INTRODUCCION
El vólvulo de colon se origina como consecuencia de la torsión intestinal sobre su eje mesentérico, afectando, en consecuencia, al tránsito y vascularización intestinales1.
Su incidencia en España se sitúa en torno al 3% de todas las obstrucciones intestinales1. Suele afectar a ancianos que con frecuencia presentan enfermedades asociadas graves2-5, y su origen puede deberse a la acción de factores precipitantes como estreñimiento o fármacos sobre un colon predispuesto por alteraciones anatómicas (dolicocolon) o cirugía previa1,6,7. El diagnóstico se realiza habitualmente con radiografía simple de abdomen y, con menor frecuencia, con enema opaco1-3,8,9. El punto más controvertido es el tratamiento ya que, si bien para el vólvulo de colon derecho o transverso se acepta la cirugía, en el de sigma con mucosa viable se propugna intentar como primera medida terapéutica la desvolvulación endoscópica (DE), pues presenta menos complicaciones que la cirugía urgente y ha demostrado un elevado índice de éxito terapéutico inicial2,3,5,6,9-11. El objetivo de este estudio es analizar la eficacia de la DE en el tratamiento del vólvulo colónico. Se comparan los resultados con el de otras series publicadas para tratar de definir directrices y pautas de actuación en el tratamiento de esta enfermedad.
PACIENTES Y MÉTODOS
Entre enero de 1993 y abril de 1999 se planteó la realización de colonoscopia en nuestro hospital a 25 pacientes con vólvulo colónico. El diagnóstico fue establecido por la asociación de datos clínicos (distensión abdominal y timpanismo percutorio) y signos radiológicos compatibles («grano de café», «cámara de rueda torcida» o «as de picas») (fig. 1). En 24 casos (96%) el vólvulo se localizaba en sigma y el caso restante en ángulo esplénico (4%). En este último, aunque el diagnóstico se sospechó clínica y radiológicamente, su confirmación se realizó con endoscopia. Quince enfermos eran varones (60%) y 10 mujeres (40%) con edades comprendidas entre 56 y 90 años (media y moda de 75 años) (fig. 2). Se analizaron de modo retrospectivo antecedentes personales, datos clínicos, analíticos y radiológicos, y tratamiento médico empleado en los 25. En 21 casos (84%) la endoscopia se realizó en las 8 h siguientes al diagnóstico y en los 4 casos restantes (16%) entre 8 y 24 h después. Su objetivo fue triple: confirmar el diagnóstico, comprobar el estado de viabilidad y preservación de la mucosa (ausencia de signos de isquemia o necrosis) y, una vez comprobada la normalidad de la mucosa, intentar la DE. Para ello se evacuaron gases y heces líquidas durante la endoscopia, disminuyendo así la distensión del asa volvulada, que se trató de rectificar durante la retirada del endoscopio. Se estudió la evolución posterior de los enfermos y en concreto el número de recidivas, la solución definitiva de éstas (quirúrgica o endoscópica), las complicaciones medicoquirúrgicas, la mortalidad hospitalaria (relacionada o no con el vólvulo) y la estancia media de los pacientes. Se definió el tratamiento como eficaz por la desaparición de los signos clínicos y radiológicos de vólvulo después de la endoscopia y la recidiva por la reaparición de los mismos, considerándose precoz cuando acontecía durante la primera semana tras la endoscopia y tardía cuando lo hacía después de ésta. Se realizó el test de la *2 para determinar la existencia de asociación estadística entre sondaje nasogástrico, sondaje rectal y preparación del colon antes de la endoscopia con la resolución del cuadro. El período medio de seguimiento fue de 35,3 meses (4-22 meses), terminando en julio de 1999.
RESULTADOS
Todos los enfermos estudiados tenían enfermedades asociadas graves entre las que predominaban las neurológicas en 13 (52%), oncológicas y traumatológicas. Estos procesos se asociaron a encamamiento prolongado favorecedor del estreñimiento que presentaron el 92% (23/25).
