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Análisis multivariante del riesgo de recidiva hemorrágica en la úlcera gastroduodenal. Estudio de una serie prospectiva
Multivariate analysis of rebleeding risk in gastroduodenal ulcer. Prospective study
A. Obrador Adrovera, J. Vidal Puigservera, A. Pagán Pomara, A. Rua Garcíaa, A. Sapiñaa
a Servicio de Urgencias y Servicio de Digestivo. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
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y se ha observado que el grupo de pacientes que no presentan recidiva hemorr&#225;gica durante el ingreso hospitalario comparten una serie de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y endosc&#243;picas que se repiten en casi todos los estudios&#58; as&#237;&#44; los pacientes j&#243;venes&#44; sin comorbilidad asociada&#44; estables hemodin&#225;micamente&#44; a los que se les practica una endoscopia precoz en la que se observa una &#250;lcera de peque&#241;o tama&#241;o y sin estigmas de sangrado reciente &#40;Forrest III&#41;&#44; podr&#237;an ser dados de alta precozmente del hospital sin necesidad de ingresar en servicios especializados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Adoptar esta actitud conllevar&#237;a un importante ahorro&#44; tanto de tipo social como econ&#243;mico&#59; los pacientes podr&#237;an permanecer en el entorno habitual y se evitar&#237;a el riesgo a&#241;adido por hospitalizaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La implantaci&#243;n de este tipo de actitud terap&#233;utica implica disponer de los suficientes estudios cl&#237;nicos y endosc&#243;picos realizados en el contexto del hospital en el que nos encontremos&#44; para garantizar un alto nivel de seguridad al paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el presente trabajo hemos pretendido obtener un modelo cl&#237;nico y endosc&#243;pico&#44; a partir de la aplicaci&#243;n de un an&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n log&#237;stica a una serie prospectiva de pacientes con una hemorragia digestiva alta por &#250;lcera p&#233;ptica gastroduodenal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han recogido exhaustivamente de forma prospectiva y consecutiva y sin excepci&#243;n todos los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Son Dureta con una hemorragia digestiva alta secundaria a una &#250;lcera p&#233;ptica g&#225;strica o duodenal&#44; durante el per&#237;odo comprendido entre el 1 de abril de 1997 y el 30 de abril de 1998 y a los que se practic&#243; una gastroscopia para poder confirmar el diagn&#243;stico&#59; no se incluyeron pacientes con otra patolog&#237;a ni aquellos en los que no se realiz&#243; gastroscopia porque la rechazaron&#44; ni tampoco los pacientes que solicitaron el alta voluntaria del hospital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El Hospital Son Dureta es el mayor y &#250;nico hospital de tercer nivel de la Comunidad Aut&#243;noma de las Illes Balears&#44; cuenta con 956 camas de hospitalizaci&#243;n&#44; con servicio de urgencias abierto las 24 h del d&#237;a&#44; y con endoscopista de guardia localizado&#44; lo que permite la realizaci&#243;n precoz de la endoscopia digestiva alta cuando &#233;ste es requerido por el m&#233;dico de guardia del servicio de urgencias hospitalario&#46; El servicio de endoscopia digestiva funciona normalmente desde las 08&#46;00 a las 15&#46;00 h&#44; permaneciendo localizado el endoscopista desde entonces hasta las 08&#46;00 h del d&#237;a siguiente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No existe una unidad espec&#237;fica de tratamiento de enfermos sangrantes y el procedimiento habitual es recepci&#243;n y estabilizaci&#243;n de los enfermos en el &#225;rea de urgencias&#44; realizaci&#243;n de gastroscopia por el gastroscopista de guardia localizado a demanda del m&#233;dico de guardia durante la estancia inicial del paciente en urgencias y posterior traslado del paciente a las &#225;reas de hospitalizaci&#243;n para efectuar el seguimiento y control evolutivo hasta el alta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En total se han incluido en el estudio 324 pacientes&#44; de los cuales siete han sido excluidos debido a que&#44; una vez realizada la endoscopia&#44; solicitaron el alta voluntaria durante el ingreso hospitalario y no pudo completarse el seguimiento del proceso&#44; por lo que a todos los efectos&#44; el n&#250;mero de pacientes estudiados es de 317&#46; Tres pacientes rehusaron someterse a la gastroscopia durante el per&#237;odo estudiado y tampoco se han incluido en el an&#225;lisis&#44; pues no pudo establecerse la causa del sangrado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No se han incluido pacientes con hemorragia digestiva alta secundaria a cualquier otra patolog&#237;a no p&#233;ptica ni con &#250;lceras en otras