o US convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5,44,45</span></a>.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Surgen también dificultades cuando las muestras evidencian pancreatitis crónica inespecífica, debido a que estos cambios pueden corresponder a un área de la vecindad de un CP o PAI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-3,5,59</span></a>. En estos casos, o en escenarios dudosos (evolución clínica atípica, ausencia de afectación de otros órganos, ausencia de halo periférico en la masa, morfología ductal inespecífica, niveles normales de IgG4, etc.) puede ser necesario repetir la punción u obtener biopsias quirúrgicas a través de videolaparoscopia exploradora, evitando una duodenopancreatectomía innecesaria si no existe clara sospecha de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,5,12,29,56,59</span></a>. Las biopsias intraoperatorias por congelación pueden ser difíciles de interpretar debido a la intensa reacción desmoplásica que puede observarse a menudo en ER-IgG4, confundiendo el diagnóstico con CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1,4,12,29,57,59</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histológicos de PAI-IgG4 son: infiltrado linfoplasmocitario denso (S 100%, E 17%) con células plasmáticas positivas para IgG4, en un contexto de fibrosis con patrón estoriforme (S 31%, E 100%) y flebitis obliterante (S 54%, E 100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5,57,58</span></a>. Otros hallazgos posibles son: fibrosis no estoriforme (S 91%, E 82%), flebitis no obliterante e infiltrado leve a moderado de eosinófilos (S 43%, E 100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4,57,58</span></a>. Se requieren más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células plasmáticas IgG4+ por campo de alto poder (CAP) para muestras obtenidas por punción, y más de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células IgG4+ CAP para muestras quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4,57,58</span></a>. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la fase evolutiva de la enfermedad puede condicionar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. La enfermedad pancreática con fibrosis retroperitoneal significativa a menudo se diagnostica tardíamente y puede mostrar una fibrosis paucicelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Por este motivo algunos investigadores postulan que una relación de IgG4:IgG en células plasmáticas de más del 40% es altamente sugestiva cuando está respaldada por características clínicas e imagenológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4,29,57,58</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mera presencia de células IgG4+ en otros tejidos sin los hallazgos histológicos compatibles tampoco es suficiente para el diagnóstico, ya que puede observarse en otras patologías: diverticulitis, vasculitis ANCA, enfermedad de Castleman multicéntrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4,58</span></a>. El CP también puede ser infiltrado por células plasmáticas IgG4+ en diversos grados, y este fenómeno también se puede observar en otras neoplasias y en los ganglios linfáticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4,29,57</span></a>. En estos casos la infiltración suele ser parcheada y no está asociada con otras características histológicas de ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. La discusión sobre si los casos informados como CP sincrónico y ER-IgG4 representan una asociación verdadera, si los hallazgos de células IgG4+ en las zonas vecinas al CP son un epifenómeno, o si la asociación es mera coincidencia, permanece incierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-5,29,58</span></a>. Por lo tanto, en los casos dudosos es apropiado obtener más tejido. Si al menos dos de las tres características básicas de ER-IgG4 están presentes junto al aumento significativo en células IgG4+ o IgG4/IgG ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%, el diagnóstico de ER-IgG4 puede ser realizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1-4,29</span></a>. Si no se cumplen esas condiciones, el diagnóstico es probable y necesita evidencia adicional, como IgG4 sérica elevada, PB, hallazgos radiológicos y/o afectación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En CP las células neoplásicas suelen formar glándulas e infiltran la fibrosis estromal densa (adenocarcinomas ductales), y por ese motivo se denominan tumores escirros o desmoplásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Cuando la fibrosis es extensa y se realiza PAAF, se suelen requerir numerosas muestras para hallar células atípicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos subtipos de CP ductal son el carcinoma de células claras, el adenoescamoso, el indiferenciado o anaplásico y el mucinoso no-cístico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Otras variantes que se presentan como masas sólidas son el acinar y el pseudopapilar-sólido (infrecuentes y de mejor pronóstico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Tienen tendencia a invadir tejidos vecinos, vasos sanguíneos y estructuras nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico entre PAI en ER-IgG4 y CP requiere necesariamente un abordaje multidisciplinario que incluya la discusión de los hallazgos clínicos, serológicos, radiológicos e histológicos. Siempre que sea posible debe realizarse la confirmación histológica de estos procesos. Todos los esfuerzos deben destinarse a excluir malignidad, pero se sugiere adoptar estrategias de manejo que eviten resecciones quirúrgicas amplias en aquellos pacientes donde la sospecha de PAI y ER-IgG4 sea elevada.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiación</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no tenemos fuente de financiación.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no tenemos conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1571908" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1416077" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1571909" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1416078" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados: diferenciación entre PAI en ER-IgG4 y CP" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Hallazgos de laboratorio" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Analítica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "IgG4 sérica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Identificación de plasmoblastos circulantes" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Marcadores tumorales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Autoanticuerpos" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Diagnóstico por imágenes" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Ultrasonografía (US) abdominal convencional y contrastado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Elastografía convencional y ecoendoscópica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Ultrasonografía endoscópica (USE)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tomografía computada con contraste intravenoso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Colangiopancreatorresonancia (CPR)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG)" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Respuesta terapéutica" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Anatomía patológica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Importancia del estudio histológico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Obtención de la muestra" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-15" "fechaAceptado" => "2020-05-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1416077" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad relacionada con IgG4" 1 => "Cáncer pancreático" 2 => "Pancreatitis autoinmune" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1416078" "palabras" => array:3 [ 0 => "IgG4-related disease" 1 => "Pancreatic cancer" 2 => "Autoimmune pancreatitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno sistémico caracterizado por lesiones inflamatorias difusas o tumorales. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombres > mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombres ≥ mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad de inicio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jóvenes y adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histología</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatitis ductal céntrica idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltrado neutrofílico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IHQ IgG4 positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IgG4 sérica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suele estar elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta a esteroides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones extrapancreáticas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes (ER-IgG4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raras (asociación a EII) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2693116.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias entre PAI tipo 1 y 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DBT: diabetes mellitus; GAA: glucemia alterada en ayunas.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAI tipo 1 - ER-IgG4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cáncer de páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidencia/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-70 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65-79 años (H:M, 1:1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insidiosa - aguda (< 25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insidiosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictericia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% - Leve en general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% moderado, severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% +++, caquexia (13-44%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Astenia, anorexia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86% ++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GAA-DBT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteatorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifestaciones extrapancreáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ER-IgG4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+Metástasis - S. paraneoplásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritrosedimentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o leve aumento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoanticuerpos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++> 135 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcadores tumoralesCa 19.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayoría negativos<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pueden ser positivos><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2693115.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">En estadios avanzados y principalmente localizados en la porción cefálica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de pancreatitis autoinmune tipo 1 asociada a enfermedad relacionada con IgG4 y cáncer pancreático</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">US: ultrasonografía.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pancreatitis autoinmune difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cáncer de páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">US convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hipoecoico con aumento de volumen• Agrandamiento difuso, en «<span class="elsevierStyleItalic">salchicha»</span>• Conducto pancreático disminuido• Rodea los vasos y órganos, no infiltra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hipoecoico• Márgenes mal definidos• Dilatación del Wirsung• Infiltración vascular• Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No se detectan vasos tumorales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No se detectan vasos tumorales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">US con contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Realce moderado o marcado• Inhomogéneo en fase precoz• Lavado del contraste lento y progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tumor poco vascularizado• Vasos marginales al tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">US endoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Agrandamiento hipoecoico difuso o masa hipoecoica irregular focal con o sin linfadenopatía peripancreática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Manchas hiperecoicas dentro de la masa por la compresión de los ductos pancreáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2693117.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características ultrasonográficas diferenciales entre pancreatitis autoinmune tipo 1 y cáncer de páncreas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "IgG4-related disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.H. 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Disponible en: https://www.seom.org/es/prensa/el-cancer-en-espanyacom/106537-las-cifras-del-cancer-enespana2018#ThCl1KWzMLIrM6; https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/las_Cifras_del_cancer_en_Espana2018.pdf" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "F. Bray" 1 => "J. Ferlay" 2 => "I. Soerjomataram" 3 => "R.L. Siegel" 4 => "L.A. Torre" 5 => "A. Jemal" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3322/caac.21492" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "CA Cancer J Clin." 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Diagnóstico diferencial entre compromiso pancreático en enfermedad relacionada con IgG4 y cáncer de páncreas
Differential diagnosis between pancreatic involvement in IgG4-related disease and pancreatic cancer
Diego Federico Baenasa,b,
, Virginia Soledad Mirettic, Francisco Caeiroa,b, Sergio Pairab,d
Autor para correspondencia
a Servicio de Reumatología, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córboba, Argentina
b Grupo de estudio de enfermedad relacionada con IgG4 de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), Argentina
c Servicio de Oncología y Hematología, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córboba, Argentina
d Servicio de Reumatología, Hospital J.M. Cullen, Santa Fe, Argentina