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Comparación de la eficacia en la limpieza y desinfección de videoendoscopios: mecanizada frente a manual
Comparison of effectiveness in the cleaning and disinfection of videoendoscopies: automated vs. manual
V. Ortiza, T. Salaa, L. Argüelloa, D. Nicolása, I. Baua, V. Pertejoa, P. Nosa
a Unidad de Endoscopias. Servicio de Medicina Digestiva. Hospital La Fe. Valencia.
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 </p><p class="elsevierStylePara"> En los &#250;ltimos a&#241;os se ha ido incrementando de manera importante tanto el uso como la aparici&#243;n de nuevas lavadoras autom&#225;ticas de endoscopios debido a que aportan diversas ventajas sobre el lavado exclusivamente manual&#46; Sin embargo&#44; es necesario realizar estudios que aseguren su capacidad para conseguir una desinfecci&#243;n de alto nivel&#46; Por ello&#44; nos planteamos como objetivo valorar y comparar la eficacia de la limpieza y desinfecci&#243;n mecanizada de los distintos videoendoscopios utilizados en gastroenterolog&#237;a utilizando la lavadora Olympus Mini ETD&#44; no probada previamente&#44; frente al m&#233;todo exclusivamente manual&#46; Como objetivo adicional&#44; se plante&#243; estudiar la posible proliferaci&#243;n microbiana ocurrida en los endoscopios en el intervalo de tiempo entre dos sesiones de trabajo en una unidad de endoscopia&#44; con la finalidad de evaluar la eficacia de los procedimientos de secado y almacenamiento utilizados en nuestra unidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio se realiz&#243; de manera prospectiva&#44; durante 10 d&#237;as h&#225;biles consecutivos&#44; utilizando los distintos videoendoscopios de la unidad &#40;v&#237;deogastroscopio Olympus modelo GIF 100&#44; videocolonoscopio Olympus modelo CF-VL y videoduodenoscopio Olympus modelo JF-100&#41; y la lavadora autom&#225;tica para endoscopios Olympus modelo Mini ETD  </p><p class="elsevierStylePara"> Los endoscopios fueron distribuidos aleatoriamente para ser sometidos a limpieza y desinfecci&#243;n manual o mecanizada&#44; inmediatamente despu&#233;s de la limpieza manual externa y de los canales del endoscopio con agua realizada en todos los procederes endosc&#243;picos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los casos en los que el proceso se realiz&#243; de manera exclusivamente manual se siguieron las maniobras para la limpieza y desinfecci&#243;n seg&#250;n la gu&#237;a de pr&#225;ctica de la unidad que consta de tres fases claramente diferenciadas&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; </span>Limpieza manual externa y de los canales de los endoscopios con la finalidad de retirar los residuos s&#243;lidos mediante el lavado con agua y detergente enzim&#225;tico &#40;Instrunet enzim&#225;tico Jet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; seguido del completo aclarado de estos productos con agua&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; </span>Inmersi&#243;n durante 20 min del endoscopio en glutaraldeh&#237;do al 2&#37; &#40;Instrunet esporicida<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; asegurando que el desinfectante entrara en contacto con la totalidad de la superficie&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; </span>Aclarado con agua&#44; tanto los canales como la parte externa de los endoscopios&#44; y secado con aire a presi&#243;n&#46; Posteriormente se colocaron las v&#225;lvulas previamente lavadas&#44; desinfectadas y secadas con gasa est&#233;ril&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> En los casos en los que se utiliz&#243; la lavadora autom&#225;tica Olympus Mini ETD&#44; tras la limpieza manual externa y de los canales de los endoscopios&#44; con la finalidad de retirar los residuos s&#243;lidos mediante el lavado con agua&#44; los endoscopios se sometieron a lavado con el programa completo de la lavadora autom&#225;tica con los detergentes y desinfectantes recomendados por Olympus&#46; Este programa incluye prueba de filtros y escapes de agua&#44; prelavado con agua caliente&#44; lavado&#44; desinfecci&#243;n &#40;con glutaraldeh&#237;do&#41; y aclarado&#46; La fase de secado se realiz&#243; siempre de forma manual&#44; de manera similar a la descrita previamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s del &#250;ltimo acto endosc&#243;pico de la jornada se procedi&#243; a la limpieza manual del endoscopio&#44; a su inmersi&#243;n durante 20 min en glutaraldeh&#237;do al 2&#37;&#44; aclarado&#44; secado de los canales con aire a presi&#243;n y la superficie y las v&#225;lvulas con gasas est&#233;riles&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Con la finalidad de comparar la eficacia de la limpieza y la desinfecci&#243;n realizada de forma manual frente a la mecanizada y evaluar la eficacia de los m&#233;todos de secado y almacenamiento de los endoscopios&#44; se