Objetivos: a) Valorar y comparar la eficacia de la limpieza y desinfección mecanizada de endoscopios con la lavadora Olympus Mini ETD, no probada previamente, frente al método manual, y b) evaluar los procedimientos de secado y almacenamiento de endoscopios utilizados en nuestra unidad.
Material y métodos: Estudio prospectivo durante 10 días hábiles consecutivos. Los endoscopios fueron aleatorizados para limpieza y desinfección mecanizada o manual. Se recogieron muestras para estudios microbiológicos en 3 momentos del proceso: a) tras el proceder endoscópico, después de la limpieza manual externa y de los canales con agua; b) tras la limpieza con detergente enzimático y desinfección (mecanizada o manual), y c) a primera hora de la mañana.
Resultados: Tras el proceder endoscópico se recogieron 65 muestras: 26 del gastroscopio, 26 del colonoscopio y 13 del duodenoscopio (cultivos positivos 22, 25 y 10, respectivamente). Las 35 muestras recogidas tras la desinfección mecanizada fueron negativas, al igual que 29 de las 30 recogidas tras la desinfección manual (p = 0,46). Los estudios virológicos (VHB y VHC) fueron negativos en 64 de las 65 muestras recogidas tras el proceder endoscópico, siendo la única muestra positiva para el VHC y negativa tras la desinfección manual. El 15% de las muestras recogidas antes de comenzar la sesión tuvieron un cultivo positivo.
Conclusiones: a) La limpieza y desinfección mecanizada (Olympus Mini ETD) es tan eficaz como la manual, y b) deben mejorarse los procedimientos de secado y almacenamiento y/o realizar una nueva desinfección antes de la primera endoscopia de cada sesión.
Aim: a) To analyze the effectiveness of the automated cleaning and disinfection of endoscopies (Olympus miniETD, not previously tested) versus the manual method; b) To evaluate the drying and storage procedures used in our unit.
Material and methods: Prospective 10-day study. The endoscopies were randomized for automated or manual cleaning and disinfection. Endoscopic samples were collected for microbiology studies at three points during the process: a) after endoscopy (after manual cleaning with water), b) after cleaning with enzymatic detergent and disinfection (automated or manual) and c) at the first hour in the morning.
Results: Sixty-five samples were collected after endoscopy: 26 from gastroscopy, 26 from colonoscopy and 13 from duodenoscopy (positive cultures were found in 22, 25 and 10, respectively). The 35 samples collected after automated disinfection were negative, as were 29 of the 30 collected after manual disinfection (p = 0.46). Sixty-four of the 65 samples were negative for hepatitis B and hepatitis C. The only sample positive for hepatitis C became negative after manual disinfection. Positive culture was found in 15% of the samples collected before beginning the session.
Conclusions: a) Automated cleaning and disinfection (Olympus miniETD) are as effective as manual cleaning. b) Drying and storage procedures should be improved and/or disinfection should be carried out again before the first endoscopy of each session.
INTRODUCCIÓN
La desinfección del material médico que entra en contacto con los pacientes es una condición básica en la aplicación de técnicas diagnósticas y procedimientos terapéuticos. En relación con la endoscopia digestiva, las publicaciones sobre complicaciones infecciosas son escasas y generalmente están en relación con la toma de biopsias o de maniobras terapéuticas. Sin embargo, el espectro de agentes infecciosos con posibilidad de ser transmitidos de un paciente a otro es amplio e incluye bacterias, hongos y virus1,2. La limpieza y desinfección de los endoscopios y de los accesorios es el factor principal que impide la transmisión de infecciones, por lo que deben ser sometidos a una desinfección denominada de «alto nivel»3-6.
En los últimos años se ha ido incrementando de manera importante tanto el uso como la aparición de nuevas lavadoras automáticas de endoscopios debido a que aportan diversas ventajas sobre el lavado exclusivamente manual. Sin embargo, es necesario realizar estudios que aseguren su capacidad para conseguir una desinfección de alto nivel. Por ello, nos planteamos como objetivo valorar y comparar la eficacia de la limpieza y desinfección mecanizada de los distintos videoendoscopios utilizados en gastroenterología utilizando la lavadora Olympus Mini ETD, no probada previamente, frente al método exclusivamente manual. Como objetivo adicional, se planteó estudiar la posible proliferación microbiana ocurrida en los endoscopios en el intervalo de tiempo entre dos sesiones de trabajo en una unidad de endoscopia, con la finalidad de evaluar la eficacia de los procedimientos de secado y almacenamiento utilizados en nuestra unidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se realizó de manera prospectiva, durante 10 días hábiles consecutivos, utilizando los distintos videoendoscopios de la unidad (vídeogastroscopio Olympus modelo GIF 100, videocolonoscopio Olympus modelo CF-VL y videoduodenoscopio Olympus modelo JF-100) y la lavadora automática para endoscopios Olympus modelo Mini ETD
Los endoscopios fueron distribuidos aleatoriamente para ser sometidos a limpieza y desinfección manual o mecanizada, inmediatamente después de la limpieza manual externa y de los canales del endoscopio con agua realizada en todos los procederes endoscópicos.