Las manifestaciones clínicas predominantes eran, por orden de frecuencia, la distensión abdominal con timpanismo percutorio, el dolor abdominal y el estreñimiento.
El número de días desde la aparición de la sintomatología hasta el diagnóstico pudo valorarse en 14 pacientes, oscilando entre uno y 7 días, con una media de 3,2 días.
Existió leucocitosis en 6 enfermos (24%) (desde 12.400 a 22.700 leucocitos/µl). Cuatro (16%) presentaron desviación izquierda de la fórmula leucocitaria. Hubo hipopotasemia en cuatro (16%) e insuficiencia renal prerrenal en dos (8%). En 13 casos (52%) aparecieron niveles hidro aéreos en la serie obstructiva y en tres se observó un dolicosigma. Se realizó enema opaco en 2 pacientes (8%) con finalidad diagnóstica apreciándose un sigma dilatado (aproximadamente 14 cm) y una obstrucción en unión rectosigmoidea con imagen «en pico de pájaro».
Se realizó sondaje rectal en todos los casos y nasogástrico en 14 (56%). Seis enfermos (24%) se prepararon para la colonoscopia con enema de limpieza. No se encontró relación estadísticamente significativa entre sondaje nasogástrico, sondaje rectal y preparación del colon antes de la endoscopia con la posterior resolución del vólvulo. De los 25 pacientes sometidos a colonoscopia en uno se desestimó la desvolvulación por encontrarse signos de isquemia y necrosis con una mucosa ulcerada que evidenciaba zonas negras y áreas petequiales, por lo que se realizó cirugía urgente resecándose el segmento necrótico mediante la técnica de Hartmann con postoperatorio favorable. En los 24 restantes se realizó descompresión endoscópica, accediéndose con el endoscopio hasta el colon descendente en 11 (44%), hasta el sigma en siete (28%) y hasta el transverso, el ascendente y el ángulo esplénico en dos cada uno (8%). En el caso de ángulo esplénico se llegó hasta el transverso. Ni la preparación previa ni la longitud alcanzada con el colonoscopio se asociaron estadísticamente con la resolución del cuadro. En todos ellos el procedimiento fue inicialmente eficaz. Quince enfermos (62,5%) curaron de manera definitiva sin que se hayan constatado recidivas a lo largo del período de seguimiento, durante el cual dos de ellos fallecieron por motivos ajenos al vólvulo a los 11 y 38 días posdesvolvulación, respectivamente. Recidivaron los nueve restantes (37,5%), seis de ellos de forma precoz y tres tardía (en un tiempo que osciló entre 24 h y 60 días postendoscopia, con una media de 12,4 días y una moda de 3 días). De estos nueve, dos fueron intervenidos de forma programada: a los 15 y 24 días postendoscopia, respectivamente, realizándose resección del asa volvulada y anastomosis primaria. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Los 7 pacientes restantes se sometieron a una segunda DE que fue exitosa en 3 casos que no volvieron a recurrir. Por el contrario, los cuatro restantes, es decir, el 57% de los sometidos a un segundo intento de DE, tuvieron una segunda recidiva. En tres de ellos ésta se produjo de forma precoz y en el cuarto de forma tardía (10 meses tras la segunda DE). De estos cuatro últimos un enfermo falleció debido a un shock séptico de origen intestinal, otro fue intervenido de forma programada sin complicaciones y en los dos restantes se realizó un tercer intento de DE que resultó igualmente ineficaz, pero pudieron intervenirse posteriormente de forma electiva (fig. 3).
No hubo complicaciones asociadas a la endoscopia mientras que 2 de los 7 pacientes intervenidos sufrieron complicaciones: uno falleció por shock cardiogénico en el postoperatorio de una intervención electiva y otro presentó un desgarro esplénico intraoperatorio que obligó a practicar esplenectomía. Ninguno de los enfermos operados recidivaron en tanto que el 37% (9/24) después de la primera DE, el 57% (4/7) tras la segunda DE y el 100% (2/2) tras la tercera DE recurrieron (tabla I). La estancia media de los pacientes intervenidos fue 30,8 días y la de los desvolvulados mediante endoscopia 9,1.
