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Inicio Gastroenterología y Hepatología Hemodinámica hepática: ¿una técnica asistencial o de investigación?
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Hemodinámica hepática: ¿una técnica asistencial o de investigación?
Hepatic hemodynamics. A therapeutic or exploratory procedure?
A. Smithsona, JC. López Talaveraa
a Unidad de Hepatología. Hospital General Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.
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Se sabe que para la formaci&#243;n de ascitis se requiere un gradiente de presi&#243;n superior a 8 mmHg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que para el desarrollo de varices esof&#225;gicas se requerir&#237;a un gradiente de presi&#243;n por encima de 10 mmHg<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Diversos estudios han demostrado un hecho con trascendencia cl&#237;nica muy importante&#58; no existe hemorragia digestiva alta por rotura de varices esof&#225;gicas si el gradiente de presi&#243;n portal es inferior a 12 mmHg<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS DE MEDICI&#211;N DE LA PRESI&#211;N PORTAL</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas invasivas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas directas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las t&#233;cnicas directas son agresivas y suponen la cateterizaci&#243;n de la vena porta&#46; Esto se puede realizar mediante la cateterizaci&#243;n de la vena umbilical&#44; por punci&#243;n percut&#225;nea transhep&#225;tica o intraespl&#233;nica&#44; por v&#237;a transvenosa usando agujas de biopsia hep&#225;tica transyugular o por punci&#243;n directa de la vena mesent&#233;rica mediante abordaje laparosc&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Entre las t&#233;cnicas directas&#44; la punci&#243;n transhep&#225;tica guiada por ultrasonidos es la m&#225;s usada por su sencillez&#46; Todas estas t&#233;cnicas tienen como desventaja principal su agresividad con riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; requiriendo la utilizaci&#243;n de agentes sedantes o anest&#233;sicos que pueden modificar la hemodin&#225;mica espl&#225;cnica y portal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Su uso deber&#237;a ser restringido a pacientes con sospecha de hipertensi&#243;n portal presinusoidal&#44; ya que la medici&#243;n del gradiente de presi&#243;n venosa suprahep&#225;tica en estas circunstancias puede infraestimar el valor de la presi&#243;n portal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas indirectas</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Medici&#243;n de la presi&#243;n en las varices esof&#225;gicas</span>&#46; La medici&#243;n de la presi&#243;n dentro de las varices esof&#225;gicas se puede hacer mediante t&#233;cnicas invasivas y no invasivas&#46; La t&#233;cnica invasiva consiste en la punci&#243;n de una variz esof&#225;gica&#44; habitualmente 5 cm por encima del cardias&#44; con una aguja fina perfundida de manera constante con peque&#241;os vol&#250;menes de soluci&#243;n salina&#46; Se ha visto que la presi&#243;n dentro de la variz se correlaciona muy bien con la presi&#243;n portal<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;normalmente 2 mmHg m&#225;s bajas&#41;&#46; Entre los inconvenientes de esta t&#233;cnica est&#225; el riesgo de hemorragia&#44; lo que sucede hasta en un 10&#37; de estos procedimientos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y la aparici&#243;n de bacteriemias espont&#225;neas&#44; por lo que su uso s&#243;lo estar&#237;a justificado si tras las mediciones se realizara esclerosis de la variz&#46; La medici&#243;n de la presi&#243;n dentro de las varices ha recibido una creciente atenci&#243;n&#44; ya que permite estudiar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica en el lugar de la hemorragia&#46; Un estudio ha observado que la presi&#243;n dentro de las varices esof&#225;gicas reflejar&#237;a mejor el riesgo de hemorragia por varices que la presi&#243;n portal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Medici&#243;n de la presi&#243;n venosa hep&#225;tica&#46;</span> En 1951 Myers y Taylor<span class="elsevierStyleSup">11</span> introdujeron la medici&#243;n indirecta de la presi&#243;n venosa hep&#225;tica&#46; Esta