Objetivo: Obtener un modelo que permita calcular el riesgo de recidiva hemorrágica en los pacientes que acuden a un servicio de urgencias hospitalario con una hemorragia digestiva secundaria a un ulcus péptico gastroduodenal. Identificar a los pacientes de bajo riesgo permitiría poder implementar un programa de alta precoz desde urgencias y evitar el riesgo hospitalario.
Pacientes y métodos: Se han recogido sistemática y consecutivamente todos los pacientes (317) que han acudido con este tipo de patología al servicio de urgencias de nuestro hospital durante un período de 13 meses y se han seguido durante los 30 días posteriores al alta hospitalaria. Se ha realizado un análisis uni y multivariante de las variables clínicas endoscópicas que pudieran tener relación con un aumento del riesgo de recidiva hemorrágica y se ha obtenido un modelo que permite calcular la probabilidad de resangrado.
Resultados: En el análisis univariante han demostrado significación estadística la presencia de restos hemáticos en el trayecto explorado (p < 0,0001), fondo no fibrinoso (p < 0,0001), presencia de clínica de bajo gasto (p < 0,047) y tamaño de la úlcera superior a 2 cm (p < 0,004). En el análisis multivariante de regresión logística han demostrado ser variables independientes de riesgo: la presencia de clínica de bajo gasto, la presencia o ausencia de restos hemáticos en el trayecto explorado, el tamaño de la úlcera y el tipo de fondo ulceroso.
Conclusiones: Los pacientes con una úlcera de fondo fibrinoso, de tamaño inferior a 2 cm, sin restos hemáticos en el trayecto explorado y estables hemodinámicamente presentan una baja probabilidad de recidiva hemorrágica y po drían ser dados de alta directamente desde urgencias.
Aim: To construct a model to enable calculation of rebleeding risk in patients admitted to a hospital emergency department with upper gastrointestinal bleeding secondary to a gastric or duodenal ulcer.
Methods: We analyzed 317 patients admitted during a 13-month period with an episode of upper gastrointestinal bleeding secondary to a gastroduodenal ulcer. The patients were followed-up for 30 days after discharge. Uni- and multivariate analysis of the clinical and endoscopic variables was performed on variables that could be associated with an increased risk of rebleeding.
Results: In the univariate analysis the following variables were significantly associated with an increased risk of rebleeding: the presence of blood in the endoscopically examined tract (p < 0.0001), clean ulcer base (p < 0.0001), low blood flow (p < 0.047) and size of the ulcer > 2 cm (p < 0.004). Independent risk variables identified by multivariate logistic regression analysis were low cardiac output, the presence of blood in the endoscopically examined tract, size of the ulcer, and type of ulcer base.
Conclusion: Patients with a clean ulcer base, smaller than 2 cm, without blood in the endoscopically examined tract and with stable hemodynamics were at very low risk of rebleeding and could be discharged directly from the emergency room.
INTRODUCCION
La hemorragia digestiva alta por úlcera péptica es un motivo frecuente de ingreso hospitalario (65 por 100.000 habitantes/año)1 y en el 75-85% de los casos su evolución es favorable, sin necesidad de ningún tratamiento más o menos agresivo, precisando únicamente observación médica y tratamiento inhibidor de la secreción ácida. A pesar de ello, sigue siendo habitual el ingreso rutinario de todos los pacientes que acuden al hospital a través del servicio de urgencias con un episodio de sangrado digestivo de estas características, aun cuando los hallazgos endoscópicos y las variables clínicas del paciente sean indicativas de un bajo nivel de riesgo de recidiva hemorrágica.
Se han realizado diversos estudios prospectivos para analizar las características clínicas y endoscópicas habituales en los diferentes subgrupos de riesgo de pacientes que se presentan con esta patología, y se ha observado que el grupo de pacientes que no presentan recidiva hemorrágica durante el ingreso hospitalario comparten una serie de características clínicas y endoscópicas que se repiten en casi todos los estudios: así, los pacientes jóvenes, sin comorbilidad asociada, estables hemodinámicamente, a los que se les practica una endoscopia precoz en la que se observa una úlcera de pequeño tamaño y sin estigmas de sangrado reciente (Forrest III), podrían ser dados de alta precozmente del hospital sin necesidad de ingresar en servicios especializados.