DISCUSION
El vólvulo de colon es más frecuente en varones (proporción 2-3,5/1) y en mayores de 60 años, pero puede aparecer en niños. La localización más frecuente es sigma (61%), después ciego (34%), transverso (4%) y ángulo esplénico (1%)1,8,12-15.
La distensión abdominal y el timpanismo percutorio son los signos clínicos más frecuentes (85-100%), seguidos del dolor y el estreñimiento (60-90%). El peristaltismo intestinal puede estar aumentado o abolido. Es rara la presencia de fiebre y signos de irritación peritoneal (8%). La analítica es inespecífica1,6,9,14,16,17.
El diagnóstico inicial viene dado por la radiografía simple, cuya eficacia varía según las series, desde resultados discretos hasta el 100% para el vólvulo de sigma, como ocurrió en nuestro estudio, pero en la mayoría es elevada1-3,6,8,9,14. Cuando hay duda diagnóstica se puede recurrir al enema opaco que permite una visualización más nítida de la mucosa y que es concluyente prácticamente en el 100% de los casos1,9,14. El enema opaco, además de diagnóstico, puede ser terapéutico con éxito variable según las distintas publicaciones (5-65%), pero ha sido desplazado por los mejores resultados terapéuticos y la posibilidad de hacer reducción bajo visión directa de la mucosa, comprobando su viabilidad, que ofrece la colonoscopia. No obstante, se puede reservar para los casos en los que la endoscopia no sea posible por falta de colaboración del paciente o hipotonía esfinteriana y en niños, en los que frecuentemente es terapéutico. Al igual que la endoscopia, se debe reservar para vólvulos de sigma viable, ya que en otras localizaciones el éxito es excepcional. Las complicaciones son infrecuentes y la mortalidad menor del 10%1-3,6,18.
Aunque el tratamiento clásico de elección en el vólvulo sigmoide ha sido la cirugía, la endoscopia se ha convertido en los últimos años en la técnica fundamental en el tratamiento inicial del vólvulo sigmoide, ya que, además de ser diagnóstica y permitir comprobar la viabilidad de la mucosa, ha demostrado ser una técnica terapéutica útil cuando el colon es viable. Bruusgard, en 1947, fue el primero en demostrar esta utilidad2,10,19. La preparación previa del colon es conveniente (irrigación rectal con sonda de Foley e insuflación de balón para eliminar restos fecales), aunque en nuestra serie no resultó fundamental en la resolución. El porcentaje de recurrencia tras la DE en nuestro estudio fue del 37,5% tras la primera DE, el 57% tras la segunda y el 100% tras la tercera. La mayoría recidivaron de forma precoz. El porcentaje de éxito terapéutico inicial de la endoscopia varía considerablemente (entre el 43 y el 90%) y también el de recidivas (entre el 20 y el 90%) según los diferentes trabajos que se exponen en la tabla II2,3,5,6,9. No obstante, las últimas series publicadas son las de mayor éxito, coincidiendo con el desarrollo de la endoscopia flexible.
Muchos autores consideran actualmente la DE como la primera opción terapéutica en el vólvulo de sigma con mucosa viable, ya que, si bien presenta mayor recurrencia que la cirugía, permite resolver el episodio agudo, lo que evita el riesgo de la cirugía urgente y permite, en los casos recidivantes, preparar con tiempo al paciente para una resección electiva2,3,5,9,14,16.
La introducción del endoscopio hasta el colon derecho no parece aportar ventajas adicionales16, hecho corroborado en nuestra serie. Algunos autores parecen obtener mejores resultados ulteriores con la colocación de una sonda rectal después de la DE9.