localizaciones&#44; ni tampoco los casos de pacientes que hayan presentado una he morragia digestiva alta durante el ingreso hospitalario realizado por otro motivo&#44; ni tampoco los casos en que por alguna raz&#243;n no haya podido realizarse una endoscopia digestiva&#44; es decir&#44; s&#243;lo se han estudiado los pacientes que llegan al hospital a trav&#233;s de urgencias con este tipo de patolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s del alta hospitalaria&#44; se ha seguido al enfermo durante los 30 d&#237;as siguientes para determinar si se hab&#237;a producido una recidiva hemorr&#225;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los puntos finales del estudio han sido&#58; alta sin complicaciones&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica por recidiva hemorr&#225;gica y recidiva hemorr&#225;gica no quir&#250;rgica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables cl&#237;nicas analizadas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Edad &#190; o &#62; 65 a&#241;os&#44; sexo&#44; patolog&#237;a cr&#243;nica de base &#40;comorbilidad&#41;&#44; ingesta de antiinflamatorios no esteroides &#40;AINE&#41;&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica con signos de bajo gasto &#40;presi&#243;n arterial &#60; 100 mmHg&#59; angina de pecho&#44; s&#237;ncope&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca &#190; o &#62; 100 por min&#44; urea en plasma &#190; o &#62; 100&#44; hemat&#243;crito inicial a la llegada a urgencias&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables endosc&#243;picas analizadas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Localizaci&#243;n de la &#250;lcera&#44; tama&#241;o de la &#250;lcera &#190; o &#62; 2 cm&#44; tipo de fondo del nicho ulceroso&#58; fibrinoso o no fibrinoso &#40;fibrinohem&#225;tico&#44; vaso&#44; co&#225;gulo y punto hem&#225;tico&#41; y presencia de sangre fresca o restos hem&#225;ticos en el trayecto explorado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una vez recogidos todos los datos de los pacientes se ha realizado un an&#225;lisis univariante para establecer las variables con significaci&#243;n estad&#237;stica y posteriormente se ha realizado un an&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n log&#237;stica para determinar las variables independientes y establecer un modelo de predicci&#243;n del riesgo de recidiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Recidiva hemorr&#225;gica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Una vez que el paciente ha llegado al hospital y se le ha realizado la endoscopia digestiva alta y se ha diagnosticado de HDA secundaria a un ulcus p&#233;ptico g&#225;strico o duodenal&#44; se define como recidiva hemorr&#225;gica cualquier nuevo episodio hemorr&#225;gico en forma de&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Hematemesis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; </span>Melenas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Inestabilidad hemodin&#225;mica persistente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En todos los casos debe asociarse a un descenso del hemat&#243;crito superior al 6&#37; en 24 h y&#47;o coexistir un compromiso hemodin&#225;mico &#40;disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial &#62; 15&#37; con respecto a las cifras basales&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Presencia de patolog&#237;a cr&#243;nica de base que te&#243;ricamente y seg&#250;n datos de otras publicaciones pudiera predecir un aumento de riesgo de padecer una recidiva hemorr&#225;gica&#46; En nuestro caso&#44; hemos tenido en cuenta la presencia de insuficiencia renal cr&#243;nica en programa de hemodi&#225;lisis&#44; insuficiencia card&#237;aca en tratamiento continuo cr&#243;nico&#44; enfermedad pulmonar obstructiva que precisase tratamiento cr&#243;nico&#44; enfermos oncol&#243;gicos con neoplasia s&#243;lida y cirrosis hep&#225;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Presentaci&#243;n cl&#237;nica con signos sugestivos de bajo gasto</span></p><p class="elsevierStylePara"> Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#190; 100 mmHg&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#58; presencia de dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas coronarias relacionado con el episodio de sangrado cl&#237;nico con o sin cambios ECG&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> S&#237;ncope&#58; p&#233;rdida de conciencia relacionado directamente con el episodio de sangrado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No obstante&#44; cabe se&#241;alar que aun cuando el s&#237;ncope no sea siempre indicativo de hipovolemia y tambi&#233;n pueda producirse como consecuencia de un reflejo vasovagal&#44; aun en ausencia de un sangrado importante&#44; en general se presenta en pacientes en los que