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Fas soluble en el rechazo agudo de los pacientes con trasplante hepático. Respuesta al tratamiento
Soluble Fas in acute rejection following liver transplantation. Response to treatment
M. Riveroa, J. Crespoa, M. Mayorgab, E. Fábregaa, B. de las Herasa, C. Almohallaa, F. Pons-Romeroa
a Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
b Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
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sugieren que la apoptosis es un mecanismo de muerte celular implicado en el rechazo del injerto hep&#225;tico&#59; este proceso est&#225; mediado por los linfocitos T citot&#243;xicos &#40;CTL&#41;<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46; Estos CTL pueden producir apoptosis por v&#237;a perforina&#47;granzyma B o v&#237;a Fas &#40;APO-1&#47;CD95&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El Fas ant&#237;geno &#40;FasAg&#41; o Fas receptor es una prote&#237;na de membrana tipo I perteneciente a la familia del receptor del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; que se expresa constitutivamente en c&#233;lulas del sistema inmune y en tejidos no linfoides como el card&#237;aco&#44; el pulmonar&#44; el renal y el hep&#225;tico&#44; y se sobreexpresa en respuesta a distintos est&#237;mulos &#40;ant&#237;genos virales y c&#233;lulas tumorales&#44; entre otros&#41;&#46; El FasAg desencadena la muerte celular al interactivar con el Fas ligando expresado en los linfocitos T citot&#243;xicos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios recientes sugieren la importancia del sistema Fas en el rechazo del injerto card&#237;aco&#44; renal y hep&#225;tico&#44; habi&#233;ndose encontrado elevaci&#243;n de la expresi&#243;n de Fas ligando en los CTL que infiltran el &#243;rgano rechazado<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y sobreexpresi&#243;n de FasAg en los hepatocitos de pacientes con rechazo&#46; La forma soluble del FasAg &#40;sFas&#41; se detecta en el suero de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; su papel en esta situaci&#243;n es controvertido&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro objetivo ha sido comprobar si durante el rechazo se produce un aumento de los valores plasm&#225;ticos de sFas y valorar su respuesta al tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos estudiado 14 pacientes a los que se les realiz&#243; un TOH en nuestra unidad durante el per&#237;odo comprendido entre enero de 1996 y enero de l998&#44; que presentaron durante su evoluci&#243;n un rechazo agudo moderado-severo que respondi&#243; al tratamiento inmunosupresor&#46; Se dise&#241;aron grupos de control&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> 12 pacientes sometidos a un TOH en los que la biopsia del d&#237;a 15 evidenci&#243; un injerto hep&#225;tico sin lesiones&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> 10 sujetos sanos de edad y sexo semejantes provenientes del banco de sangre de nuestro hospital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En todos los pacientes se realiz&#243; el mismo protocolo quir&#250;rgico de TOH y recibieron triple terapia inmunosupresora consistente en ciclosporina neoral a dosis de 15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; azatioprina 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y metilprednisolona 1&#46;000 mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#44; con descenso r&#225;pido hasta 20 mg de prednisona al d&#237;a del tratamiento&#46; El diagn&#243;stico de rechazo celular del injerto hep&#225;tico se realiz&#243; sobre la base de criterios cl&#237;nicos e histol&#243;gicos&#59; una vez confirmado &#233;ste se realiz&#243; un reciclaje de corticoides &#40;bolos de 1&#46;000 mg&#47;d&#237;a de metilprednisolona durante 3 d&#237;as&#44; seguido de una pauta descendente hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 20 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#41;&#46; Por definici&#243;n&#44; todos los pacientes incluidos en este estudio respondieron al tratamiento inmunosupresor&#44; normalizando progresivamente las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#46; En los pacientes con rechazo se extrajo suero en el momento del diagn&#243;stico y a los 5 d&#237;as de acabado el tratamiento&#46; Las muestras de suero se congelaron a &#173;20 &#176;C en al&#237;cuotas de 1ml&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinaciones serol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mediante autoanalizador se determinaron GOT&#44; GPT&#44; GGT&#44; fosfatasa alcalina y bilirrubina total&#46; Asimismo&#44; se analizaron la actividad de protrombina y los valores s&#233;ricos de ciclosporina&#46; En todos los pacientes con sospecha de rechazo se descartaron otras causas de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; realiz&#225;ndose determinaciones de serolog&#237;a de hepatitis A&#44; B y C&#44; citomegalovirus&#44; herpes simple y Epstein-Barr&#44; as&#237; como realizaci&#243;n de ecograf&#237;a Doppler hep&#225;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio histol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las biopsias se incluyeron en parafina y se realiz&#243; tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#46; El rechazo se clasific&#243; en leve&#44; moderado o severo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Snover seg&#250;n los hallazgos de