t&#233;cnica consiste en la introducci&#243;n de un cat&#233;ter&#44; en general por v&#237;a vena femoral o yugular derecha&#44; guiado mediante control fluorosc&#243;pico hacia las venas suprahep&#225;ticas hasta su oclusi&#243;n&#46; La presi&#243;n obtenida en este momento es la llamada presi&#243;n hep&#225;tica enclavada&#46; La posici&#243;n enclavada se comprueba por la ausencia de lavado de contraste&#46; &#201;sta se corresponde con la presi&#243;n hep&#225;tica sinusoidal cuyo valor est&#225; estrechamente relacionado con la presi&#243;n portal medida por t&#233;cnicas directas&#46; Posteriormente&#44; se retira ligeramente el cat&#233;ter obteni&#233;ndose la medici&#243;n de la presi&#243;n suprahep&#225;tica libre&#46; La diferencia entre ambas presiones representa el gradiente de presiones entre la vena cava y la porta&#46; M&#225;s tarde se introdujo una modificaci&#243;n t&#233;cnica que permite medir la presi&#243;n enclavada y la libre simplemente inflando o desinflando un peque&#241;o bal&#243;n colocado en la punta del cat&#233;ter lo que facilita el procedimiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta modificaci&#243;n t&#233;cnica ofrece varias ventajas&#46; En primer lugar&#44; es t&#233;cnicamente m&#225;s sencilla&#44; lo que permite mediciones repetidas con mayor facilidad y no necesita inyectar contraste&#44; lo que evita falsos incrementos de la presi&#243;n venosa&#46; La medici&#243;n de la presi&#243;n venosa hep&#225;tica se ha convertido en el m&#233;todo de elecci&#243;n para la estimaci&#243;n de la presi&#243;n portal porque es simple&#44; r&#225;pido&#44; seguro&#44; menos invasivo y m&#225;s reproducible que las t&#233;cnicas directas&#46; Adem&#225;s tiene la ventaja que en circunstancias en las que se produce un aumento de la presi&#243;n intraabdominal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; por la presencia de ascitis&#41; aumenta tanto la presi&#243;n venosa hep&#225;tica libre como la enclavada sin modificaciones del gradiente entre ambas&#46; Por &#250;ltimo&#44; posibilita la realizaci&#243;n de biopsias hep&#225;ticas en pacientes con alteraciones de la coagulaci&#243;n y la medici&#243;n del flujo sangu&#237;neo hep&#225;tico usando perfusiones intravenosas de verde de indocianina&#46; Es importante recordar que la medici&#243;n del gradiente venoso portal no nos da informaci&#243;n de la presi&#243;n en el lugar de la hemorragia y que s&#243;lo refleja la presi&#243;n portal sinusoidal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas no invasivas</span></p><p class="elsevierStylePara"> La primera de estas t&#233;cnicas consiste en la medici&#243;n de la presi&#243;n de las varices esof&#225;gicas mediante la utilizaci&#243;n de un dispositivo situado en el extremo de un gastroscopio perfundido con gas de manera constante&#46; Mediante el contacto con la variz&#44; se registra la presi&#243;n necesaria para colapsarla&#46; Dado que las varices esof&#225;gicas carecen de tejido conectivo de soporte y&#44; por tanto&#44; se comportan como estructuras el&#225;sticas&#44; la presi&#243;n necesaria para deformarlas es igual a la presi&#243;n en su interior&#46; Las mediciones realizadas con esta t&#233;cnica tienen una buena correlaci&#243;n con las obtenidas por punci&#243;n directa&#44; sin sus riesgos hemorr&#225;gicos&#44; pero es menos sensible en casos de varices peque&#241;as y los resultados pueden estar artefactuados por la peristalsis esof&#225;gica&#46; Es un procedimiento t&#233;cnicamente dif&#237;cil&#44; por lo que actualmente no es &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otra t&#233;cnica no invasiva que se ha evaluado es la ecograf&#237;a Doppler&#46; Recientemente<span class="elsevierStyleSup">14</span> se ha intentado correlacionar las medidas de presi&#243;n portal por ecograf&#237;a Doppler con las obtenidas mediante estudio hemodin&#225;mico y se ha visto que&#44; a pesar de ser una excelente herramienta diagn&#243;stica de la hipertensi&#243;n portal y en el seguimiento de pacientes portadores de TIPS o de derivaciones quir&#250;rgicas&#44; no es &#250;til para la medici&#243;n de la presi&#243;n portal&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado la medici&#243;n ecogr&#225;fica del flujo sangu&#237;neo femoral para la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento farmacol&#243;gico de la hipertensi&#243;n portal&#46; En un estudio&#44; estas mediciones permitieron identificar a aquellos pacientes con pobre repuesta al propranolol<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Otras pruebas de imagen que se est&#225;n evaluando como t&#233;cnicas &#250;tiles en la evaluaci&#243;n de la hipertensi&#243;n portal son la resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RMN&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS HEMODIN&#193;MICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios hemodin&#225;micos y&#44; fundamentalmente&#44; la medici&#243;n de las presiones en venas suprahep&#225;ticas&#44; han permitido la clasificaci&#243;n de la hipertensi&#243;n portal en sus diferentes patrones y as&#237; orientar sobre su etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por ejemplo&#44; el encontrar un patr&#243;n de gradiente de presiones heterog&#233;neo permite sospechar la presencia de un tumor hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; hay evidencias que hablan de la utilidad de la determinaci&#243;n del gradiente de presi&#243;n portal como factor pron&#243;stico en pacientes cirr&#243;ticos&#46; Si se confirmaran estas evidencias dispondr&#237;amos de informaci&#243;n pron&#243;stica adicional que podr&#237;a ser &#250;til en la selecci&#243;n de pacientes candidatos a trasplante hep&#225;tico&#46; As&#237; mismo&#44; la determinaci&#243;n del gradiente de presi&#243;n portal permite identificar a aquellos pacientes que no responden al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; permite el seguimiento de pacientes portadores de <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">19</span> o de TIPS y permite identificar un subgrupo de pacientes con hepatocarcinoma candidatos a resecci&#243;n hep&#225;tica con mayor riesgo de complicaciones postoperatorias&#46; Por &#250;ltimo&#44; la medici&#243;n del gradiente portal&#44; junto con la realizaci&#243;n de biopsias por v&#237;a transyugular&#44; podr&#237;a tener un valor pron&#243;stico en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica aguda<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valor pron&#243;stico de la medici&#243;n de la presi&#243;n portal en la cirrosis hep&#225;tica</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el pron&#243;stico de la cirrosis hep&#225;tica se eval&#250;a utilizando la clasificaci&#243;n de Child-Pugh&#46; Esta clasificaci&#243;n est&#225; basada en criterios cl&#237;nico-anal&#237;ticos y tiene una especificidad y una sensibilidad de alrededor de un 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Varios estudios han comparado tests cuantitativos de funci&#243;n hep&#225;tica con la clasificaci&#243;n de Child-Pugh sin haber encontrado diferencias pron&#243;sticas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Recientemente ha habido un inter&#233;s en mejorar los &#237;ndices pron&#243;sticos de la cirrosis hep&#225;tica coincidiendo con el asentamiento del trasplante hep&#225;tico como opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Est&#225; bien establecido que la presi&#243;n portal se corelaciona con la gravedad de la cirrosis&#44; tanto por biopsia hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span> como cuando se eval&#250;a mediante la clasificaci&#243;n de Child-Pugh<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Por tanto&#44; parece l&#243;gico pensar que la determinaci&#243;n de la presi&#243;n portal tambi&#233;n puede tener un valor pron&#243;stico&#46; Revisando aquellos trabajos que han intentado establecer una relaci&#243;n entre el pron&#243;stico de la cirrosis hep&#225;tica y la determinaci&#243;n del gradiente de presi&#243;n portal&#44; las evidencias hablan a favor del valor predictivo de la medici&#243;n del gradiente portal<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> &#40;tabla I&#41;&#46; Pero la mayor&#237;a de estos estudios son heterog&#233;neos en cuanto al momento escogido para la realizaci&#243;n de las mediciones y&#44; adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los pacientes incluidos son alcoh&#243;licos&#46; Todos los estudios excepto uno concluyeron que la determinaci&#243;n de las presiones venosas hep&#225;ticas mejoraba la capacidad pron&#243;stica de los &#237;ndices habituales&#46; Vorobioff