existe una disminuci&#243;n del volumen circulante&#44; que cl&#237;nicamente se manifiesta como un ortostatismo en los casos leves y como s&#237;ncope en los casos m&#225;s graves&#59; en nuestro caso&#44; s&#243;lo hemos considerado como pacientes con signos de bajo gasto a aquellos que se han presentado con una p&#233;rdida de conciencia verdadera y no hemos contabilizado como tales a los que se presentaban con ortostatismo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De la misma forma&#44; un paciente con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica puede presentar angina de pecho secundaria a la anemia&#44; aun cuando no se hayan producido grandes p&#233;rdidas hem&#225;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la recidiva hemorr&#225;gica y criterios de indicaci&#243;n quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara"> A todos los pacientes que acudieron al hospital con una HDA&#44; al llegar a urgencias se les estabiliz&#243; administrando expansores del plasma cuando fue necesario&#46; Se realiz&#243; la endoscopia digestiva con car&#225;cter urgente o no dependiendo de la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; se realiz&#243; esclerosis endosc&#243;pica cuando se visualiz&#243; una lesi&#243;n potencialmente esclerosable y se les administr&#243; tratamiento inhibidor de la secreci&#243;n &#225;cida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En caso de recidiva hemorr&#225;gica&#44; si en la endoscopia inicial se hab&#237;a observado una lesi&#243;n potencialmente sangrante &#40;vaso o co&#225;gulo&#44; con esclerosis o sin ella&#41;&#44; por norma general no se repet&#237;a la endoscopia y se comentaba con el equipo de cirug&#237;a de guardia&#44; que era quien en &#250;ltima instancia decid&#237;a o no la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En caso de que en la primera endoscopia se hubiese observado un fondo fibrinoso o fibrinohem&#225;tico&#44; se realizaba una segunda endoscopia y seg&#250;n los hallazgos de la segunda endoscopia se decid&#237;a hacer una esclerosis endosc&#243;pica en caso de observarse una lesi&#243;n esclerosable que hubiese pasado desapercibida en el primer examen&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si en esta segunda endoscopia segu&#237;a sin hallarse una causa potencial de sangrado se decid&#237;a observar y se manten&#237;a al paciente en ayunas&#44; administrando l&#237;quidos en forma de suero fisiol&#243;gico o expansores del plasma en cantidad suficiente para mantener estable hemodin&#225;micamente al paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La decisi&#243;n de realizar tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico ante un paciente&#44; una vez determinado que hab&#237;a presentado una recidiva hemorr&#225;gica&#44; era tomada por el m&#233;dico responsable del mismo de acuerdo con el equipo de cirug&#237;a de guardia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo de esclerosis endosc&#243;pica</span></p><p class="elsevierStylePara"> El criterio del equipo de endoscopistas del hospital durante el per&#237;odo en el que se realiz&#243; la recogida de datos fue el de realizar una esclerosis siempre que se observe un vaso visible&#44; un sangrado en chorro o un babeo difuso en el fondo de la &#250;lcera&#44; o un co&#225;gulo susceptible de ser tratado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En caso de observar un punto hem&#225;tico o eritematoso&#44; la esclerosis se realiz&#243; a criterio del endoscopista&#46; Hablamos de &#171;punto hem&#225;tico&#187; cuando observamos un punto eritematoso en el fondo del nicho ulceroso&#44; sin poder asegurar si se trata de un vaso o no&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En caso de recidiva hemorr&#225;gica en un paciente en el que en la endoscopia previa se hab&#237;a ya realizado una esclerosis endosc&#243;pica de una lesi&#243;n con riesgo de recidiva potencial&#44; durante el per&#237;odo en que se realiz&#243; el estudio&#44; no se realizaba sistem&#225;ticamente una segunda endoscopia&#44; sino que se derivaba al paciente directamente a cirug&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> En el 89&#37; de los casos se realiz&#243; la gastroscopia en las primeras 24 h &#40;290&#47;324&#41;&#44; de ellos&#44; en el 45&#44;6&#37; de los casos &#40;148&#47;324&#41;&#44; se realiz&#243; dentro de las primeras 12 h y en el 43&#44;87&#37; &#40;142&#47;324&#41; entre las 12 y las 24 h&#46; Globalmente&#44; en el 97&#37; de los casos&#44; se realiz&#243; dentro de las primeras 48 h &#40;314&#47;324&#41;&#59; en el resto de los casos &#40;10&#47;324&#41;&#44; el 3&#44;08&#37;&#44; &#233;sta se realiz&#243; con posterioridad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se produjeron un total de 30 &#40;9&#44;46&#37;&#41; recidivas&#44; que se distribuyeron