Adoptar esta actitud conllevaría un importante ahorro, tanto de tipo social como económico; los pacientes podrían permanecer en el entorno habitual y se evitaría el riesgo añadido por hospitalización.
La implantación de este tipo de actitud terapéutica implica disponer de los suficientes estudios clínicos y endoscópicos realizados en el contexto del hospital en el que nos encontremos, para garantizar un alto nivel de seguridad al paciente.
En el presente trabajo hemos pretendido obtener un modelo clínico y endoscópico, a partir de la aplicación de un análisis multivariante de regresión logística a una serie prospectiva de pacientes con una hemorragia digestiva alta por úlcera péptica gastroduodenal.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se han recogido exhaustivamente de forma prospectiva y consecutiva y sin excepción todos los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Son Dureta con una hemorragia digestiva alta secundaria a una úlcera péptica gástrica o duodenal, durante el período comprendido entre el 1 de abril de 1997 y el 30 de abril de 1998 y a los que se practicó una gastroscopia para poder confirmar el diagnóstico; no se incluyeron pacientes con otra patología ni aquellos en los que no se realizó gastroscopia porque la rechazaron, ni tampoco los pacientes que solicitaron el alta voluntaria del hospital.
El Hospital Son Dureta es el mayor y único hospital de tercer nivel de la Comunidad Autónoma de las Illes Balears, cuenta con 956 camas de hospitalización, con servicio de urgencias abierto las 24 h del día, y con endoscopista de guardia localizado, lo que permite la realización precoz de la endoscopia digestiva alta cuando éste es requerido por el médico de guardia del servicio de urgencias hospitalario. El servicio de endoscopia digestiva funciona normalmente desde las 08.00 a las 15.00 h, permaneciendo localizado el endoscopista desde entonces hasta las 08.00 h del día siguiente.
No existe una unidad específica de tratamiento de enfermos sangrantes y el procedimiento habitual es recepción y estabilización de los enfermos en el área de urgencias, realización de gastroscopia por el gastroscopista de guardia localizado a demanda del médico de guardia durante la estancia inicial del paciente en urgencias y posterior traslado del paciente a las áreas de hospitalización para efectuar el seguimiento y control evolutivo hasta el alta.
En total se han incluido en el estudio 324 pacientes, de los cuales siete han sido excluidos debido a que, una vez realizada la endoscopia, solicitaron el alta voluntaria durante el ingreso hospitalario y no pudo completarse el seguimiento del proceso, por lo que a todos los efectos, el número de pacientes estudiados es de 317. Tres pacientes rehusaron someterse a la gastroscopia durante el período estudiado y tampoco se han incluido en el análisis, pues no pudo establecerse la causa del sangrado.
No se han incluido pacientes con hemorragia digestiva alta secundaria a cualquier otra patología no péptica ni con úlceras en otras localizaciones, ni tampoco los casos de pacientes que hayan presentado una he morragia digestiva alta durante el ingreso hospitalario realizado por otro motivo, ni tampoco los casos en que por alguna razón no haya podido realizarse una endoscopia digestiva, es decir, sólo se han estudiado los pacientes que llegan al hospital a través de urgencias con este tipo de patología.
Después del alta hospitalaria, se ha seguido al enfermo durante los 30 días siguientes para determinar si se había producido una recidiva hemorrágica.
Los puntos finales del estudio han sido: alta sin complicaciones, intervención quirúrgica por recidiva hemorrágica y recidiva hemorrágica no quirúrgica.
Variables clínicas analizadas
Edad ¾ o > 65 años, sexo, patología crónica de base (comorbilidad), ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINE), presentación clínica con signos de bajo gasto (presión arterial < 100 mmHg; angina de pecho, síncope), frecuencia cardíaca ¾ o > 100 por min, urea en plasma ¾ o > 100, hematócrito inicial a la llegada a urgencias.
Variables endoscópicas analizadas
Localización de la úlcera, tamaño de la úlcera ¾ o > 2 cm, tipo de fondo del nicho ulceroso: fibrinoso o no fibrinoso (fibrinohemático, vaso, coágulo y punto hemático) y presencia de sangre fresca o restos hemáticos en el trayecto explorado.