En los casos en los que el proceso se realizó de manera exclusivamente manual se siguieron las maniobras para la limpieza y desinfección según la guía de práctica de la unidad que consta de tres fases claramente diferenciadas:
1. Limpieza manual externa y de los canales de los endoscopios con la finalidad de retirar los residuos sólidos mediante el lavado con agua y detergente enzimático (Instrunet enzimático Jet®), seguido del completo aclarado de estos productos con agua.
2. Inmersión durante 20 min del endoscopio en glutaraldehído al 2% (Instrunet esporicida®) asegurando que el desinfectante entrara en contacto con la totalidad de la superficie.
3. Aclarado con agua, tanto los canales como la parte externa de los endoscopios, y secado con aire a presión. Posteriormente se colocaron las válvulas previamente lavadas, desinfectadas y secadas con gasa estéril.
En los casos en los que se utilizó la lavadora automática Olympus Mini ETD, tras la limpieza manual externa y de los canales de los endoscopios, con la finalidad de retirar los residuos sólidos mediante el lavado con agua, los endoscopios se sometieron a lavado con el programa completo de la lavadora automática con los detergentes y desinfectantes recomendados por Olympus. Este programa incluye prueba de filtros y escapes de agua, prelavado con agua caliente, lavado, desinfección (con glutaraldehído) y aclarado. La fase de secado se realizó siempre de forma manual, de manera similar a la descrita previamente.
Después del último acto endoscópico de la jornada se procedió a la limpieza manual del endoscopio, a su inmersión durante 20 min en glutaraldehído al 2%, aclarado, secado de los canales con aire a presión y la superficie y las válvulas con gasas estériles.
Con la finalidad de comparar la eficacia de la limpieza y la desinfección realizada de forma manual frente a la mecanizada y evaluar la eficacia de los métodos de secado y almacenamiento de los endoscopios, se recogieron muestras para su estudio microbiológico en tres momentos claramente diferenciados del proceso:
1. Tras el proceder endoscópico (después de la limpieza manual externa y de los canales del endoscopio con agua).
2. Tras la desinfección manual o mecanizada (inmediatamente después de la desinfección y aclarado, y antes del secado del endoscopio).
3. A primera hora de la mañana.
El análisis microbiológico se realizó sobre las muestras obtenidas del lavado de los canales de cada endoscopio. Para ello, se instiló en condiciones de esterilidad 15 ml de agua destilada en los canales de cada endoscopio analizado y se recogió en el otro extremo del canal que se iba a estudiar en un recipiente estéril. Todos los frascos se remitieron al servicio de microbiología en las primeras 2 horas tras su recogida. En el análisis de los resultados se desestimaron las muestras que no cumplieran este requisito.
Las muestras recibidas se dividieron en partes alícuotas para estudio microbiológico de gérmenes habituales de crecimiento rápido mediante su inoculación simultánea en medios de cultivo líquido (tioglicolato, durante 48 h) y sólidos (agar sangre, agar chocolate y Levine). Los estudios virológicos incluyeron el estudio de la presencia de los virus de las hepatitis B y C mediante nested-PCR (polimerase chain reaction).
En la evaluación estadística de los datos, para la comparación de los resultados cualitativos entre dos grupos independientes, se utilizó en todos los casos el test exacto de Fisher, considerando estadísticamente significativa una p < 0,05.
RESULTADOS
Se recogieron un total de 163 muestras para su análisis microbiológico, distribuidas del siguiente modo: 65 muestras tras el proceder endoscópico, 35 tras la desinfección mecanizada, 30 tras la desinfección manual y 33 a primera hora de la mañana, antes de comenzar la sesión.
Los resultados de los estudios microbiológicos tras el proceder endoscópico y tras la desinfección mecanizada o manual se exponen en la tabla I.