de la siguiente manera&#58; 20 recidivas intervenidas quir&#250;rgicamente&#58; 20&#47;317 &#61; 6&#44;309&#37;&#44; y 10 recidivas tratadas m&#233;dicamente&#58; 10&#47;317 &#61; 3&#44;15&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se registraron un total de 10 fallecimientos&#46; En 2 casos la muerte se produjo en el servicio de urgencias&#44; y en ambos se trataba de pacientes de edad avanzada que murieron a consecuencia de un shock hipovol&#233;mico secundario al sangrado que no pudo remontarse&#46; No puede hablarse de recidiva hemorr&#225;gica&#44; ya que las muertes se produjeron en el transcurso del primer episodio hemorr&#225;gico&#44; o episodio inicial&#44; por tanto no se contabilizan como recidivas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De 20 pacientes intervenidos&#44; fallecieron seis&#44; lo que representa el 30&#37; del total de operados&#46; En 2 casos se produjo por otras causas en las plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; una vez remontada la fase inicial de la hemorragia y hecha la gastroscopia&#46; En ninguno de los 2 casos la causa directa de la muerte fue la hemorragia digestiva&#58; en el primero&#44; el fallecimiento se debi&#243; a una descompensaci&#243;n de una insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica grave de base y el otro como consecuencia de la perforaci&#243;n de una gran &#250;lcera con fondo necr&#243;tico en una mujer de edad avanzada cuyo estado general basal desaconsejaba el tratamiento quir&#250;rgico&#46;  <img src="14234221.JPG" width="232" height="111"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla I se detallan los resultados de la evoluci&#243;n de los diferentes casos de la serie que presentamos&#46; Podemos destacar que el 88&#37; han evolucionado sin complicaciones directamente relacionadas con el episodio de sangrado ni han presentado recidiva hemorr&#225;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El porcentaje de pacientes que requieren intervenci&#243;n quir&#250;rgica debido a que la hemorragia recidiv&#243; o no cedi&#243; a pesar del tratamiento endosc&#243;pico aplicado es del 6&#37; y tambi&#233;n conviene se&#241;alar que en un 3&#37; de pacientes hubo recidiva hemorr&#225;gica pero no se intervinieron&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los enfermos que&#44; sin haber presentado una recidiva hemorr&#225;gica&#44; han permanecido ingresados durante m&#225;s tiempo debido a una complicaci&#243;n m&#233;dica de su patolog&#237;a de base &#40;EPOC&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; descompensaci&#243;n hidr&#243;pica de cirrosis hep&#225;tica&#44; etc&#46;&#41; se han contabilizado al final como alta sin recidiva hemorr&#225;gica&#46;  <img src="14234223.JPG" width="232" height="129"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla II se presenta la evoluci&#243;n de las recidivas hemorr&#225;gicas de acuerdo con el tipo de fondo del nicho ulceroso observado en la gastroscopia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla III se analizan las caracter&#237;sticas de los pacientes que presentaron una recidiva hemorr&#225;gica a pesar de presentar un fondo ulceroso fibrinoso en la endoscopia inicial&#46; Los 6 pacientes que recidivaron a pesar de presentar en la endoscopia inicial un fondo fibrinoso&#44; lo hicieron siempre transcurridos 4 d&#237;as desde el episodio inicial&#44; lo cual no deja de ser curioso&#44; ya que habitualmente la mayor&#237;a de las recidivas se producen dentro de las primeras 72 h&#59; de estos 6 pacientes&#44; al realizarse una segunda endoscopia para establecer la causa de la recidiva&#44; en tres de ellos se observ&#243; un vaso que pudo esclerosarse con &#233;xito en 2 ocasiones&#44; siendo necesaria la cirug&#237;a para el tercer caso&#44; ya que el sangrado no cedi&#243; a pesar de realizarse una esclerosis&#59; en una ocasi&#243;n&#44; en la segunda gastroscopia se observ&#243; un sangrado difuso que no pudo esclerosarse y en el quir&#243;fano se observ&#243; una lesi&#243;n aguda de mucosa g&#225;strica&#46; Es de destacar que no se produjo ninguna muerte en este tipo de pacientes catalogados inicialmente como portadores de un ulcus de fondo fibrinoso y que presentaron una recidiva hemorr&#225;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla IV&#44; se observan los porcentajes de recidiva hemorr&#225;gica en los pacientes esclerosados&#46; Se han practicado un total de 90 esclerosis endosc&#243;picas con una efectividad global del 88&#44;8&#37;&#46; Ning&#250;n paciente con un punto hem&#225;tico en el fondo de la &#250;lcera&#44; tanto si se le practic&#243; una esclerosis como si no&#44; present&#243; una recidiva hemorr&#225;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las variables con significaci&#243;n estad&#237;stica en el an&#225;lisis multivariante