La hipertensión portal es la principal complicación de la cirrosis hepática. Se caracteriza por un aumento de la presión venosa portal y la formación de colaterales que de rivan parte de la circulación portal hacia la circulación sistémica. Entre las manifestaciones clínicas de la hipertensión portal se incluyen la hemorragia digestiva, fundamentalmente por rotura de varices esofágicas, principal causa de mortalidad en los pacientes cirróticos1, la ascitis, la encefalopatía hepática, la aparición de bacteriemias espontáneas y la pancitopenia por hiperesplenismo.
La presión portal normal varía entre 5 y 7 mmHg mientras que el gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas oscila entre 2 y 6 mmHg. Valores superiores a éstos definen la hipertensión portal. Se sabe que para la formación de ascitis se requiere un gradiente de presión superior a 8 mmHg2, mientras que para el desarrollo de varices esofágicas se requeriría un gradiente de presión por encima de 10 mmHg3. Diversos estudios han demostrado un hecho con trascendencia clínica muy importante: no existe hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofágicas si el gradiente de presión portal es inferior a 12 mmHg4,5.
MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN PORTAL
Técnicas invasivas
Técnicas directas
Las técnicas directas son agresivas y suponen la cateterización de la vena porta. Esto se puede realizar mediante la cateterización de la vena umbilical, por punción percutánea transhepática o intraesplénica, por vía transvenosa usando agujas de biopsia hepática transyugular o por punción directa de la vena mesentérica mediante abordaje laparoscópico6. Entre las técnicas directas, la punción transhepática guiada por ultrasonidos es la más usada por su sencillez. Todas estas técnicas tienen como desventaja principal su agresividad con riesgo de complicaciones hemorrágicas, requiriendo la utilización de agentes sedantes o anestésicos que pueden modificar la hemodinámica esplácnica y portal7. Su uso debería ser restringido a pacientes con sospecha de hipertensión portal presinusoidal, ya que la medición del gradiente de presión venosa suprahepática en estas circunstancias puede infraestimar el valor de la presión portal.
Técnicas indirectas
Medición de la presión en las varices esofágicas. La medición de la presión dentro de las varices esofágicas se puede hacer mediante técnicas invasivas y no invasivas. La técnica invasiva consiste en la punción de una variz esofágica, habitualmente 5 cm por encima del cardias, con una aguja fina perfundida de manera constante con pequeños volúmenes de solución salina. Se ha visto que la presión dentro de la variz se correlaciona muy bien con la presión portal8 (normalmente 2 mmHg más bajas). Entre los inconvenientes de esta técnica está el riesgo de hemorragia, lo que sucede hasta en un 10% de estos procedimientos9, y la aparición de bacteriemias espontáneas, por lo que su uso sólo estaría justificado si tras las mediciones se realizara esclerosis de la variz. La medición de la presión dentro de las varices ha recibido una creciente atención, ya que permite estudiar la situación hemodinámica en el lugar de la hemorragia. Un estudio ha observado que la presión dentro de las varices esofágicas reflejaría mejor el riesgo de hemorragia por varices que la presión portal10.
Medición de la presión venosa hepática. En 1951 Myers y Taylor11 introdujeron la medición indirecta de la presión venosa hepática. Esta técnica consiste en la introducción de un catéter, en general por vía vena femoral o yugular derecha, guiado mediante control fluoroscópico hacia las venas suprahepáticas hasta su oclusión. La presión obtenida en este momento es la llamada presión hepática enclavada. La posición enclavada se comprueba por la ausencia de lavado de contraste. Ésta se corresponde con la presión hepática sinusoidal cuyo valor está estrechamente relacionado con la presión portal medida por técnicas directas. Posteriormente, se retira ligeramente el catéter obteniéndose la medición de la presión suprahepática libre. La diferencia entre ambas presiones representa el gradiente de presiones entre la vena cava y la porta. Más tarde se introdujo una modificación técnica que permite medir la presión enclavada y la libre simplemente inflando o desinflando un pequeño balón colocado en la punta del catéter lo que facilita el procedimiento12. Esta modificación técnica ofrece varias ventajas. En primer lugar, es técnicamente más sencilla, lo que permite mediciones repetidas con mayor facilidad y no necesita inyectar contraste, lo que evita falsos incrementos de la presión venosa. La medición de la presión venosa hepática se ha convertido en el método de elección para la estimación de la presión portal porque es simple, rápido, seguro, menos invasivo y más reproducible que las técnicas directas. Además tiene la ventaja que en circunstancias en las que se produce un aumento de la presión intraabdominal (p. ej., por la presencia de ascitis) aumenta tanto la presión venosa hepática libre como la enclavada sin modificaciones del gradiente entre ambas. Por último, posibilita la realización de biopsias hepáticas en pacientes con alteraciones de la coagulación y la medición del flujo sanguíneo hepático usando perfusiones intravenosas de verde de indocianina. Es importante recordar que la medición del gradiente venoso portal no nos da información de la presión en el lugar de la hemorragia y que sólo refleja la presión portal sinusoidal.