Los cultivos de las muestras recogidas tras el proceder endoscópico fueron positivos en 57 de las 65 muestras estudiadas (87,7%). En todos los casos en los que el cultivo fue positivo se demostró flora habitual orofaríngea o entérica, a excepción de 2 cultivos de Pseudomonas aeruginosa, uno de Aspergillus fumigatus y uno de Acinetobacter procedentes del gastroscopio y uno de Pseudomonas aeruginosa procedente del duodenoscopio. Aunque el porcentaje de contaminación fue mayor en las exploraciones del tracto digestivo inferior (96%; 26 colonoscopias/25 cultivos positivos) que en las del superior (82%; 39 gastroscopias y duodenoscopias/32 cultivos positivos), las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,09). Los cultivos llevados a cabo tras las exploraciones realizadas con el duodenoscopio objetivaron una contaminación similar (p = 0,19) a la de los endoscopios de visión frontal (10 cultivos positivos de 13 exploraciones con duodenoscopio frente a 47 cultivos positivos de 52 gastroscopias y colonoscopias realizadas).
Los cultivos de las muestras recogidas tras la desinfección con la lavadora automática Olympus modelo Mini ETD y de las recogidas tras la desinfección exclusivamente manual fueron negativos en todos los casos a excepción de un cultivo positivo (E. coli) procedente de un duodenoscopio desinfectado de modo manual (tabla I). Por tanto, al considerar globalmente los tres tipos de endoscopios utilizados, no existieron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,46) al comparar la desinfección manual (un cultivo positivo de 30 muestras analizadas) con la desinfección mecanizada (ninguna muestra contaminada de las 35 analizadas).
Los cultivos de las 33 muestras recogidas de los endoscopios antes de comenzar la sesión (tabla II), a primera hora de la mañana tras una media de 15 horas de almacenamiento, fueron positivos en 5 casos (15%), dos por flora habitual orofaríngea, dos por entérica y una por Pseudomonas aeruginosa procedente de un colonoscopio, con diferencias significativas (p = 0,014) al comparar estos resultados con los obtenidos tras la desinfección (un cultivo positivo de 65 muestras procesadas).
Las 65 muestras recogidas tras los actos endoscópicos resultaron en todos los casos negativas para los virus de las hepatitis B y C, excepción de una muestra tomada tras una colonoscopia que mostró positividad para el VHC y negatividad tras lavado manual.
DISCUSIÓN
Es evidente que los endoscopios y los instrumentos auxiliares utilizados en los procederes diagnosticoterapéuticos del tracto gastrointestinal precisan de una desinfección de alto nivel, dado que ambos elementos entran en contacto con las mucosas. Con la finalidad de obtener una adecuada desinfección, continuamente se investigan y comercializan tanto nuevos agentes desinfectantes como nuevos modelos de lavadoras automáticas.
El incremento en la utilización de lavadoras automáticas de endoscopios parece justificado al aportar una descontaminación más segura y reproducible7 y una menor incidencia de efectos secundarios al reducir la exposición a los agentes desinfectantes. En concreto, en relación con el glutaraldehído se han descrito reacciones como conjuntivitis, irritación nasal, asma y dermatitis, que en algunos casos pueden ser generalizadas8. La mayor seguridad en la desinfección de los endoscopios3,7 es debida a que aseguran una completa irrigación de todos los canales y depende en menor medida de que el personal encargado de la limpieza y desinfección de los endoscopios pueda realizar inadecuadamente alguna de las fases del proceso de desinfección. En un estudio multicéntrico diseñado con esta finalidad se demostró que frecuentemente se producen determinados errores, como tiempos de inmersión inferiores a los recomendados, un insuficiente lavado de los canales o una inmersión incompleta del endoscopio en la solución desinfectante, que conllevan una incorrecta desinfección de los endoscopios. En concreto, un 23,9% de los endoscopios estaban contaminados con 100.000 colonias o más de bacterias, tras un proceso teóricamente completo de desinfección y esterilización9. Los datos aportados en nuestro estudio reflejan una altísima eficacia de ambos métodos de desinfección sin diferencias estadísticamente significativas al comparar la desinfección manual con la desinfección mecanizada con la lavadora. De hecho, las 65 muestras analizadas tanto para bacterias como para virus resultaron negativas con la única excepción de un cultivo positivo para E. coli tras la desinfección manual de un duodenoscopio. Estos buenos resultados de la limpieza y desinfección manuales probablemente sean debidos a un correcto seguimiento de las recomendaciones actuales para la limpieza y desinfección de endoscopios.