fueron&#58; presencia de restos hem&#225;ticos en el trayecto explorado&#44; fondo no fibrinoso&#44; cl&#237;nica de bajo gasto card&#237;aco y tama&#241;o de la &#250;lcera superior a 2 cm &#40;tabla V&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el an&#225;lisis multivariante&#44; la cl&#237;nica de bajo gasto card&#237;aco &#40;OR&#58; 2&#44;51 &#91;0&#44;96-6&#44;57&#93;&#41; y la presencia de restos hem&#225;ticos &#40;2&#44;63 &#91;1&#44;07-6&#44;49&#93;&#41; mostraron un valor predictivo independiente para la aparici&#243;n de recidiva hemorr&#225;gica&#46; Por el contrario&#44; el tama&#241;o de la &#250;lcera inferior a 2 cm &#40;0&#44;33 &#91;0&#44;16-1&#44;84&#93;&#41;&#44; el fondo fibrinoso &#40;0&#44;18 &#91;0&#44;05-0&#44;67&#93;&#41; y la ausencia de restos hem&#225;ticos &#40;0&#44;54 &#91;0&#44;16-1&#44;84&#93;&#41; mostraron un valor predictivo independiente para la ausencia de recidiva&#46; A partir de estos datos del an&#225;lisis multivariante pude aplicarse la f&#243;rmula para calcular la probabilidad de recidiva&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> Probabilidad de recidiva &#61; 1&#47;1 &#43; e<span class="elsevierStyleSup">&#173;z</span></p><p class="elsevierStylePara"> siendo e &#61; 2&#44;7183 y Z &#61; la suma de los valores de las variables presentes en un determinado paciente y la constante &#40;en nuestro caso la constante &#61; &#173;1&#44;2678&#41;&#46; Los valores que el an&#225;lisis multivariante da a las diferentes variables son los siguientes&#58; a favor de presentar recidiva&#58; presencia de cl&#237;nica de bajo gasto &#40;&#43;0&#44;9220&#41;&#44; presencia de restos hem&#225;ticos &#40;&#43;0&#44;9689&#41;&#46; A favor de ausencia de recidiva&#58; tama&#241;o del ulcus &#60; 2 cm &#40;&#95;1&#44;0808&#41;&#44; fondo fibrinoso &#40;&#95;1&#44;6697&#41;&#44; ausencia de restos hem&#225;ticos &#40;&#95;0&#44;6140&#41;&#46;  <img src="14234222.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro caso&#44; las cinco variables que seg&#250;n el an&#225;lisis multivariado son independientes de riesgo son de tipo discreto&#44; es decir&#44; pueden adoptar el valor 0 o 1&#44; o sea&#44; estar presentes en un determinado paciente o no&#46;  <img src="14234224.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Supongamos&#44; por ejemplo&#44; el supuesto con menos probabilidades te&#243;ricas de recidiva hemorr&#225;gica&#44; es decir&#44; el caso con menor riesgo seg&#250;n nuestro modelo&#58; paciente con una &#250;lcera menor de 2 cm&#44; con fondo fibrinoso&#44; sin restos hem&#225;ticos en el trayecto explorado y sin cl&#237;nica de bajo gasto en la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la hemorragia&#44; presentar&#237;a el valor siguiente&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> Z &#61; &#40;&#173;1&#44;2678&#41; &#43; &#40;&#173;1&#44;0808&#41; &#43; &#40;&#173;1&#44;6697&#41; &#43; &#40;&#173;0&#44;6140&#41; &#61; &#173;4&#44;6323 </p><p class="elsevierStylePara"> Probabilidad de recidiva &#61; 1&#47;1 &#43; e<span class="elsevierStyleSup">&#173;z</span> &#61; 1&#47;1 &#43; &#40;2&#44;7183<span class="elsevierStyleSup">&#173;4&#44;6323</span>&#41; &#61; 0&#44;0096 </p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n la f&#243;rmula&#44; un paciente con estas caracter&#237;sticas tendr&#237;a el 0&#44;96&#37; de posibilidades de presentar una recidiva hemorr&#225;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Supongamos ahora el supuesto que seg&#250;n nuestro an&#225;lisis multivariante tendr&#237;a mayores probabilidades de presentar una recidiva&#58; paciente con una &#250;lcera de m&#225;s de 2 cm de di&#225;metro&#44; con un fondo no fibrinoso&#44; con restos hem&#225;ticos en el trayecto explorado y con cl&#237;nica de bajo gasto en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#59; en este caso&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> Z &#61; &#40;&#173;1&#44;2678&#41; &#43; &#40;&#173;0&#44;9920&#41; &#43; &#40;&#173;0&#44;9689&#41; &#61; 0&#44;6931 </p><p class="elsevierStylePara"> Probabilidad de recidiva &#61; 1&#47;1 &#43; e<span class="elsevierStyleSup">-z</span> &#61; 1&#47;1 &#43; &#40;2&#44;7183<span class="elsevierStyleSup">-0&#44;6931</span>&#41; &#61; 0&#44;66 </p><p class="elsevierStylePara"> En este caso&#44; que ser&#237;a el de m&#225;ximo riesgo posible&#44; la probabilidad de resangrado ser&#237;a de un 66&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por tanto el abanico de probabilidades va desde 0&#44;0096 en el caso m&#225;s favorable y a partir de ah&#237; va aumentando dependiendo de las variables presentes en un determinado paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro modelo establece la necesidad de contar con una endoscopia digestiva antes de tomar una decisi&#243;n dirigida a determinar la estancia hospitalaria o el alta