Técnicas no invasivas
La primera de estas técnicas consiste en la medición de la presión de las varices esofágicas mediante la utilización de un dispositivo situado en el extremo de un gastroscopio perfundido con gas de manera constante. Mediante el contacto con la variz, se registra la presión necesaria para colapsarla. Dado que las varices esofágicas carecen de tejido conectivo de soporte y, por tanto, se comportan como estructuras elásticas, la presión necesaria para deformarlas es igual a la presión en su interior. Las mediciones realizadas con esta técnica tienen una buena correlación con las obtenidas por punción directa, sin sus riesgos hemorrágicos, pero es menos sensible en casos de varices pequeñas y los resultados pueden estar artefactuados por la peristalsis esofágica. Es un procedimiento técnicamente difícil, por lo que actualmente no es útil en la práctica clínica3,13.
Otra técnica no invasiva que se ha evaluado es la ecografía Doppler. Recientemente14 se ha intentado correlacionar las medidas de presión portal por ecografía Doppler con las obtenidas mediante estudio hemodinámico y se ha visto que, a pesar de ser una excelente herramienta diagnóstica de la hipertensión portal y en el seguimiento de pacientes portadores de TIPS o de derivaciones quirúrgicas, no es útil para la medición de la presión portal. También se ha utilizado la medición ecográfica del flujo sanguíneo femoral para la evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico de la hipertensión portal. En un estudio, estas mediciones permitieron identificar a aquellos pacientes con pobre repuesta al propranolol15. Otras pruebas de imagen que se están evaluando como técnicas útiles en la evaluación de la hipertensión portal son la resonancia nuclear magnética (RMN)16 y la tomografía computarizada (TC)17.
UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS HEMODINÁMICOS
Los estudios hemodinámicos y, fundamentalmente, la medición de las presiones en venas suprahepáticas, han permitido la clasificación de la hipertensión portal en sus diferentes patrones y así orientar sobre su etiología6. Por ejemplo, el encontrar un patrón de gradiente de presiones heterogéneo permite sospechar la presencia de un tumor hepático18. Pero, además, hay evidencias que hablan de la utilidad de la determinación del gradiente de presión portal como factor pronóstico en pacientes cirróticos. Si se confirmaran estas evidencias dispondríamos de información pronóstica adicional que podría ser útil en la selección de pacientes candidatos a trasplante hepático. Así mismo, la determinación del gradiente de presión portal permite identificar a aquellos pacientes que no responden al tratamiento farmacológico, permite el seguimiento de pacientes portadores de shunts quirúrgicos19 o de TIPS y permite identificar un subgrupo de pacientes con hepatocarcinoma candidatos a resección hepática con mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. Por último, la medición del gradiente portal, junto con la realización de biopsias por vía transyugular, podría tener un valor pronóstico en pacientes con insuficiencia hepática aguda20.
Valor pronóstico de la medición de la presión portal en la cirrosis hepática
En la práctica clínica, el pronóstico de la cirrosis hepática se evalúa utilizando la clasificación de Child-Pugh. Esta clasificación está basada en criterios clínico-analíticos y tiene una especificidad y una sensibilidad de alrededor de un 80%21. Varios estudios han comparado tests cuantitativos de función hepática con la clasificación de Child-Pugh sin haber encontrado diferencias pronósticas22. Recientemente ha habido un interés en mejorar los índices pronósticos de la cirrosis hepática coincidiendo con el asentamiento del trasplante hepático como opción terapéutica. Está bien establecido que la presión portal se corelaciona con la gravedad de la cirrosis, tanto por biopsia hepática23,24 como cuando se evalúa mediante la clasificación de Child-Pugh25. Por tanto, parece lógico pensar que la determinación de la presión portal también puede tener un valor pronóstico. Revisando aquellos trabajos que han intentado establecer una relación entre el pronóstico de la cirrosis hepática y la determinación del gradiente de presión portal, las evidencias hablan a favor del valor predictivo de la medición del gradiente portal26,27 (tabla I). Pero la mayoría de estos estudios son heterogéneos en cuanto al momento escogido para la realización de las mediciones y, además, la mayoría de los pacientes incluidos son alcohólicos. Todos los estudios excepto uno concluyeron que la determinación de las presiones venosas hepáticas mejoraba la capacidad