Una vez recogidos todos los datos de los pacientes se ha realizado un análisis univariante para establecer las variables con significación estadística y posteriormente se ha realizado un análisis multivariante de regresión logística para determinar las variables independientes y establecer un modelo de predicción del riesgo de recidiva.
Definiciones
Recidiva hemorrágica
Una vez que el paciente ha llegado al hospital y se le ha realizado la endoscopia digestiva alta y se ha diagnosticado de HDA secundaria a un ulcus péptico gástrico o duodenal, se define como recidiva hemorrágica cualquier nuevo episodio hemorrágico en forma de:
1. Hematemesis.
2. Melenas.
3. Inestabilidad hemodinámica persistente.
En todos los casos debe asociarse a un descenso del hematócrito superior al 6% en 24 h y/o coexistir un compromiso hemodinámico (disminución de la presión arterial > 15% con respecto a las cifras basales).
Comorbilidad
Presencia de patología crónica de base que teóricamente y según datos de otras publicaciones pudiera predecir un aumento de riesgo de padecer una recidiva hemorrágica. En nuestro caso, hemos tenido en cuenta la presencia de insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis, insuficiencia cardíaca en tratamiento continuo crónico, enfermedad pulmonar obstructiva que precisase tratamiento crónico, enfermos oncológicos con neoplasia sólida y cirrosis hepática.
Presentación clínica con signos sugestivos de bajo gasto
Presión arterial sistólica ¾ 100 mmHg.
Cardiopatía isquémica: presencia de dolor torácico de características coronarias relacionado con el episodio de sangrado clínico con o sin cambios ECG.
Síncope: pérdida de conciencia relacionado directamente con el episodio de sangrado.
No obstante, cabe señalar que aun cuando el síncope no sea siempre indicativo de hipovolemia y también pueda producirse como consecuencia de un reflejo vasovagal, aun en ausencia de un sangrado importante, en general se presenta en pacientes en los que existe una disminución del volumen circulante, que clínicamente se manifiesta como un ortostatismo en los casos leves y como síncope en los casos más graves; en nuestro caso, sólo hemos considerado como pacientes con signos de bajo gasto a aquellos que se han presentado con una pérdida de conciencia verdadera y no hemos contabilizado como tales a los que se presentaban con ortostatismo.
De la misma forma, un paciente con cardiopatía isquémica puede presentar angina de pecho secundaria a la anemia, aun cuando no se hayan producido grandes pérdidas hemáticas.
Tratamiento de la recidiva hemorrágica y criterios de indicación quirúrgica
A todos los pacientes que acudieron al hospital con una HDA, al llegar a urgencias se les estabilizó administrando expansores del plasma cuando fue necesario. Se realizó la endoscopia digestiva con carácter urgente o no dependiendo de la estabilidad hemodinámica, se realizó esclerosis endoscópica cuando se visualizó una lesión potencialmente esclerosable y se les administró tratamiento inhibidor de la secreción ácida.
En caso de recidiva hemorrágica, si en la endoscopia inicial se había observado una lesión potencialmente sangrante (vaso o coágulo, con esclerosis o sin ella), por norma general no se repetía la endoscopia y se comentaba con el equipo de cirugía de guardia, que era quien en última instancia decidía o no la intervención quirúrgica.
En caso de que en la primera endoscopia se hubiese observado un fondo fibrinoso o fibrinohemático, se realizaba una segunda endoscopia y según los hallazgos de la segunda endoscopia se decidía hacer una esclerosis endoscópica en caso de observarse una lesión esclerosable que hubiese pasado desapercibida en el primer examen.
Si en esta segunda endoscopia seguía sin hallarse una causa potencial de sangrado se decidía observar y se mantenía al paciente en ayunas, administrando líquidos en forma de suero fisiológico o expansores del plasma en cantidad suficiente para mantener estable hemodinámicamente al paciente.
La decisión de realizar tratamiento médico o quirúrgico ante un paciente, una vez determinado que había presentado una recidiva hemorrágica, era tomada por el médico responsable del mismo de acuerdo con el equipo de cirugía de guardia.