El porcentaje de mortalidad de la cirugía urgente (15-66%) es mayor que el de la DE (0-5%), lo que es reflejo de la escasez de perforaciones endoscópicas, y el de la cirugía electiva (5-15%)1,2,8,9,16,18,20. La mortalidad se relaciona con la existencia de necrosis, observando diferencias, incluso, de un 11% en colon normal a un 80% en gangrenado11,21. Las complicaciones postoperatorias principales son infecciones respiratorias, fallo renal, necrosis de colostomía y, cuando existe necrosis y perforación, shock séptico1.
La indicación de cirugía electiva sigue siendo controvertida en aquellos enfermos que han tenido éxito terapéutico después de una única DE. Algunos autores aconsejan la preparación para resección electiva en todos los enfermos, basándose en el alto grado de recurrencia post-DE, pero otros trabajos más recientes2,5 ponen de manifiesto que puede existir un 60-70% que no presenten recidiva tras la DE, lo que puede justificar la actitud conservadora en estos enfermos con alto riesgo quirúrgico, reservando la cirugía electiva para aquellos que tengan alguna recidiva o que, por las características del colon (dolicocolon) u otros factores predisponentes asociados, se pueda prever una recidiva a corto plazo2,5,22. La práctica de un segundo intento de DE es claramente más ineficaz, por lo que debería reservarse para aquellos pacientes con elevado riesgo quirúrgico. A la luz de los resultados, corroborados por nuestra experiencia, la realización de un tercer intento de DE debe desaconsejarse en todos los casos. El análisis de los resultados obtenidos en diversos estudios2,22 permite proponer un algoritmo práctico en el vólvulo sigmoideo, muy similar al utilizado por nuestro grupo y expuesto en este trabajo (fig. 4).
Con la aparición y desarrollo de la técnica endoscópica, las indicaciones de cirugía en el vólvulo de sigma podrían resumirse en: fracaso de la DE, compromiso isquémico, recurrencia y duda diagnóstica. La técnica quirúrgica ideal es la resección intestinal por su alto índice de curación y bajo porcentaje de recidivas (0,1-6%), por encima de la detorsión quirúrgica o la sigmoidopexia que recurren en un 22-60%, sin diferencias en morbimortalidad1,6,9,14,20. La elección del procedimiento depende de la edad y las condiciones generales del enfermo, la viabilidad intestinal, la preparación del colon y la experiencia de los cirujanos. Cuando estos factores no sean favorables conviene diferir la anastomosis primaria y hacer una resección de Hartmann1,3,5,6,12,20,23.
En nuestro trabajo hubo 6 pacientes operados, realizándose una resección precoz tipo Hartmann en el único enfermo con necrosis y en los cinco restantes la endoscopia permitió programar cirugía realizándose 3 resecciones con anastomosis primaria, una resección de Hartmann y una sigmoidopexia. Ninguno recidivó durante el período de seguimiento.
Dos recientes alternativas terapéuticas son la resección laparoscópica y la sigmoidopexia endoscópica, pero todavía se usan aisladamente12,24-28.
En el vólvulo cecal la endoscopia no ha demostrado ser útil por su alto riesgo de perforación, elevada dificultad técnica y resultados negativos. Por tanto, el tratamiento de elección es la cirugía (resección o cecopexia). Su mortalidad (17-40%, según la viabilidad del colon) supera la del sigmoideo (7%). Aunque es la localización más infrecuente (1%), se presenta un caso de vólvulo de ángulo esplénico con la peculiaridad de que se pudo resolver endoscópicamente, a pesar de que el tratamiento de elección es quirúrgico (fijación o resección) con buenos resultados1,2,6,8,9,14.
En resumen, consideramos que la DE debe constituir la primera opción terapéutica en el vólvulo de sigma con mucosa viable dado su alto porcentaje inicial de éxito y el bajo índice de complicaciones en manos expertas, permitiendo diferir la cirugía en los casos recidivantes. La práctica de nuevas sesiones de DE deberían estar limitadas a un máximo de dos y tan sólo en aquellos casos de elevado riesgo individual quirúrgico. Cuando existe isquemia la resección de Hartmann es la técnica quirúrgica de elección.