pronóstica de los índices habituales. Vorobioff et al38 estudiaron el valor pronóstico de mediciones secuenciales del gradiente portal en 30 pacientes con cirrosis alcohólica que nunca habían tenido una hemorragia y que presentaban presiones venosas portales al inicio del estudio de, como mínimo, 12 mmHg, a los que se conminó a dejar de beber. Durante el seguimiento, los factores predictores de hemorragia digestiva por hipertensión portal y de supervivencia fueron un descenso de la presión venosa portal, especialmente si esta disminución era igual o superior al 15% del valor basal, y la disminución del tamaño de las varices. En este estudio la disminución del gradiente era reflejo de la abstinencia alcohólica, coincidiendo con la mejoría clínica y endoscópica. Independientemente de la poca utilidad práctica de la utilización de mediciones seriadas del gradiente portal, este estudio no ofrecía la posibilidad de poder encontrar un valor concreto de gradiente con carácter pronóstico. En éste sentido, Merkel et al36 siguieron a 129 pacientes cirróticos, el 71% de los cuales eran alcohólicos, durante un período de 45 meses y demostraron que el riesgo acumulado de hemorragia era menor y la supervivencia era significativamente mayor en pacientes con gradiente portal al inicio del estudio menor de 16 mmHg. Recientemente Patch et al39 estudiaron las presiones portales de 105 pacientes cirróticos, el 64,8% de los cuales eran de origen etílico, con hemorragia digestiva alta por hipertensión portal (93 por rotura de varices esofágicas, 6 por varices gástricas y 6 por gastropatía portal). Durante el seguimiento posterior (media de 566 días) 33 pacientes murieron, 21 por hemorragia digestiva, 11 por insuficiencia hepática y uno por causas extrahepáticas, y 54 presentaron hemorragia por varices. En el análisis multifactorial sólo la medición del gradiente de presión portal en las dos primeras semanas posteriores a la hemorragia, la bilirrubina, el tiempo de protrombina, la ascitis y los antecedentes de tratamiento endoscópico previo fueron índices predictores de supervivencia con independencia de la etiología de la cirrosis. Así mismo se constató que el umbral pronóstico de 16 mmHg propuesto por Merkel et al identificaba a los pacientes con menor supervivencia. Los resultados de este estudio sugieren que una única medición de la presión portal ofrece información adicional al resto de parámetros pronósticos conocidos.
Predicción del riesgo de sangrado mediante la medición de la presión portal
Dado que la hemorragia por rotura de varices gastroesofágicas es la primera causa de mortalidad en los pacientes cirróticos, es importante disponer de elementos pronósticos que permitan identificar a aquellos pacientes con peor respuesta al tratamiento o con mayor riesgo de recidiva he morágica. El tamaño de las varices esofágicas, el grado de insuficiencia hepática y el consumo continuado de alcohol se han identificado como factores de riesgo independientes predictores de un primer episodio de hemorragia por varices. Aunque está plenamente aceptado que se necesita un gradiente mínimo de 12 mmHg para que se produzca hemorragia por varices, no hay una relación lineal entre el incremento del gradiente portal y el riesgo de hemorragia, por lo que tienen que haber otros factores implicados.
Son pocos los estudios que han evaluado la relación entre el gradiente venoso portal y la recidiva hemorrágica precoz. En 1977 Adamson et al sugirieron la relación entre el grado de hipertensión portal y el cese de la hemorragia40. Posteriormente Ready et al41 estudiaron a 22 pacientes con hemorragia por rotura de varices gastroesofágicas y evidenciaron que aquellos pacientes con gradientes mayores de 16 mmHg en las primeras 24 h del episodio hemorrágico tenían menores posibilidades de control de la hemorragia y mayor riesgo de recidiva. Recientemente42 se ha medido de forma precoz el gradiente de presión portal en 65 pacientes cirróticos con hemorragia por varices. En el análisis multivariado de las 4 variables consideradas (etiología de la cirrosis, clasificación de Child-Pugh, tratamiento inicial y el gradiente de presión portal) la única variable con valor predictivo pronóstico independiente fue el gradiente de presión portal. Un gradiente superior o igual a 20 mmHg en las primeras 48 h predijo una mala evolución de los pacientes en un 83% de los casos (falta de control del actual episodio de hemorragia, recidiva precoz, mortalidad en el primer año), mayor estancia en UCI y mayor estancia hospitalaria así como mayores requerimientos transfusionales. La clasificación de Child-Pugh no fue útil como factor pronóstico de la hemorragia.