Protocolo de esclerosis endoscópica
El criterio del equipo de endoscopistas del hospital durante el período en el que se realizó la recogida de datos fue el de realizar una esclerosis siempre que se observe un vaso visible, un sangrado en chorro o un babeo difuso en el fondo de la úlcera, o un coágulo susceptible de ser tratado.
En caso de observar un punto hemático o eritematoso, la esclerosis se realizó a criterio del endoscopista. Hablamos de «punto hemático» cuando observamos un punto eritematoso en el fondo del nicho ulceroso, sin poder asegurar si se trata de un vaso o no.
En caso de recidiva hemorrágica en un paciente en el que en la endoscopia previa se había ya realizado una esclerosis endoscópica de una lesión con riesgo de recidiva potencial, durante el período en que se realizó el estudio, no se realizaba sistemáticamente una segunda endoscopia, sino que se derivaba al paciente directamente a cirugía.
RESULTADOS
En el 89% de los casos se realizó la gastroscopia en las primeras 24 h (290/324), de ellos, en el 45,6% de los casos (148/324), se realizó dentro de las primeras 12 h y en el 43,87% (142/324) entre las 12 y las 24 h. Globalmente, en el 97% de los casos, se realizó dentro de las primeras 48 h (314/324); en el resto de los casos (10/324), el 3,08%, ésta se realizó con posterioridad.
Se produjeron un total de 30 (9,46%) recidivas, que se distribuyeron de la siguiente manera: 20 recidivas intervenidas quirúrgicamente: 20/317 = 6,309%, y 10 recidivas tratadas médicamente: 10/317 = 3,15%.
Se registraron un total de 10 fallecimientos. En 2 casos la muerte se produjo en el servicio de urgencias, y en ambos se trataba de pacientes de edad avanzada que murieron a consecuencia de un shock hipovolémico secundario al sangrado que no pudo remontarse. No puede hablarse de recidiva hemorrágica, ya que las muertes se produjeron en el transcurso del primer episodio hemorrágico, o episodio inicial, por tanto no se contabilizan como recidivas.
De 20 pacientes intervenidos, fallecieron seis, lo que representa el 30% del total de operados. En 2 casos se produjo por otras causas en las plantas de hospitalización, una vez remontada la fase inicial de la hemorragia y hecha la gastroscopia. En ninguno de los 2 casos la causa directa de la muerte fue la hemorragia digestiva: en el primero, el fallecimiento se debió a una descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica grave de base y el otro como consecuencia de la perforación de una gran úlcera con fondo necrótico en una mujer de edad avanzada cuyo estado general basal desaconsejaba el tratamiento quirúrgico.
En la tabla I se detallan los resultados de la evolución de los diferentes casos de la serie que presentamos. Podemos destacar que el 88% han evolucionado sin complicaciones directamente relacionadas con el episodio de sangrado ni han presentado recidiva hemorrágica.
El porcentaje de pacientes que requieren intervención quirúrgica debido a que la hemorragia recidivó o no cedió a pesar del tratamiento endoscópico aplicado es del 6% y también conviene señalar que en un 3% de pacientes hubo recidiva hemorrágica pero no se intervinieron.
Los enfermos que, sin haber presentado una recidiva hemorrágica, han permanecido ingresados durante más tiempo debido a una complicación médica de su patología de base (EPOC, insuficiencia cardíaca, descompensación hidrópica de cirrosis hepática, etc.) se han contabilizado al final como alta sin recidiva hemorrágica.
En la tabla II se presenta la evolución de las recidivas hemorrágicas de acuerdo con el tipo de fondo del nicho ulceroso observado en la gastroscopia.
En la tabla III se analizan las características de los pacientes que presentaron una recidiva hemorrágica a pesar de presentar un fondo ulceroso fibrinoso en la endoscopia inicial. Los 6 pacientes que recidivaron a pesar de presentar en la endoscopia inicial un fondo fibrinoso, lo hicieron siempre transcurridos 4 días desde el episodio inicial, lo cual no deja de ser curioso, ya que habitualmente la mayoría de las recidivas se producen dentro de las primeras 72 h; de estos 6 pacientes, al realizarse una segunda endoscopia para establecer la causa de la recidiva, en tres de ellos se observó un vaso que pudo esclerosarse con éxito en 2 ocasiones, siendo necesaria la cirugía para el tercer caso, ya que el sangrado no cedió a pesar de realizarse una esclerosis; en una ocasión, en la segunda gastroscopia se observó un sangrado difuso que no pudo esclerosarse y en el quirófano se observó una lesión aguda de mucosa gástrica. Es de destacar que no se produjo ninguna muerte en este tipo de pacientes catalogados inicialmente como portadores de un ulcus de fondo fibrinoso y que presentaron una recidiva hemorrágica.