de un paciente&#46; Longstreth<span class="elsevierStyleSup">16</span> menciona en su art&#237;culo que en diversos estudios publicados&#44; s&#243;lo el 56&#37; de las gastroscopias se realizaron durante las primeras 24 h de la admisi&#243;n del paciente en un audit brit&#225;nico&#44; y en otro estudio realizado en el Los &#193;ngeles Cedars-Sinai Medical Center para desarrollar un sistema de puntuaci&#243;n para predecir la probabilidad de recidiva hemorr&#225;gica en el paciente con HDA secundaria a un ulcus p&#233;ptico&#44; s&#243;lo se realiz&#243; la endoscopia en menos de 24 h en el 70&#37; de los casos&#46; En nuestra serie hemos realizado en el 89&#37; de los casos la endoscopia en la primeras 24 h &#40;45&#44;6&#37; de los casos en menos de 12 h&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una vez analizada la probabilidad de recidiva hemorr&#225;gica seg&#250;n el an&#225;lisis multivariante realizado con los datos de nuestra serie&#44; el punto de corte a la hora de decidir qu&#233; pacientes podr&#237;an ser dados de alta precozmente debe decidirse seg&#250;n el supuesto m&#225;s favorable al paciente&#44; es decir&#44; el supuesto que represente menor riesgo de recidiva hemorr&#225;gica&#46; En nuestro caso&#44; se tratar&#237;a de un paciente que acude en una situaci&#243;n de estabilidad hemodin&#225;mica y al que se le realiza una endoscopia precoz&#44; observ&#225;ndose un nicho ulceroso de tama&#241;o inferior a 2 cm con fondo fibrinoso limpio &#40;Forrest III &#61; ausencia de estigmas hemorr&#225;gicos&#41; y sin restos hem&#225;ticos en el trayecto explorado&#46; Este paciente-tipo presenta una baja probabilidad de recidiva hemorr&#225;gica y podr&#237;a ser dado de alta el mismo d&#237;a de la llegada&#44; sin necesidad de ser hospitalizado en observaci&#243;n en un servicio especializado&#46; Nuestros resultados b&#225;sicamente concuerdan con los obtenidos en otras series anteriormente publicadas sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8&#44;11&#44;12&#44;14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un punto que merece un comentario es el hecho de haber observado un grupo de 6 pacientes que presentaron una recidiva estando inicialmente catalogados de fondo fibrinoso&#44; cuando lo esperado en estos pacientes habr&#237;a sido una evoluci&#243;n hacia la curaci&#243;n &#40;tabla III&#41;&#46; Este tipo de evoluci&#243;n no esperada y potencialmente peligrosa para el paciente es el caballo de batalla en estos programas de alta precoz&#44; y se repite en todos los estudios que se han realizado sobre el tema&#59; en nuestra serie&#44; los 6 pacientes con un fondo ulceroso de tipo fibrinoso que han resangrado representan el 4&#37; del total de pacientes con &#250;lceras de estas caracter&#237;sticas&#44; cifra igual a la notificada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al realizar una segunda endoscopia en estos pacientes con &#250;lceras con fondo fibrinoso como consecuencia de la recidiva&#44; se descubri&#243; un vaso en el fondo del nicho ulceroso en 3 ocasiones&#44; y en otro caso durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se objetiv&#243; una &#171;lesi&#243;n difusa de la mucosa g&#225;strica&#187;&#46; Estos errores diagn&#243;sticos se justificaron aduciendo que a veces la insuficiente visualizaci&#243;n de la &#250;lcera&#44; debido a su localizaci&#243;n&#44; puede ser motivo de errores diagn&#243;sticos&#46; La mortalidad en este grupo de pacientes con &#250;lcera de fondo fibrinoso sin estigmas de sangrado &#40;Forrest III&#41; y estabilidad hemodin&#225;mica y que presentaron una recidiva hemorr&#225;gica fue nula&#44; aunque en dos pacientes hubo que recurrir a la cirug&#237;a para detener el sangrado ya que la esclerosis endosc&#243;pica realizada en la segunda gastroscopia no fue efectiva&#46; En el resto&#44; la &#250;nica intervenci&#243;n que se realiz&#243; fue tratamiento m&#233;dico conservador&#44; con lo que se consigui&#243; la estabilizaci&#243;n del paciente y su posterior alta hospitalaria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En caso de que el paciente tuviera que acudir con sus propios medios en caso de recidiva&#44; un punto importante que debe considerarse al plantearse un programa de tratamiento y seguimiento ambulatorio y que ya han apuntado otros autores<span class="elsevierStyleSup">16</span> es la distancia entre el centro hospitalario y el domicilio del paciente&#46; Longstreth<span class="elsevierStyleSup">16</span> considera que 30 min es el tiempo m&#225;ximo aceptable que debe transcurrir entre el domicilio y el centro hospitalario&#46; En comunidades como la nuestra &#40;Illes Balears&#41; donde funciona eficazmente un servicio de transporte en ambulancia medicalizado que puede llegar a cualquier punto en menos de 30 min&#44; la implantaci&#243;n de este tipo