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Anasarca como presentación de recidiva de carcinoma lobulillar de mama
Anasarca as presentation of lobular breast carcinoma
V. Hernándeza, B. Flor-Lorentea, O. Burguésa, B. Flor-Civeraa, V. Olivera
a Servicios de Medicina Interna, aCirugía Visceral y bAnatomía Patológica. Hospital Clínico. Universitat de Valencia.
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la anemia&#44; la hemorragia digestiva y la obstrucci&#243;n intestinal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El tiempo promedio de presentaci&#243;n es de 5 a&#241;os a partir del diagn&#243;stico del tumor primitivo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se comunica un caso de anasarca secundario a enteropat&#237;a pierde-prote&#237;nas debido a una obstrucci&#243;n intestinal cr&#243;nica producida por una met&#225;stasis intestinal de un tumor primario de mama&#46; &#201;sta fue la primera manifestaci&#243;n de la recidiva tumoral&#44; a los 9 a&#241;os de la mastectom&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACI&#211;N CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 62 a&#241;os que acudi&#243; a urgencias del hospital por presentar edema progresivo de los miembros inferiores y abdomen&#44; con disminuci&#243;n de la diuresis y aparici&#243;n de disnea de esfuerzo y ortopnea de 2 meses de evoluci&#243;n&#46; Asociaba s&#237;ndrome constitucional con p&#233;rdida de 15 kg de peso desde hac&#237;a un a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como antecedentes de inter&#233;s refer&#237;a haber sido diagnosticada de una hernia de hiato con esofagitis de grado I&#44; de una gastritis cr&#243;nica antral y haber sido sometida a una mastectom&#237;a radical izquierda con RT y QT posterior por un carcinoma lobulillar infiltrante hac&#237;a 9 a&#241;os&#46; Se encontraba libre de enfermedad en el &#250;ltimo control realizado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al ingreso&#58; temperatura 36&#44;5 &#176;C&#59; presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#58; 110&#47;70 mmHg&#59; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#58; 100 lat&#47;min&#59; edemas que dejaban f&#243;vea en miembros y abdomen&#44; ascitis y palidez cutaneomucosa&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca era normal&#46; La auscultaci&#243;n pulmonar era compatible con la presencia de un derrame pleural bilateral&#46; El abdomen se encontraba distendido&#44; con edema de pared y hepatomegalia de 3-4 traveses de dedo&#44; de consistencia media&#44; lisa y no dolorosa&#46; Exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal&#46; No se palpaban adenopat&#237;as laterocervicales&#44; supraclaviculares&#44; axilares ni inguinales&#46; La anal&#237;tica practicada evidenciaba 14&#46;520 leucocitos &#40;83&#37; PMN&#41;&#44; hemoglobina &#40;Hb&#41;&#58; 11&#44;5 g&#47;dl&#59; hemat&#243;crito&#58; 34&#44;1&#37;&#59; 451&#46;000 plaquetas&#59; Na&#58; 130&#44;2&#59; K&#58; 3&#44;7&#59; GOT&#58; 26&#59; GPT&#58; 25&#59; GGT&#58; 38&#59; fosfatasa alcalina&#58; 231&#59; hipoproteinemia &#40;3&#44;8 g&#47;dl&#41; con hipoalbuminemia &#40;1&#44;5 g&#47;dl&#41;&#59; marcadores tumorales&#58; Ca 12&#44;5&#58; 274 mU&#47;ml y Ca 19&#44;9&#58; 332 mU&#47;ml&#46; La gasometr&#237;a arterial&#44; la funci&#243;n tiroidea y renal se encontraban dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46; Proteinuria de 0&#44;1 g&#47;24 h&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span>&#58; derrame pleural bilateral&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a abdomen</span>&#58; asas intestinales dilatadas&#44; sin niveles hidroa&#233;reos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a abdominal</span>&#58; h&#237;gado de aspecto esteat&#243;sico&#44; sin signos inflamatorios cr&#243;nicos ni lesiones focales&#44; con l&#237;quido libre perihep&#225;tico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toracoabdominop&#233;lvico</span>&#58; confirmaba la presencia del derrame pleural bilateral&#44; y se apreciaban unas im&#225;genes compatibles con distensi&#243;n de asas intestinales&#44; que fueron inicialmente interpretadas como colon&#44; debido a su di&#225;metro&#59; no se apreciaba crecimiento ganglionar retroperitoneal&#44; il&#237;aco o mesent&#233;rico&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; tr&#225;nsito intestinal&#44; evidenci&#225;ndose