En la tabla IV, se observan los porcentajes de recidiva hemorrágica en los pacientes esclerosados. Se han practicado un total de 90 esclerosis endoscópicas con una efectividad global del 88,8%. Ningún paciente con un punto hemático en el fondo de la úlcera, tanto si se le practicó una esclerosis como si no, presentó una recidiva hemorrágica.
Análisis de regresión logística
Las variables con significación estadística en el análisis multivariante fueron: presencia de restos hemáticos en el trayecto explorado, fondo no fibrinoso, clínica de bajo gasto cardíaco y tamaño de la úlcera superior a 2 cm (tabla V).
En el análisis multivariante, la clínica de bajo gasto cardíaco (OR: 2,51 [0,96-6,57]) y la presencia de restos hemáticos (2,63 [1,07-6,49]) mostraron un valor predictivo independiente para la aparición de recidiva hemorrágica. Por el contrario, el tamaño de la úlcera inferior a 2 cm (0,33 [0,16-1,84]), el fondo fibrinoso (0,18 [0,05-0,67]) y la ausencia de restos hemáticos (0,54 [0,16-1,84]) mostraron un valor predictivo independiente para la ausencia de recidiva. A partir de estos datos del análisis multivariante pude aplicarse la fórmula para calcular la probabilidad de recidiva:
Probabilidad de recidiva = 1/1 + ez
siendo e = 2,7183 y Z = la suma de los valores de las variables presentes en un determinado paciente y la constante (en nuestro caso la constante = 1,2678). Los valores que el análisis multivariante da a las diferentes variables son los siguientes: a favor de presentar recidiva: presencia de clínica de bajo gasto (+0,9220), presencia de restos hemáticos (+0,9689). A favor de ausencia de recidiva: tamaño del ulcus < 2 cm (_1,0808), fondo fibrinoso (_1,6697), ausencia de restos hemáticos (_0,6140).
En nuestro caso, las cinco variables que según el análisis multivariado son independientes de riesgo son de tipo discreto, es decir, pueden adoptar el valor 0 o 1, o sea, estar presentes en un determinado paciente o no.
Supongamos, por ejemplo, el supuesto con menos probabilidades teóricas de recidiva hemorrágica, es decir, el caso con menor riesgo según nuestro modelo: paciente con una úlcera menor de 2 cm, con fondo fibrinoso, sin restos hemáticos en el trayecto explorado y sin clínica de bajo gasto en la presentación clínica de la hemorragia, presentaría el valor siguiente:
Z = (1,2678) + (1,0808) + (1,6697) + (0,6140) = 4,6323
Probabilidad de recidiva = 1/1 + ez = 1/1 + (2,71834,6323) = 0,0096
Según la fórmula, un paciente con estas características tendría el 0,96% de posibilidades de presentar una recidiva hemorrágica.
Supongamos ahora el supuesto que según nuestro análisis multivariante tendría mayores probabilidades de presentar una recidiva: paciente con una úlcera de más de 2 cm de diámetro, con un fondo no fibrinoso, con restos hemáticos en el trayecto explorado y con clínica de bajo gasto en la presentación clínica; en este caso:
Z = (1,2678) + (0,9920) + (0,9689) = 0,6931
Probabilidad de recidiva = 1/1 + e-z = 1/1 + (2,7183-0,6931) = 0,66
En este caso, que sería el de máximo riesgo posible, la probabilidad de resangrado sería de un 66%.
Por tanto el abanico de probabilidades va desde 0,0096 en el caso más favorable y a partir de ahí va aumentando dependiendo de las variables presentes en un determinado paciente.