de programas es todav&#237;a m&#225;s plausible&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra serie&#44; 2 pacientes murieron en la sala de urgencias debido a un estado de shock hipovol&#233;mico que no pudo remontarse&#44; cifra que representa un 0&#44;617&#37; del total de enfermos registrados&#46; En ambos casos se trataba de enfermos de edad avanzada &#40;78 y 79 a&#241;os&#41;&#59; en uno de los casos se observ&#243; un sangrado masivo de probable origen arterial en la zona del bulbo duodenal&#44; y falleci&#243; durante la gastroscopia&#44; y en el segundo caso&#44; el paciente present&#243; como cl&#237;nica inicial un shock hipovol&#233;mico con hematoquecia&#44; observ&#225;ndose en la gastroscopia abundantes restos hem&#225;ticos que dificultaban la visualizaci&#243;n&#44; y se observ&#243; un ulcus peque&#241;o &#40;0&#44;6 cm&#41; de fondo fibrino-hem&#225;tico que pudo esclerosarse con dificultad debido a la posici&#243;n de la &#250;lcera en la cara posterior de la curvatura menor del est&#243;mago&#46; El mal estado de base que presentaba el paciente y sus caracter&#237;sticas &#40;paciente de 79 a&#241;os con demencia senil&#44; hipertenso&#44; con cardiopat&#237;a valvular grave tratada con dicumar&#237;nicos&#41; derivaron en un fallo multiorg&#225;nico&#44; falleciendo a las 24 h de la llegada al hospital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hemos observado que los pacientes que presentaban un punto hem&#225;tico en el fondo de la &#250;lcera y que se esclerosaron durante la endoscopia no presentaron en ning&#250;n caso recidiva hemorr&#225;gica&#44; por lo que probablemente tambi&#233;n podr&#237;an incluirse en el grupo de pacientes susceptibles de recibir el alta precoz desde urgencias&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un punto de discrepancia observado en nuestra serie en relaci&#243;n con otras es no haber hallado significaci&#243;n estad&#237;stica al hecho de presentar mayor tasa de recidivas hemorr&#225;gicas por pertenecer a un grupo de mayor edad &#40;&#62; 65 a&#241;os&#41;&#44; haber ingerido AINE&#44; o presentar enfermedades cr&#243;nicas de base&#46; De todas formas&#44; s&#237; que hemos observado un aumento de los d&#237;as de ingreso hospitalario en el subgrupo de mayor edad con patolog&#237;a cr&#243;nica de base&#44; ya sea debido a una descompensaci&#243;n de la enfermedad basal debido al episodio hemorr&#225;gico&#44; o bien a la actitud prudente del m&#233;dico responsable del alta hospitalaria ante este tipo de enfermos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra serie hemos detectado a 70 pacientes con una &#250;lcera con un vaso o con un co&#225;gulo adherido &#40;Forrest IIa y IIb&#41;&#44; que se han esclerosado en un 80&#37; de casos &#40;56 esclerosis de 80 pacientes&#41;&#59; el porcentaje de recidivas en este grupo es de 14&#44;28&#37; postesclerosis&#44; por lo que opinamos que con los resultados obtenidos en este subgrupo es prudente adoptar posturas conservadoras y aconsejamos el ingreso hospitalario&#44; sobre todo teniendo en cuenta que en muchas ocasiones la recidiva hemorr&#225;gica no se produce de forma precoz&#46; Esta cifra es parecida a la referida por Jensen<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; que observa un porcentaje de recidivas en los pacientes con un vaso no sangrante esclerosado en el momento de la endoscopia menor a un 15&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro punto que merece destacarse de esta serie es el 3&#44;15&#37; de mortalidad global observada&#44; por debajo de la publicada en otras series &#40;7&#44;2-11&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#44; aun sin contar en nuestro hospital con una unidad espec&#237;fica para tratamiento y seguimiento de sangrantes&#46; El contrapunto a este &#237;ndice es la alta mortalidad posquir&#250;rgica &#40;el 30&#37; de los operados&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los beneficios&#44; tanto para los pacientes como para el sistema sanitario&#44; de implantar este modelo de alta precoz a los pacientes con bajo peso de recidiva hemorr&#225;gica son obvios&#46; En el caso de hospitales en donde est&#233; ya asumido el gasto que representa contar con un gastroscopista localizado&#44; es evidente que el ahorro de estancias ser&#237;a alto&#59; en nuestra serie&#44; s&#243;lo el 0&#44;65&#37; de los pacientes de estas caracter&#237;sticas fue dado da alta antes de 24 h desde la llegada a urgencias&#44; el 3&#44;2&#37; dentro de las 24 h siguientes&#44; el 10&#44;5&#37; al segundo d&#237;a&#44; el 18&#44;3&#37; al tercero&#44; mientras que el 67&#44;3&#37; fue dado de alta a partir del cuarto d&#237;a&#46; Poder disponer de estas camas evitar&#237;a o ayudar&#237;a a disminuir los retrasos habituales en el acceso de otros pacientes desde el &#225;rea de urgencias de