estenosis ileal con gran dilataci&#243;n preesten&#243;tica &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Punci&#243;n del l&#237;quido pleural con ausencia de lesiones malignas&#46;   <img src="14233381.JPG" width="232" height="213"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se instaur&#243; tratamiento con seroalb&#250;mina y diur&#233;ticos&#44; disminuyendo los edemas y la disnea&#46; Durante su estancia&#44; la paciente inicia un cuadro de dolor abdominal difuso&#44; de tipo c&#243;lico&#44; compatible con un peristaltismo de lucha secundario a la estenosis ileal&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Se practic&#243; laparotom&#237;a&#44; evidenci&#225;ndose gran dilataci&#243;n ileal proximal a una zona de estenosis de aspecto inflamatorio&#59; se apreciaron m&#250;ltiples adenopat&#237;as mesent&#233;ricas que mediante biopsia extempor&#225;nea se comprob&#243; que eran de aspecto inflamatorio&#46; Se practic&#243; resecci&#243;n ileal de unos 10 cm&#44; incluyendo la zona de estenosis&#44; y anastomosis manual terminoterminal en dos planos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio microsc&#243;pico de la pieza operatoria revel&#243; en la zona estenosada una infiltraci&#243;n de la serosa&#44; capa muscular y submucosa intestinal por c&#233;lulas epiteliales peque&#241;as y at&#237;picas dispuestas individualmente o en peque&#241;os cordones&#44; que respetaban la mucosa&#44; pero se extend&#237;an a la grasa mesent&#233;rica &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico sobre cortes en parafina demostr&#243; expresi&#243;n de ant&#237;geno epitelial de membrana &#40;EMA&#41;&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario &#40;CEA&#41; y de receptores de estr&#243;genos en las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#44; con diagn&#243;stico de met&#225;stasis de carcinoma lobulillar de mama en la pared intestinal&#46; El estudio de los bordes quir&#250;rgicos y de 3 adenopat&#237;as estudiadas demostraba que estaban libres de infiltraci&#243;n&#44; con linfadenitis reactiva en una de las adenopat&#237;as&#46;   <img src="14233382.JPG" width="232" height="209"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tras la cirug&#237;a&#44; el estudio de extensi&#243;n por parte del servicio de oncolog&#237;a revel&#243; mediante TC im&#225;genes nodulares dependientes de la pleura mediast&#237;nica&#44; que se extend&#237;an por crura diafragm&#225;tica izquierda e infiltraci&#243;n de espacio perirrenal&#44; sugestivas de met&#225;stasis pleurales con infiltraci&#243;n retroperitoneal&#59; la serie &#243;sea metast&#225;sica no demostr&#243; presencia de met&#225;stasis &#243;seas&#59; el estudio mamogr&#225;fico de control no evidenci&#243; recidiva local ni tumoraci&#243;n en mama contralateral&#46; Se inici&#243; tratamiento con tamoxifeno&#44; presentando un a&#241;o despu&#233;s progresi&#243;n de enfermedad a nivel cut&#225;neo y pulmonar &#40;linfangitis carcinomatosa pulmonar&#41;&#46; En el momento actual la paciente est&#225; siendo valorada para inclusi&#243;n en nuevos protocolos quimioter&#225;picos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este caso se caracteriza por presentarse con una inusual manifestaci&#243;n cl&#237;nica&#58; el anasarca por enteropat&#237;a pierde-prote&#237;nas&#44; secundaria a una estenosis ileal producida por met&#225;stasis en la pared intestinal de un adenocarcinoma lobulillar de mama intervenido 9 a&#241;os antes&#46; Es de destacar tambi&#233;n la lenta evoluci&#243;n del proceso&#44; lo que determin&#243; el desarrollo de la enteropat&#237;a&#44; y que la met&#225;stasis intestinal fue la primera manifestaci&#243;n de la diseminaci&#243;n carcinomatosa&#44; aunque el estudio de extensi&#243;n posterior sugiriera la afectaci&#243;n pleural y retroperitoneal&#44; sin evidenciarse afectaci&#243;n peritoneal&#46; Se lleg&#243; al diagn&#243;stico de enteropat&#237;a pierde-prote&#237;nas tras excluir otras causas de hipoproteinemia&#44; como s&#237;ndrome nefr&#243;tico &#40;la proteinuria en 24 h fue de 0&#44;1 g&#41; o insuficiencia hep&#225;tica &#40;las enzimas hep&#225;ticas estaban dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#44; los estudios radiol&#243;gicos no suger&#237;an hepatopat&#237;a cr&#243;nica y no hab&#237;a infecci&#243;n por virus de la hepatitis&#41;&#44; y ante los hallazgos radiol&#243;gicos