DISCUSION
Nuestro modelo establece la necesidad de contar con una endoscopia digestiva antes de tomar una decisión dirigida a determinar la estancia hospitalaria o el alta de un paciente. Longstreth16 menciona en su artículo que en diversos estudios publicados, sólo el 56% de las gastroscopias se realizaron durante las primeras 24 h de la admisión del paciente en un audit británico, y en otro estudio realizado en el Los Ángeles Cedars-Sinai Medical Center para desarrollar un sistema de puntuación para predecir la probabilidad de recidiva hemorrágica en el paciente con HDA secundaria a un ulcus péptico, sólo se realizó la endoscopia en menos de 24 h en el 70% de los casos. En nuestra serie hemos realizado en el 89% de los casos la endoscopia en la primeras 24 h (45,6% de los casos en menos de 12 h).
Una vez analizada la probabilidad de recidiva hemorrágica según el análisis multivariante realizado con los datos de nuestra serie, el punto de corte a la hora de decidir qué pacientes podrían ser dados de alta precozmente debe decidirse según el supuesto más favorable al paciente, es decir, el supuesto que represente menor riesgo de recidiva hemorrágica. En nuestro caso, se trataría de un paciente que acude en una situación de estabilidad hemodinámica y al que se le realiza una endoscopia precoz, observándose un nicho ulceroso de tamaño inferior a 2 cm con fondo fibrinoso limpio (Forrest III = ausencia de estigmas hemorrágicos) y sin restos hemáticos en el trayecto explorado. Este paciente-tipo presenta una baja probabilidad de recidiva hemorrágica y podría ser dado de alta el mismo día de la llegada, sin necesidad de ser hospitalizado en observación en un servicio especializado. Nuestros resultados básicamente concuerdan con los obtenidos en otras series anteriormente publicadas sobre el tema5,7,8,11,12,14.
Un punto que merece un comentario es el hecho de haber observado un grupo de 6 pacientes que presentaron una recidiva estando inicialmente catalogados de fondo fibrinoso, cuando lo esperado en estos pacientes habría sido una evolución hacia la curación (tabla III). Este tipo de evolución no esperada y potencialmente peligrosa para el paciente es el caballo de batalla en estos programas de alta precoz, y se repite en todos los estudios que se han realizado sobre el tema; en nuestra serie, los 6 pacientes con un fondo ulceroso de tipo fibrinoso que han resangrado representan el 4% del total de pacientes con úlceras de estas características, cifra igual a la notificada por otros autores17,18.
Al realizar una segunda endoscopia en estos pacientes con úlceras con fondo fibrinoso como consecuencia de la recidiva, se descubrió un vaso en el fondo del nicho ulceroso en 3 ocasiones, y en otro caso durante la intervención quirúrgica se objetivó una «lesión difusa de la mucosa gástrica». Estos errores diagnósticos se justificaron aduciendo que a veces la insuficiente visualización de la úlcera, debido a su localización, puede ser motivo de errores diagnósticos. La mortalidad en este grupo de pacientes con úlcera de fondo fibrinoso sin estigmas de sangrado (Forrest III) y estabilidad hemodinámica y que presentaron una recidiva hemorrágica fue nula, aunque en dos pacientes hubo que recurrir a la cirugía para detener el sangrado ya que la esclerosis endoscópica realizada en la segunda gastroscopia no fue efectiva. En el resto, la única intervención que se realizó fue tratamiento médico conservador, con lo que se consiguió la estabilización del paciente y su posterior alta hospitalaria.
En caso de que el paciente tuviera que acudir con sus propios medios en caso de recidiva, un punto importante que debe considerarse al plantearse un programa de tratamiento y seguimiento ambulatorio y que ya han apuntado otros autores16 es la distancia entre el centro hospitalario y el domicilio del paciente. Longstreth16 considera que 30 min es el tiempo máximo aceptable que debe transcurrir entre el domicilio y el centro hospitalario. En comunidades como la nuestra (Illes Balears) donde funciona eficazmente un servicio de transporte en ambulancia medicalizado que puede llegar a cualquier punto en menos de 30 min, la implantación de este tipo de programas es todavía más plausible.