hospitalizaci&#243;n por falta de camas libres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro hospital&#44; que cuenta con un &#225;rea de urgencias habitualmente saturada y con largos tiempos de espera entre la llegada del enfermo y el ingreso hospitalario efectivo&#44; s&#243;lo el 74&#44;4&#37; de los pacientes pasaron a la zona de hospitalizaci&#243;n durante las primeras 24 h&#59; el 26&#37; restante permaneci&#243; en urgencias m&#225;s de 24 h &#40;un 14&#37; estuvo 48 h&#44; un 8&#44;7&#37; 72 h y un 3&#37; m&#225;s de 3 d&#237;as&#41;&#46; Desde el punto de vista del paciente&#44; poder realizar la convalecencia en casa no s&#243;lo le aumentar&#237;a la calidad de vida durante el proceso &#40;estancia con la familia&#44; dieta personalizada&#44; higiene&#41; sino que le evitar&#237;a riesgos adicionales asociados a la hospitalizaci&#243;n&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Objetivo&#58; Obtener un modelo que permita calcular el riesgo de recidiva hemorr&#225;gica en los pacientes que acuden a un servicio de urgencias hospitalario con una hemorragia digestiva secundaria a un ulcus p&#233;ptico gastroduodenal&#46; Identificar a los pacientes de bajo riesgo permitir&#237;a poder implementar un programa de alta precoz desde urgencias y evitar el riesgo hospitalario&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Pacientes y m&#233;todos&#58; Se han recogido sistem&#225;tica y consecutivamente todos los pacientes &#40;317&#41; que han acudido con este tipo de patolog&#237;a al servicio de urgencias de nuestro hospital durante un per&#237;odo de 13 meses y se han seguido durante los 30 d&#237;as posteriores al alta hospitalaria&#46; Se ha realizado un an&#225;lisis uni y multivariante de las variables cl&#237;nicas endosc&#243;picas que pudieran tener relaci&#243;n con un aumento del riesgo de recidiva hemorr&#225;gica y se ha obtenido un modelo que permite calcular la probabilidad de resangrado&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Resultados&#58; En el an&#225;lisis univariante han demostrado significaci&#243;n estad&#237;stica la presencia de restos hem&#225;ticos en el trayecto explorado &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; fondo no fibrinoso &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; presencia de cl&#237;nica de bajo gasto &#40;p &#60; 0&#44;047&#41; y tama&#241;o de la &#250;lcera superior a 2 cm &#40;p &#60; 0&#44;004&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n log&#237;stica han demostrado ser variables independientes de riesgo&#58; la presencia de cl&#237;nica de bajo gasto&#44; la presencia o ausencia de restos hem&#225;ticos en el trayecto explorado&#44; el tama&#241;o de la &#250;lcera y el tipo de fondo ulceroso&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; Los pacientes con una &#250;lcera de fondo fibrinoso&#44; de tama&#241;o inferior a 2 cm&#44; sin restos hem&#225;ticos en el trayecto explorado y estables hemodin&#225;micamente presentan una baja probabilidad de recidiva hemorr&#225;gica y po dr&#237;an ser dados de alta directamente desde urgencias&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Aim&#58; To construct a model to enable calculation of rebleeding risk in patients admitted to a hospital emergency department with upper gastrointestinal bleeding secondary to a gastric or duodenal ulcer&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Methods&#58; We analyzed 317 patients admitted during a 13-month period with an episode of upper gastrointestinal bleeding secondary to a gastroduodenal ulcer&#46; The patients were followed-up for 30 days after discharge&#46; Uni- and multivariate analysis of the clinical and endoscopic variables was performed on variables that could be associated with an increased risk of rebleeding&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Results&#58; In the univariate analysis the following variables were significantly associated with an increased risk of rebleeding&#58; the presence of blood in the endoscopically examined tract &#40;p &#60; 0&#46;0001&#41;&#44; clean ulcer base &#40;p &#60; 0&#46;0001&#41;&#44; low blood flow &#40;p &#60; 0&#46;047&#41; and size of the ulcer &#62; 2 cm &#40;p &#60; 0&#46;004&#41;&#46; Independent risk variables identified by multivariate logistic regression analysis were low cardiac output&#44; the presence of blood in the endoscopically examined tract&#44; size of the ulcer&#44; and type of ulcer base&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusion&#58; Patients with a clean ulcer base&#44; smaller than 2 cm&#44; without blood in the endoscopically examined tract and with stable hemodynamics were at very low risk of rebleeding and could be discharged directly from the emergency room&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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