et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> estudiaron el valor pron&#243;stico de mediciones secuenciales del gradiente portal en 30 pacientes con cirrosis alcoh&#243;lica que nunca hab&#237;an tenido una hemorragia y que presentaban presiones venosas portales al inicio del estudio de&#44; como m&#237;nimo&#44; 12 mmHg&#44; a los que se conmin&#243; a dejar de beber&#46; Durante el seguimiento&#44; los factores predictores de hemorragia digestiva por hipertensi&#243;n portal y de supervivencia fueron un descenso de la presi&#243;n venosa portal&#44; especialmente si esta disminuci&#243;n era igual o superior al 15&#37; del valor basal&#44; y la disminuci&#243;n del tama&#241;o de las varices&#46; En este estudio la disminuci&#243;n del gradiente era reflejo de la abstinencia alcoh&#243;lica&#44; coincidiendo con la mejor&#237;a cl&#237;nica y endosc&#243;pica&#46; Independientemente de la poca utilidad pr&#225;ctica de la utilizaci&#243;n de mediciones seriadas del gradiente portal&#44; este estudio no ofrec&#237;a la posibilidad de poder encontrar un valor concreto de gradiente con car&#225;cter pron&#243;stico&#46; En &#233;ste sentido&#44; Merkel et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> siguieron a 129 pacientes cirr&#243;ticos&#44; el 71&#37; de los cuales eran alcoh&#243;licos&#44; durante un per&#237;odo de 45 meses y demostraron que el riesgo acumulado de hemorragia era menor y la supervivencia era significativamente mayor en pacientes con gradiente portal al inicio del estudio menor de 16 mmHg&#46; Recientemente Patch et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> estudiaron las presiones portales de 105 pacientes cirr&#243;ticos&#44; el 64&#44;8&#37; de los cuales eran de origen et&#237;lico&#44; con hemorragia digestiva alta por hipertensi&#243;n portal &#40;93 por rotura de varices esof&#225;gicas&#44; 6 por varices g&#225;stricas y 6 por gastropat&#237;a portal&#41;&#46; Durante el seguimiento posterior &#40;media de 566 d&#237;as&#41; 33 pacientes murieron&#44; 21 por hemorragia digestiva&#44; 11 por insuficiencia hep&#225;tica y uno por causas extrahep&#225;ticas&#44; y 54 presentaron hemorragia por varices&#46; En el an&#225;lisis multifactorial s&#243;lo la medici&#243;n del gradiente de presi&#243;n portal en las dos primeras semanas posteriores a la hemorragia&#44; la bilirrubina&#44; el tiempo de protrombina&#44; la ascitis y los antecedentes de tratamiento endosc&#243;pico previo fueron &#237;ndices predictores de supervivencia con independencia de la etiolog&#237;a de la cirrosis&#46; As&#237; mismo se constat&#243; que el umbral pron&#243;stico de 16 mmHg propuesto por Merkel et al identificaba a los pacientes con menor supervivencia&#46; Los resultados de este estudio sugieren que una &#250;nica medici&#243;n de la presi&#243;n portal ofrece informaci&#243;n adicional al resto de par&#225;metros pron&#243;sticos conocidos&#46;   <img src="14233481.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Predicci&#243;n del riesgo de sangrado mediante la medici&#243;n de la presi&#243;n portal</span></p><p class="elsevierStylePara"> Dado que la hemorragia por rotura de varices gastroesof&#225;gicas es la primera causa de mortalidad en los pacientes cirr&#243;ticos&#44; es importante disponer de elementos pron&#243;sticos que permitan identificar a aquellos pacientes con peor respuesta al tratamiento o con mayor riesgo de recidiva he mor&#225;gica&#46; El tama&#241;o de las varices esof&#225;gicas&#44; el grado de insuficiencia hep&#225;tica y el consumo continuado de alcohol se han identificado como factores de riesgo independientes predictores de un primer episodio de hemorragia por varices&#46; Aunque est&#225; plenamente aceptado que se necesita un gradiente m&#237;nimo de 12 mmHg para que se produzca hemorragia por varices&#44; no hay una relaci&#243;n lineal entre el incremento del gradiente portal y el riesgo de hemorragia&#44; por lo que tienen que haber otros factores implicados&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Son pocos los estudios que han evaluado la relaci&#243;n entre el gradiente venoso portal y la recidiva hemorr&#225;gica precoz&#46; En 1977 Adamson et al sugirieron la relaci&#243;n entre el grado de hipertensi&#243;n portal y el cese de la hemorragia<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Posteriormente