se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la hipoproteinemia podr&#237;a deberse al sufrimiento de la mucosa intestinal secundario a la gran dilataci&#243;n que hab&#237;a provocado la estenosis ileal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El intestino delgado es una localizaci&#243;n infrecuente de asiento de met&#225;stasis&#44; su prevalencia oscila entre 1-4&#37; en series <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7</span>&#46; Los tumores primitivos m&#225;s frecuentes son el melanoma maligno&#44; el c&#225;ncer pulmonar&#44; el de colon y&#44; menos frecuentemente&#44; el de mama o de ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Generalmente no son la primera manifestaci&#243;n de la diseminaci&#243;n tumoral y se asocian a met&#225;stasis en otras localizaciones&#46; El compromiso del intestino delgado suele producirse por invasi&#243;n directa o por implantes de siembras celulares<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los s&#237;ntomas de presentaci&#243;n de las met&#225;stasis intestinales son el dolor abdominal&#44; los s&#237;ntomas de perforaci&#243;n&#44; sangrado u obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#44; siendo excepcional el caso presentado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las exploraciones radiol&#243;gicas con contraste permiten llegar&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; al diagn&#243;stico&#44; siendo probablemente la exploraci&#243;n m&#225;s sensible<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El estudio baritado estar&#237;a contraindicado &#250;nicamente en los casos en los que existiera evidencia radiol&#243;gica mediante radiograf&#237;a simple de obstrucci&#243;n completa&#44; o la sospecha o evidencia de perforaci&#243;n intestinal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los tumores expansivos y menos invasivos provocan im&#225;genes de defectos de repleci&#243;n&#44; mientras que los tumores invasivos provocan m&#250;ltiples alteraciones radiol&#243;gicas &#40;estenosis con dilataci&#243;n proximal&#44; engrosamiento de pliegues&#44; rigidez de un segmento intestinal&#44; ulceraci&#243;n&#44; masas polipoides m&#250;ltiples con im&#225;genes en ojo de buey&#41;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento es la resecci&#243;n paliativa &#40;como en el presente caso&#41; o la derivaci&#243;n si la met&#225;stasis no es resecable<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El tiempo de supervivencia tras la resecci&#243;n de la met&#225;stasis intestinal es mayor cuando no existen otras met&#225;stasis en el momento de la resecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor parte de los casos revisados de met&#225;stasis intestinales se caracterizan por la presentaci&#243;n tard&#237;a de la met&#225;stasis intestinal respecto al diagn&#243;stico del tumor primario &#40;4&#44;5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 10 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; 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al diagn&#243;stico de enfermedad neopl&#225;sica mediante endoscopia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#44; estudio radiol&#243;gico con contraste<span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span> y laparotom&#237;a exploradora<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los tumores primarios fueron adenocarcinoma de ciego<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; carcinoma de c&#233;lulas renales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; c&#225;ncer de am&#237;gdala<span class="elsevierStyleSup">8</span> y carcinoma de mama<span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span>&#46; En ninguno de los casos revisados se administr&#243; tratamiento quimioter&#225;pico&#46; La supervivencia desde el diagn&#243;stico de la met&#225;stasis intestinal fue corta&#44; entre 3 y 5 meses&#44; en aquellos casos con afecci&#243;n metast&#225;sica en otras localizaciones&#44; y uno de los pacientes falleci&#243; como consecuencia de un embolismo pulmonar<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#59; el paciente en el que no se evidenciaron met&#225;stasis concomitantes segu&#237;a controles peri&#243;dicos y no presentaba evidencia de enfermedad metast&#225;sica&#46;  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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