Cinco estudios prospectivos han analizado la utilidad de la medición del gradiente venoso hepático como predictor del riesgo de hemorragia, en pacientes sin antecedentes recientes de la misma. En el primero43 se estudió a 100 pacientes con cirrosis alcohólica. No se encontraron diferencias en los valores del gradiente portal entre los 53 pacientes que presentaron hemorragia (en los 15 días previos) y en los 47 que no lo presentaron. Más aún, no se encontraron diferencias entre el grado de hipertensión portal y el riesgo de hemorragia, ya que no se evidenciaron diferencias entre el gradiente portal de los pacientes que habían sufrido un episodio hemorrágico (20,3 ± 5 mmHg) y los que no (18 ± 5,2 mmHg) durante el año de seguimiento. En oposición, cuatro estudios posteriores prospectivos31,32,36,44 demostraron que la medición del gradiente portal ofrecía información pronóstica adicional sobre el riesgo de hemorragia. Otros factores de riesgo independientes que se han encontrado son la clasificación de Child-Pugh31,36, el tiempo de protrombina44, el tamaño de las varices32,36, antecedentes de hemorragia32,36 y el aclaramiento de verde de indocianina32.
Valoración de la eficacia del tratamiento farmacológico
Alrededor de un tercio de los pacientes con hipertensión portal fallece durante el episodio hemorrágico por varices, y aproximadamente un 70% presentará una recidiva en el plazo de un año45. Por tanto, estos pacientes requieren un tratamiento que reduzca su riesgo de hemoragia y esto se ha conseguido con los bloqueadores beta46-48. También se ha visto que son muy útiles en la prevención del primer episodio de hemorragia por varices49,50.
Se ha sugerido que la medición repetida del gradiente portal durante el tratamiento farmacológico aporta información sobre el riesgo hemorrágico. Un descenso del gradiente portal por debajo de 12 mmHg en prevención primaria51 o un descenso superior a un 20% de los valores de presión portal basales en prevención secundaria52 se han asociado con un riesgo de hemorragia muy bajo. Por tanto, estos valores se han convertido en objetivos del tratamiento médico de la hipertensión portal. Con los bloqueadores beta sólo un tercio de los pacientes alcanzan estos objetivos. Así, los estudios hemodinámicos nos permiten identificar a los pacientes que no alcanzan estos objetivos y modificar la estrategia terapéutica especialmente en la prevención secundaria, ya sea añadiendo otros fármacos (mononitrato de isosorbida) o utilizando otros procedimientos (TIPS, derivaciones quirúrgicas, trasplante hepático).
Valor pronóstico de la medición de la presión portal en el hepatocarcinoma
La resección quirúrgica es la opción terapéutica de elección en hepatocarcinomas de pequeño tamaño en pacientes con buena reserva hepática, ya que esta última determina la morbimortalidad postoperatoria. Por tanto es fundamental disponer de elementos que nos permitan identificar aquellos pacientes con suficiente reserva funcional. Para ello se ha utilizado el aclaramiento de indocianina53,54 y la puntuación de Child-Pugh55-58, de manera que sólo se considerarían tributarios de resección quirúrgica pacientes en clase A de Child-Pugh.
Pero dado que un porcentaje de estos pacientes, en teoría con cirrosis hepática compensada, presentan deterioro funcional y descompensación hepática, se han buscado otros métodos que permitieran identificar a aquellos pacientes de mayor riesgo. Bruix et al59 evaluaron la capacidad predictiva del estado hemodinámico. Para ello realizaron estudios, que incluían la medición del gradiente portal y el aclaramiento de verde de indocianina, en pacientes de clase A de Child-Pugh con tumores de menos de 5 cm candidatos a resección hepática. Evidenciaron que más del 50% de estos pacientes presentaban descompensación hepática tras la cirugía y que sólo un gradiente portal de menos de 10 mmHg era capaz de predecir una buena evolución postoperatoria. Por tanto, en cirróticos compensados en los que se diagnostica un hepatocarcinoma y a los que se considera candidatos a resección quirúrgica se debería completar su evaluación mediante un estudio hemodinámico. Aquellos con gradientes portales superiores a 10 mmHg serían candidatos a trasplante hepático.
LOS ESTUDIOS HEMODINAMICOS EN EL TIPS
La utilización del TIPS es una herramienta terapéutica que ha demostrado ser especialmente útil en casos de hemorragia digestiva por varices gastroesofágicas60 donde ha fracasado el tratamiento médico y el tratamiento de rescate endoscópico, y en casos en los que se produce recidiva hemorrágica a pesar de realizar de forma correcta el tratamiento profiláctico, ya sea médico o endoscópico, en pacientes en clase B y C de Child-Pugh (fig. 1). El mayor inconveniente de su utilización radica en el alto porcentaje de pacientes que presentan disfunción del TIPS, fundamentalmente por proliferación de la íntima61, con lo que las varices pueden reaparecer y con ello el riesgo de hemorragia que debe ser tratada con dilatación o con colocación de una nueva prótesis. Por ello, los pacientes portadores de TIPS deben ser evaluados de forma periódica mediante ecografía Doppler y estudios hemodinámicos. La reaparición de un gradiente mayor de 12 mmHg indicará la necesidad de terapéutica percutánea.