recogieron muestras para su estudio microbiol&#243;gico en tres momentos claramente diferenciados del proceso&#58;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; </span>Tras el proceder endosc&#243;pico &#40;despu&#233;s de la limpieza manual externa y de los canales del endoscopio con agua&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; </span>Tras la desinfecci&#243;n manual o mecanizada &#40;inmediatamente despu&#233;s de la desinfecci&#243;n y aclarado&#44; y antes del secado del endoscopio&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; </span>A primera hora de la ma&#241;ana&#46;  <img src="14234121.JPG" width="232" height="86"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis microbiol&#243;gico se realiz&#243; sobre las muestras obtenidas del lavado de los canales de cada endoscopio&#46; Para ello&#44; se instil&#243; en condiciones de esterilidad 15 ml de agua destilada en los canales de cada endoscopio analizado y se recogi&#243; en el otro extremo del canal que se iba a estudiar en un recipiente est&#233;ril&#46; Todos los frascos se remitieron al servicio de microbiolog&#237;a en las primeras 2 horas tras su recogida&#46; En el an&#225;lisis de los resultados se desestimaron las muestras que no cumplieran este requisito&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las muestras recibidas se dividieron en partes al&#237;cuotas para estudio microbiol&#243;gico de g&#233;rmenes habituales de crecimiento r&#225;pido mediante su inoculaci&#243;n simult&#225;nea en medios de cultivo l&#237;quido &#40;tioglicolato&#44; durante 48 h&#41; y s&#243;lidos &#40;agar sangre&#44; agar chocolate y Levine&#41;&#46; Los estudios virol&#243;gicos incluyeron el estudio de la presencia de los virus de las hepatitis B y C mediante <span class="elsevierStyleItalic">nested</span>-PCR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">polimerase chain reaction</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la evaluaci&#243;n estad&#237;stica de los datos&#44; para la comparaci&#243;n de los resultados cualitativos entre dos grupos independientes&#44; se utiliz&#243; en todos los casos el test exacto de Fisher&#44; considerando estad&#237;sticamente significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se recogieron un total de 163 muestras para su an&#225;lisis microbiol&#243;gico&#44; distribuidas del siguiente modo&#58; 65 muestras tras el proceder endosc&#243;pico&#44; 35 tras la desinfecci&#243;n mecanizada&#44; 30 tras la desinfecci&#243;n manual y 33 a primera hora de la ma&#241;ana&#44; antes de comenzar la sesi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de los estudios microbiol&#243;gicos tras el proceder endosc&#243;pico y tras la desinfecci&#243;n mecanizada o manual se exponen en la tabla I&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los cultivos de las muestras recogidas tras el proceder endosc&#243;pico fueron positivos en 57 de las 65 muestras estudiadas &#40;87&#44;7&#37;&#41;&#46; En todos los casos en los que el cultivo fue positivo se demostr&#243; flora habitual orofar&#237;ngea o ent&#233;rica&#44; a excepci&#243;n de 2 cultivos de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; uno de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> y uno de <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> procedentes del gastroscopio y uno de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> procedente del duodenoscopio&#46; Aunque el porcentaje de contaminaci&#243;n fue mayor en las exploraciones del tracto digestivo inferior &#40;96&#37;&#59; 26 colonoscopias&#47;25 cultivos positivos&#41; que en las del superior &#40;82&#37;&#59; 39 gastroscopias y duodenoscopias&#47;32 cultivos positivos&#41;&#44; las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;09&#41;&#46; Los cultivos llevados a cabo tras las exploraciones realizadas con el duodenoscopio objetivaron una contaminaci&#243;n similar &#40;p &#61; 0&#44;19&#41; a la de los endoscopios de visi&#243;n frontal &#40;10 cultivos positivos de 13 exploraciones con duodenoscopio frente a 47 cultivos positivos de 52 gastroscopias y colonoscopias realizadas&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los cultivos de las muestras recogidas tras la desinfecci&#243;n con la lavadora autom&#225;tica Olympus modelo Mini ETD y de las recogidas tras la desinfecci&#243;n exclusivamente manual fueron negativos en todos los casos a excepci&#243;n de un cultivo positivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#41; procedente de un duodenoscopio desinfectado de modo manual &#40;tabla I&#41;&#46; Por tanto&#44; al considerar globalmente los tres tipos de endoscopios utilizados&#44; no existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;46&#41; al comparar la desinfecci&#243;n manual &#40;un cultivo positivo de 30 muestras analizadas&#41; con la desinfecci&#243;n mecanizada &#40;ninguna