infiltrado portal con linfocitos y eosin&#243;filos&#44; da&#241;o del conducto biliar&#44; endotelitis&#44; balonizaci&#243;n de los hepatocitos&#44; necrosis confluente y hemorragia intersticial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FasAg soluble</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los valores s&#233;ricos de sFas se detectaron mediante enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;Laboratorios Zymed&#44; South San Francisco&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; de acuerdo con las instrucciones del fabricante&#46; Todas las muestras fueron tomadas por duplicado&#46; El coeficiente de variaci&#243;n interan&#225;lisis fue de 3&#44;5&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> La comparaci&#243;n de medias se realiz&#243; mediante el test no param&#233;trico de la U de Mann-Whitney para muestras independientes y el test de Wilcoxon para muestras pareadas&#46; Para analizar la correlaci&#243;n entre los valores de sFas y las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica se efectu&#243; una regresi&#243;n lineal univariante&#46; Un valor de p &#60; 0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> La indicaci&#243;n del trasplante hep&#225;tico&#44; la edad&#44; el sexo&#44; el momento de aparici&#243;n del rechazo celular y el grado del mismo se resumen en la tabla I&#46; El tiempo medio de aparici&#243;n del rechazo celular fue de 32&#44;0 &#177; 62&#44;8 d&#237;as postrasplante &#40;l&#237;mites&#44; 6-240&#41;&#46; En el momento del diagn&#243;stico del rechazo celular&#44; los valores s&#233;ricos de ciclosporina fueron de 212&#44;9 &#177; 73&#44;4 ng&#47;ml &#40;l&#237;mites&#44; 70-331&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en relaci&#243;n con la edad y el sexo respecto a los grupos control&#46;   <img src="1423215A.JPG" width="394" height="137" alt="1423215a"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio histol&#243;gico de las biopsias hep&#225;ticas demostr&#243; un rechazo moderado en 11 pacientes y severo en 3 casos &#40;clasificaci&#243;n de Snover&#41;&#46; En todas las muestras histol&#243;gicas analizadas se observaron numerosos hepatocitos periportales y lobulillares con caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas sugestivas de muerte celular apopt&#243;tica &#40;condensaci&#243;n del citoplasma&#44; n&#250;cleo picn&#243;tico y cuerpos acid&#243;filos&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valores s&#233;ricos de sFas</span></p><p class="elsevierStylePara"> El grupo de pacientes con rechazo evidenci&#243; unos valores significativamente elevados &#40;24&#44;26 &#177; 39&#44;16 Ul&#47;ml&#41; con respecto al grupo de trasplante sin lesiones &#40;2&#44;8 &#177; 4&#44;0 Ul&#47;ml&#41; y al grupo control sano &#40;0&#44;65 &#177; 1&#44;5 Ul&#47;ml&#41;&#59; p &#61; 0&#44;03 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En los pacientes con rechazo celular&#44; tras el tratamiento se produjo un descenso significativo de los valores de sFas &#40;9&#44;9 &#177; 30&#44;2 Ul&#47;ml&#59; p &#61; 0&#44;005&#41;&#44; alcanzando unos valores semejantes al grupo control &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; No se objetiv&#243; una relaci&#243;n significativa entre los valores s&#233;ricos de sFas y la severidad del rechazo celular&#46;   <img src="14232151.JPG" width="232" height="203"></img><img src="14232152.JPG" width="232" height="200"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correlaci&#243;n entre sFas y par&#225;metros bioqu&#237;micos en funci&#243;n hep&#225;tica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha objetivado una correlaci&#243;n fuertemente positiva entre los valores de sFas y GOT &#40;r &#61; 0&#44;86&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; GPT &#40;r &#61; 0&#44;78&#59; p &#61; 0&#44;02&#41; y GGT &#40;r &#61; 0&#44;86&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En el resto de los par&#225;metros analizados no se evidenci&#243; correlaci&#243;n&#44; FA &#40;r &#61; 0&#44;52&#59; p &#61; 0&#44;068&#41;&#44; bilirrubina total &#40;r &#61; 0&#44;065&#59; p &#61; NS&#41; y actividad de protrombina &#40;r &#61; 0&#44;1&#59; p &#61; NS&#41;&#46; Tampoco se evidenci&#243; correlaci&#243;n entre los valores de ciclosporina y el sFas en el momento del rechazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> En los pacientes sometidos a un trasplante hep&#225;tico que presentan durante su evoluci&#243;n un rechazo celular del injerto hep&#225;tico&#44; hemos demostrado un aumento significativo de los valores s&#233;ricos de sFas&#44; siendo &#233;ste el primer trabajo publicado en el que se observa un marcado descenso de dichos valores con el tratamiento inmunosupresor y la normalizaci&#243;n del injerto&#46; Estos hallazgos apoyan la importancia del sistema Fas en la inmunopatogenia del rechazo celular&#44; tal y como ya se hab&#237;a sugerido con anterioridad en trabajos realizados tanto en trasplante hep&#225;tico&#44; como card&#237;aco y renal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El FasAg es una prote&#237;na de membrana perteneciente a la familia del TNF que se expresa constitucionalmente en los hepatocitos y que&#44; al interaccionar con el Fas ligando expresado en los linfocitos T citot&#243;xicos&#44; desencadena la muerte de la c&#233;lula por apoptosis&#46; El papel del sistema Fas en el rechazo del injerto hep&#225;tico ha sido estudiado