Ready et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> estudiaron a 22 pacientes con hemorragia por rotura de varices gastroesof&#225;gicas y evidenciaron que aquellos pacientes con gradientes mayores de 16 mmHg en las primeras 24 h del episodio hemorr&#225;gico ten&#237;an menores posibilidades de control de la hemorragia y mayor riesgo de recidiva&#46; Recientemente<span class="elsevierStyleSup">42</span> se ha medido de forma precoz el gradiente de presi&#243;n portal en 65 pacientes cirr&#243;ticos con hemorragia por varices&#46; En el an&#225;lisis multivariado de las 4 variables consideradas &#40;etiolog&#237;a de la cirrosis&#44; clasificaci&#243;n de Child-Pugh&#44; tratamiento inicial y el gradiente de presi&#243;n portal&#41; la &#250;nica variable con valor predictivo pron&#243;stico independiente fue el gradiente de presi&#243;n portal&#46; Un gradiente superior o igual a 20 mmHg en las primeras 48 h predijo una mala evoluci&#243;n de los pacientes en un 83&#37; de los casos &#40;falta de control del actual episodio de hemorragia&#44; recidiva precoz&#44; mortalidad en el primer a&#241;o&#41;&#44; mayor estancia en UCI y mayor estancia hospitalaria as&#237; como mayores requerimientos transfusionales&#46; La clasificaci&#243;n de Child-Pugh no fue &#250;til como factor pron&#243;stico de la hemorragia&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Cinco estudios prospectivos han analizado la utilidad de la medici&#243;n del gradiente venoso hep&#225;tico como predictor del riesgo de hemorragia&#44; en pacientes sin antecedentes recientes de la misma&#46; En el primero<span class="elsevierStyleSup">43</span> se estudi&#243; a 100 pacientes con cirrosis alcoh&#243;lica&#46; No se encontraron diferencias en los valores del gradiente portal entre los 53 pacientes que presentaron hemorragia &#40;en los 15 d&#237;as previos&#41; y en los 47 que no lo presentaron&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; no se encontraron diferencias entre el grado de hipertensi&#243;n portal y el riesgo de hemorragia&#44; ya que no se evidenciaron diferencias entre el gradiente portal de los pacientes que hab&#237;an sufrido un episodio hemorr&#225;gico &#40;20&#44;3 &#177; 5 mmHg&#41; y los que no &#40;18 &#177; 5&#44;2 mmHg&#41; durante el a&#241;o de seguimiento&#46; En oposici&#243;n&#44; cuatro estudios posteriores prospectivos<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;36&#44;44</span> demostraron que la medici&#243;n del gradiente portal ofrec&#237;a informaci&#243;n pron&#243;stica adicional sobre el riesgo de hemorragia&#46; Otros factores de riesgo independientes que se han encontrado son la clasificaci&#243;n de Child-Pugh<span class="elsevierStyleSup">31&#44;36</span>&#44; el tiempo de protrombina<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; el tama&#241;o de las varices<span class="elsevierStyleSup">32&#44;36</span>&#44; antecedentes de hemorragia<span class="elsevierStyleSup">32&#44;36</span> y el aclaramiento de verde de indocianina<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n de la eficacia del tratamiento farmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Alrededor de un tercio de los pacientes con hipertensi&#243;n portal fallece durante el episodio hemorr&#225;gico por varices&#44; y aproximadamente un 70&#37; presentar&#225; una recidiva en el plazo de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Por tanto&#44; estos pacientes requieren un tratamiento que reduzca su riesgo de hemoragia y esto se ha conseguido con los bloqueadores beta<span class="elsevierStyleSup">46-48</span>&#46; Tambi&#233;n se ha visto que son muy &#250;tiles en la prevenci&#243;n del primer episodio de hemorragia por varices<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha sugerido que la medici&#243;n repetida del gradiente portal durante el tratamiento farmacol&#243;gico aporta informaci&#243;n sobre el riesgo hemorr&#225;gico&#46; Un descenso del gradiente portal por debajo de 12 mmHg en prevenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">51</span> o un descenso superior a un 20&#37; de los valores de presi&#243;n portal basales en prevenci&#243;n secundaria<span class="elsevierStyleSup">52</span> se han asociado con un riesgo de hemorragia muy bajo&#46; Por tanto&#44; estos valores se han