En nuestra serie, 2 pacientes murieron en la sala de urgencias debido a un estado de shock hipovolémico que no pudo remontarse, cifra que representa un 0,617% del total de enfermos registrados. En ambos casos se trataba de enfermos de edad avanzada (78 y 79 años); en uno de los casos se observó un sangrado masivo de probable origen arterial en la zona del bulbo duodenal, y falleció durante la gastroscopia, y en el segundo caso, el paciente presentó como clínica inicial un shock hipovolémico con hematoquecia, observándose en la gastroscopia abundantes restos hemáticos que dificultaban la visualización, y se observó un ulcus pequeño (0,6 cm) de fondo fibrino-hemático que pudo esclerosarse con dificultad debido a la posición de la úlcera en la cara posterior de la curvatura menor del estómago. El mal estado de base que presentaba el paciente y sus características (paciente de 79 años con demencia senil, hipertenso, con cardiopatía valvular grave tratada con dicumarínicos) derivaron en un fallo multiorgánico, falleciendo a las 24 h de la llegada al hospital.
Hemos observado que los pacientes que presentaban un punto hemático en el fondo de la úlcera y que se esclerosaron durante la endoscopia no presentaron en ningún caso recidiva hemorrágica, por lo que probablemente también podrían incluirse en el grupo de pacientes susceptibles de recibir el alta precoz desde urgencias.
Un punto de discrepancia observado en nuestra serie en relación con otras es no haber hallado significación estadística al hecho de presentar mayor tasa de recidivas hemorrágicas por pertenecer a un grupo de mayor edad (> 65 años), haber ingerido AINE, o presentar enfermedades crónicas de base. De todas formas, sí que hemos observado un aumento de los días de ingreso hospitalario en el subgrupo de mayor edad con patología crónica de base, ya sea debido a una descompensación de la enfermedad basal debido al episodio hemorrágico, o bien a la actitud prudente del médico responsable del alta hospitalaria ante este tipo de enfermos.
En nuestra serie hemos detectado a 70 pacientes con una úlcera con un vaso o con un coágulo adherido (Forrest IIa y IIb), que se han esclerosado en un 80% de casos (56 esclerosis de 80 pacientes); el porcentaje de recidivas en este grupo es de 14,28% postesclerosis, por lo que opinamos que con los resultados obtenidos en este subgrupo es prudente adoptar posturas conservadoras y aconsejamos el ingreso hospitalario, sobre todo teniendo en cuenta que en muchas ocasiones la recidiva hemorrágica no se produce de forma precoz. Esta cifra es parecida a la referida por Jensen17, que observa un porcentaje de recidivas en los pacientes con un vaso no sangrante esclerosado en el momento de la endoscopia menor a un 15%.
Otro punto que merece destacarse de esta serie es el 3,15% de mortalidad global observada, por debajo de la publicada en otras series (7,2-11%)2-5, aun sin contar en nuestro hospital con una unidad específica para tratamiento y seguimiento de sangrantes. El contrapunto a este índice es la alta mortalidad posquirúrgica (el 30% de los operados).
Los beneficios, tanto para los pacientes como para el sistema sanitario, de implantar este modelo de alta precoz a los pacientes con bajo peso de recidiva hemorrágica son obvios. En el caso de hospitales en donde esté ya asumido el gasto que representa contar con un gastroscopista localizado, es evidente que el ahorro de estancias sería alto; en nuestra serie, sólo el 0,65% de los pacientes de estas características fue dado da alta antes de 24 h desde la llegada a urgencias, el 3,2% dentro de las 24 h siguientes, el 10,5% al segundo día, el 18,3% al tercero, mientras que el 67,3% fue dado de alta a partir del cuarto día. Poder disponer de estas camas evitaría o ayudaría a disminuir los retrasos habituales en el acceso de otros pacientes desde el área de urgencias de hospitalización por falta de camas libres.
En nuestro hospital, que cuenta con un área de urgencias habitualmente saturada y con largos tiempos de espera entre la llegada del enfermo y el ingreso hospitalario efectivo, sólo el 74,4% de los pacientes pasaron a la zona de hospitalización durante las primeras 24 h; el 26% restante permaneció en urgencias más de 24 h (un 14% estuvo 48 h, un 8,7% 72 h y un 3% más de 3 días). Desde el punto de vista del paciente, poder realizar la convalecencia en casa no sólo le aumentaría la calidad de vida durante el proceso (estancia con la familia, dieta personalizada, higiene) sino que le evitaría riesgos adicionales asociados a la hospitalización.