muestra contaminada de las 35 analizadas&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los cultivos de las 33 muestras recogidas de los endoscopios antes de comenzar la sesi&#243;n &#40;tabla II&#41;&#44; a primera hora de la ma&#241;ana tras una media de 15 horas de almacenamiento&#44; fueron positivos en 5 casos &#40;15&#37;&#41;&#44; dos por flora habitual orofar&#237;ngea&#44; dos por ent&#233;rica y una por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> procedente de un colonoscopio&#44; con diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;014&#41; al comparar estos resultados con los obtenidos tras la desinfecci&#243;n &#40;un cultivo positivo de 65 muestras procesadas&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las 65 muestras recogidas tras los actos endosc&#243;picos resultaron en todos los casos negativas para los virus de las hepatitis B y C&#44; excepci&#243;n de una muestra tomada tras una colonoscopia que mostr&#243; positividad para el VHC y negatividad tras lavado manual&#46;   <img src="14234122.JPG" width="232" height="68"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es evidente que los endoscopios y los instrumentos auxiliares utilizados en los procederes diagnosticoterap&#233;uticos del tracto gastrointestinal precisan de una desinfecci&#243;n de alto nivel&#44; dado que ambos elementos entran en contacto con las mucosas&#46; Con la finalidad de obtener una adecuada desinfecci&#243;n&#44; continuamente se investigan y comercializan tanto nuevos agentes desinfectantes como nuevos modelos de lavadoras autom&#225;ticas&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El incremento en la utilizaci&#243;n de lavadoras autom&#225;ticas de endoscopios parece justificado al aportar una descontaminaci&#243;n m&#225;s segura y reproducible<span class="elsevierStyleSup">7</span> y una menor incidencia de efectos secundarios al reducir la exposici&#243;n a los agentes desinfectantes&#46; En concreto&#44; en relaci&#243;n con el glutaraldeh&#237;do se han descrito reacciones como conjuntivitis&#44; irritaci&#243;n nasal&#44; asma y dermatitis&#44; que en algunos casos pueden ser generalizadas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La mayor seguridad en la desinfecci&#243;n de los endoscopios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span> es debida a que aseguran una completa irrigaci&#243;n de todos los canales y depende en menor medida de que el personal encargado de la limpieza y desinfecci&#243;n de los endoscopios pueda realizar inadecuadamente alguna de las fases del proceso de desinfecci&#243;n&#46; En un estudio multic&#233;ntrico dise&#241;ado con esta finalidad se demostr&#243; que frecuentemente se producen determinados errores&#44; como tiempos de inmersi&#243;n inferiores a los recomendados&#44; un insuficiente lavado de los canales o una inmersi&#243;n incompleta del endoscopio en la soluci&#243;n desinfectante&#44; que conllevan una incorrecta desinfecci&#243;n de los endoscopios&#46; En concreto&#44; un 23&#44;9&#37; de los endoscopios estaban contaminados con 100&#46;000 colonias o m&#225;s de bacterias&#44; tras un proceso te&#243;ricamente completo de desinfecci&#243;n y esterilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los datos aportados en nuestro estudio reflejan una alt&#237;sima eficacia de ambos m&#233;todos de desinfecci&#243;n sin diferencias estad&#237;sticamente significativas al comparar la desinfecci&#243;n manual con la desinfecci&#243;n mecanizada con la lavadora&#46; De hecho&#44; las 65 muestras analizadas tanto para bacterias como para virus resultaron negativas con la &#250;nica excepci&#243;n de un cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> tras la desinfecci&#243;n manual de un duodenoscopio&#46; Estos buenos resultados de la limpieza y desinfecci&#243;n manuales probablemente sean debidos a un correcto seguimiento de las recomendaciones actuales para la limpieza y desinfecci&#243;n de endoscopios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio&#44; los resultados de los estudios microbiol&#243;gicos realizados tras el proceder endosc&#243;pico&#44; y despu&#233;s de haber lavado con agua tanto los canales como la superficie externa del endoscopio&#44; pusieron de manifiesto que 57 de las 65 muestras recogidas resultaron estar contaminadas &#40;87&#37;&#41;&#44; generalmente por flora habitual orofar&#237;ngea o ent&#233;rica&#46; En concreto&#44; el porcentaje de cultivos positivos fue mayor en las exploraciones del tracto digestivo inferior &#40;96&#37;&#41; que el de las del superior &#40;82&#37;&#41; aunque sin diferencias significativas&#46; Adem&#225;s de la flora habitual ent&#233;rica u orofar&#237;ngea&#44; destacan 3 cultivos positivos <span class="elsevierStyleItalic">de Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; tras 39 exploraciones del tracto digestivo alto &#40;7&#44;7&#37;&#41;&#46; Estos datos son concordantes con los aportados en la bibliograf&#237;a&#44; ya que se ha descrito que esta bacteria forma parte&#44; transitoriamente&#44; de la flora microbiana normal&#44; estando presente en el 3&#44;3&#37; de casos en la mucosa nasal&#44; en el 6&#44;6&#37; en la faringe&#44; ascendiendo hasta el 50&#37; en los pacientes hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#44;</span> junto con <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp&#46;&#44; son los agentes que m&#225;s frecuentemente se han identificado como causantes de infecciones transmitidas de paciente a paciente durante la endoscopia gastrointestinal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El aislamiento tanto de <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> como de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> en muestras cl&#237;nicas reflejan&#44; a menudo&#44; colonizaci&#243;n en lugar de infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; cada vez con mayor frecuencia se describen infecciones oportunistas por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y&#44; especialmente&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> en &#225;reas de cuidados intensivos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Contrasta con los datos aportados en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#44; el hecho de que los cultivos obtenidos del duodenoscopio no reflejaran un porcentaje de positividad mayor que el de los endoscopios de visi&#243;n frontal&#44; tanto en las muestras obtenidas tras la primera fase de lavado&#44; como tras la fase de desinfecci&#243;n&#44; a pesar de la mayor dificultad para la desinfecci&#243;n que presenta el duodenoscopio&#44; debida tanto a sus caracter&#237;sticas f&#237;sicas&#44; como a la mayor invasividad de las exploraciones realizadas con este tipo de endoscopio&#46; Al comparar los resultados obtenidos tras la desinfecci&#243;n manual frente a la mecanizada&#44; para el caso concreto de los duodenoscopios&#44; las diferencias entre ambos grupos tampoco resultaron ser estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;38&#41;&#44; aunque debido al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra &#40;13 cultivos evaluados&#41;&#44; no es posible afirmarlo de modo concluyente&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de los estudios virol&#243;gicos realizados en las 65 muestras recogidas tras la endoscopia no permiten extraer conclusiones acerca de la eficacia de ambos m&#233;todos de desinfecci&#243;n&#44; ya que todas las muestras&#44; a excepci&#243;n de una&#44; que fue positiva para el virus de la hepatitis C&#44; fueron negativas para &#233;ste y para el virus de la hepatitis B&#46; De cualquier modo&#44; seg&#250;n los datos aportados por la bibliograf&#237;a&#44; ambos virus han sido descritos como menos resistentes al glutaraldeh&#237;do que las bacterias<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; En nuestro caso&#44; la &#250;nica muestra positiva fue desinfectada correctamente de modo manual&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Ha sido demostrado que un secado completo y unas adecuadas condiciones de almacenamiento reducen de manera importante el riesgo de proliferaci&#243;n bacteriana<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los resultados obtenidos de los ex&#225;menes bacteriol&#243;gicos de las 33 muestras recogidas antes de comenzar la sesi&#243;n&#44; a primera hora de la ma&#241;ana y tras m&#225;s de 15 h de almacenamiento&#44; fueron positivos en 5 casos &#40;15&#37;&#41;&#46; Ante estos hallazgos parece obligado el cumplimiento estricto de las normativas actuales acerca de la limpieza y desinfecci&#243;n de endoscopios que recomiendan una inmersi&#243;n de 10 min en glutaraldeh&#237;do al 2&#37; antes de practicar la primera endoscopia de la ma&#241;ana&#44; sin necesidad de lavado previo de los canales si fue realizado al finalizar la sesi&#243;n del d&#237;a anterior&#46; Otra medida sugerida para facilitar el secado es el aspirado de alcohol al 70&#37; a trav&#233;s de los canales del endoscopio&#44; aunque no es una norma de obligado cumplimiento en la actualidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por tanto&#44; es posible concluir que la limpieza y desinfecci&#243;n mecanizada con este nuevo modelo &#40;Olympus Mini ETD&#41; es tan eficaz como la manual&#46; Deber&#237;an mejorarse los procedimientos para el secado y almacenamiento de los endoscopios y&#47;o realizar una nueva desinfecci&#243;n antes de la primera endoscopia de cada sesi&#243;n&#46; La probabilidad de contaminaci&#243;n tras la realizaci&#243;n de una exploraci&#243;n del tracto digestivo es similar en los tres tipos de videoendoscopios  </p>"
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ISSN: 02105705
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