convertido en objetivos del tratamiento m&#233;dico de la hipertensi&#243;n portal&#46; Con los bloqueadores beta s&#243;lo un tercio de los pacientes alcanzan estos objetivos&#46; As&#237;&#44; los estudios hemodin&#225;micos nos permiten identificar a los pacientes que no alcanzan estos objetivos y modificar la estrategia terap&#233;utica especialmente en la prevenci&#243;n secundaria&#44; ya sea a&#241;adiendo otros f&#225;rmacos &#40;mononitrato de isosorbida&#41; o utilizando otros procedimientos &#40;TIPS&#44; derivaciones quir&#250;rgicas&#44; trasplante hep&#225;tico&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valor pron&#243;stico de la medici&#243;n de la presi&#243;n portal en el hepatocarcinoma</span></p><p class="elsevierStylePara"> La resecci&#243;n quir&#250;rgica es la opci&#243;n terap&#233;utica de elecci&#243;n en hepatocarcinomas de peque&#241;o tama&#241;o en pacientes con buena reserva hep&#225;tica&#44; ya que esta &#250;ltima determina la morbimortalidad postoperatoria&#46; Por tanto es fundamental disponer de elementos que nos permitan identificar aquellos pacientes con suficiente reserva funcional&#46; Para ello se ha utilizado el aclaramiento de indocianina<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span> y la puntuaci&#243;n de Child-Pugh<span class="elsevierStyleSup">55-58</span>&#44; de manera que s&#243;lo se considerar&#237;an tributarios de resecci&#243;n quir&#250;rgica pacientes en clase A de Child-Pugh&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Pero dado que un porcentaje de estos pacientes&#44; en teor&#237;a con cirrosis hep&#225;tica compensada&#44; presentan deterioro funcional y descompensaci&#243;n hep&#225;tica&#44; se han buscado otros m&#233;todos que permitieran identificar a aquellos pacientes de mayor riesgo&#46; Bruix et al<span class="elsevierStyleSup">59</span> evaluaron la capacidad predictiva del estado hemodin&#225;mico&#46; Para ello realizaron estudios&#44; que inclu&#237;an la medici&#243;n del gradiente portal y el aclaramiento de verde de indocianina&#44; en pacientes de clase A de Child-Pugh con tumores de menos de 5 cm candidatos a resecci&#243;n hep&#225;tica&#46; Evidenciaron que m&#225;s del 50&#37; de estos pacientes presentaban descompensaci&#243;n hep&#225;tica tras la cirug&#237;a y que s&#243;lo un gradiente portal de menos de 10 mmHg era capaz de predecir una buena evoluci&#243;n postoperatoria&#46; Por tanto&#44; en cirr&#243;ticos compensados en los que se diagnostica un hepatocarcinoma y a los que se considera candidatos a resecci&#243;n quir&#250;rgica se deber&#237;a completar su evaluaci&#243;n mediante un estudio hemodin&#225;mico&#46; Aquellos con gradientes portales superiores a 10 mmHg ser&#237;an candidatos a trasplante hep&#225;tico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LOS ESTUDIOS HEMODINAMICOS EN EL TIPS</span></p><p class="elsevierStylePara"> La utilizaci&#243;n del TIPS es una herramienta terap&#233;utica que ha demostrado ser especialmente &#250;til en casos de hemorragia digestiva por varices gastroesof&#225;gicas<span class="elsevierStyleSup">60</span> donde ha fracasado el tratamiento m&#233;dico y el tratamiento de rescate endosc&#243;pico&#44; y en casos en los que se produce recidiva hemorr&#225;gica a pesar de realizar de forma correcta el tratamiento profil&#225;ctico&#44; ya sea m&#233;dico o endosc&#243;pico&#44; en pacientes en clase B y C de Child-Pugh &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El mayor inconveniente de su utilizaci&#243;n radica en el alto porcentaje de pacientes que presentan disfunci&#243;n del TIPS&#44; fundamentalmente por proliferaci&#243;n de la &#237;ntima<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; con lo que las varices pueden reaparecer y con ello el riesgo de hemorragia que debe ser tratada con dilataci&#243;n o con colocaci&#243;n de una nueva pr&#243;tesis&#46; Por ello&#44; los pacientes portadores de TIPS deben ser evaluados de forma peri&#243;dica mediante ecograf&#237;a Doppler y estudios hemodin&#225;micos&#46; La reaparici&#243;n de un gradiente mayor de 12 mmHg indicar&#225; la necesidad de terap&#233;utica percut&#225;nea&#46;   <img src="1423344A.JPG" width="340" height="263"></img></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
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