recientemente&#44; observ&#225;ndose un incremento de la expresi&#243;n del Fas ligando en los CTL que infiltran el &#243;rgano rechazado&#44; y una sobreexpresi&#243;n del FasAg en los hepatocitos de pacientes con rechazo celular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La forma soluble del FasAg se produce por fragmentaci&#243;n de su dominio transmembrana&#59; su significado cl&#237;nico y fisiopatol&#243;gico no est&#225;&#44; en la actualidad&#44; totalmente dilucidado&#46; Se ha especulado que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el sFas podr&#237;a guardar relaci&#243;n con la actividad inflamatoria tisular&#59; a favor de este papel proinflamatorio del sFas est&#225; el hallazgo de valores elevados tanto en hepatopat&#237;as agudas<span class="elsevierStyleSup">12</span> y cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> como en m&#250;ltiples enfermedades reumatol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el sFas podr&#237;a ser tan s&#243;lo un reflejo del da&#241;o tisular producido por diferentes agresiones&#44; como el rechazo celular&#44; la isquemia del injerto o la presencia de una infecci&#243;n sist&#233;mica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el sFas podr&#237;a tener un papel preferentemente modulador&#44; inhibiendo de forma parcial la muerte celular programada al interactivar con el Fas ligando<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> podr&#237;an existir diversas formas del sFas&#44; quiz&#225; con actividades contrapuestas&#44; tal y como sugiere el hallazgo de Krams et al&#44; al describir una variante del FasAg que se expresa en el tejido hep&#225;tico y cuya forma soluble est&#225; disminuida en los pacientes con rechazo agudo en relaci&#243;n con los injertos estables<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en nuestro trabajo hemos detectado la forma no mutada del Fas&#46; El incremento significativo de los valores s&#233;ricos de sFas en el grupo de pacientes con rechazo celular que hemos analizado y la estrecha correlaci&#243;n entre &#233;stos y los valores s&#233;ricos de GOT&#44; GPT y GGT&#44; nos permiten sugerir que los valores s&#233;ricos de sFas se comportan como un marcador del da&#241;o tisular hep&#225;tico y podr&#237;a ser &#250;til en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46; Este aumento de los valores s&#233;ricos de sFas tambi&#233;n se ha observado en los pacientes sometidos a un trasplante hep&#225;tico por una cirrosis relacionada con el virus de la hepatitis C que presentan una recidiva de su enfermedad en el injerto hep&#225;tico&#46; Aunque no es el motivo de este trabajo&#44; los valores s&#233;ricos de sFas en los sujetos con recidiva de la enfermedad por VHC fueron inferiores a los observados durante el rechazo celular &#40;datos pendientes de publicaci&#243;n&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; hay que considerar el papel que pueden desempe&#241;ar los f&#225;rmacos inmunosupresores modificando la expresi&#243;n del sistema Fas&#46; Los corticoides se usan como primera l&#237;nea de tratamiento en el rechazo agudo&#58; el mecanismo preciso de su actividad inmunosupresora no est&#225; totalmente aclarado&#44; pero potenciales mecanismos incluyen la disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de citocinas &#40;interfer&#243;n alfa o IL-2&#41;&#44; reducci&#243;n de la expresi&#243;n del complejo mayor de histocompatibilidad&#44; o la modulaci&#243;n de la apoptosis&#46; El hecho de que en nuestros pacientes tras el tratamiento del rechazo consistente en dosis altas de corticoides se produzca un descenso de los valores de sFas nos sugiere un papel directo de los corticoides en la regulaci&#243;n de la apoptosis&#46; Por otra parte&#44; la ciclosporina y el tacrolimus usados com&#250;nmente en el trasplante hep&#225;tico para suprimir la respuesta inmune y prevenir el rechazo pueden modular la apoptosis por un mecanismo dependiente de calcineurina<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; sin embargo&#44; en nuestro estudio&#44; los valores de sFas fueron independientes de los de ciclosporina&#44; y los pacientes estudiados presentaban en el momento de desarrollar el rechazo concentraciones adecuadas de ciclosporina salvo en 2 casos&#44; cuyos valores eran inferiores a 150 ng&#47;ml&#44; pero no supuso un rechazo m&#225;s grave ni unos valores superiores de sFas&#46; El estudio de todos los mecanismos implicados en la regulaci&#243;n de la apoptosis durante el rechazo permitir&#225; en el futuro el desarrollo de nuevos f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; dado que en teor&#237;a un f&#225;rmaco capaz de inducir la apoptosis de los linfocitos T activados podr&#237;a usarse para inhibir la respuesta inmune durante el rechazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; el aumento del sFas durante el rechazo sugiere que el sistema Fas pudiera tener un papel importante en la lesi&#243;n hepatocitaria producida en estos pacientes por un mecanismo de apoptosis&#46; En los pacientes con buena respuesta cl&#237;nica se produce un descenso de los valores de sFas&#58; por tanto&#44; la monitorizaci&#243;n del sFas puede ser de ayuda en el diagn&#243;stico de rechazo y en la valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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2024 Octubre 66 0 66
2024 Septiembre 58 0 58
2024 Agosto 31 0 31
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