En nuestro estudio, los resultados de los estudios microbiológicos realizados tras el proceder endoscópico, y después de haber lavado con agua tanto los canales como la superficie externa del endoscopio, pusieron de manifiesto que 57 de las 65 muestras recogidas resultaron estar contaminadas (87%), generalmente por flora habitual orofaríngea o entérica. En concreto, el porcentaje de cultivos positivos fue mayor en las exploraciones del tracto digestivo inferior (96%) que el de las del superior (82%) aunque sin diferencias significativas. Además de la flora habitual entérica u orofaríngea, destacan 3 cultivos positivos de Pseudomonas aeruginosa, tras 39 exploraciones del tracto digestivo alto (7,7%). Estos datos son concordantes con los aportados en la bibliografía, ya que se ha descrito que esta bacteria forma parte, transitoriamente, de la flora microbiana normal, estando presente en el 3,3% de casos en la mucosa nasal, en el 6,6% en la faringe, ascendiendo hasta el 50% en los pacientes hospitalizados10. Pseudomonas aeruginosa, junto con Salmonella spp., son los agentes que más frecuentemente se han identificado como causantes de infecciones transmitidas de paciente a paciente durante la endoscopia gastrointestinal1. El aislamiento tanto de Acinetobacter como de Aspergillus fumigatus en muestras clínicas reflejan, a menudo, colonización en lugar de infección. Sin embargo, cada vez con mayor frecuencia se describen infecciones oportunistas por Aspergillus y, especialmente, por Acinetobacter en áreas de cuidados intensivos.
Contrasta con los datos aportados en la bibliografía3,5, el hecho de que los cultivos obtenidos del duodenoscopio no reflejaran un porcentaje de positividad mayor que el de los endoscopios de visión frontal, tanto en las muestras obtenidas tras la primera fase de lavado, como tras la fase de desinfección, a pesar de la mayor dificultad para la desinfección que presenta el duodenoscopio, debida tanto a sus características físicas, como a la mayor invasividad de las exploraciones realizadas con este tipo de endoscopio. Al comparar los resultados obtenidos tras la desinfección manual frente a la mecanizada, para el caso concreto de los duodenoscopios, las diferencias entre ambos grupos tampoco resultaron ser estadísticamente significativas (p = 0,38), aunque debido al pequeño tamaño de la muestra (13 cultivos evaluados), no es posible afirmarlo de modo concluyente.
Los resultados de los estudios virológicos realizados en las 65 muestras recogidas tras la endoscopia no permiten extraer conclusiones acerca de la eficacia de ambos métodos de desinfección, ya que todas las muestras, a excepción de una, que fue positiva para el virus de la hepatitis C, fueron negativas para éste y para el virus de la hepatitis B. De cualquier modo, según los datos aportados por la bibliografía, ambos virus han sido descritos como menos resistentes al glutaraldehído que las bacterias11-13. En nuestro caso, la única muestra positiva fue desinfectada correctamente de modo manual.
Ha sido demostrado que un secado completo y unas adecuadas condiciones de almacenamiento reducen de manera importante el riesgo de proliferación bacteriana14. En nuestro estudio, los resultados obtenidos de los exámenes bacteriológicos de las 33 muestras recogidas antes de comenzar la sesión, a primera hora de la mañana y tras más de 15 h de almacenamiento, fueron positivos en 5 casos (15%). Ante estos hallazgos parece obligado el cumplimiento estricto de las normativas actuales acerca de la limpieza y desinfección de endoscopios que recomiendan una inmersión de 10 min en glutaraldehído al 2% antes de practicar la primera endoscopia de la mañana, sin necesidad de lavado previo de los canales si fue realizado al finalizar la sesión del día anterior. Otra medida sugerida para facilitar el secado es el aspirado de alcohol al 70% a través de los canales del endoscopio, aunque no es una norma de obligado cumplimiento en la actualidad.
Por tanto, es posible concluir que la limpieza y desinfección mecanizada con este nuevo modelo (Olympus Mini ETD) es tan eficaz como la manual. Deberían mejorarse los procedimientos para el secado y almacenamiento de los endoscopios y/o realizar una nueva desinfección antes de la primera endoscopia de cada sesión. La probabilidad de contaminación tras la realización de una exploración del tracto digestivo es similar en los tres tipos de videoendoscopios
