Objetivo: Estudiar la necesidad de analgesia y sedación previas a la realización de una colonoscopia.
Pacientes y diseño: Cincuenta pacientes ambulatorios consecutivos fueron asignados aleatoriamente a recibir meperidina (0,7 mg/kg) y midazolam (0,035 mg/kg) por vía intravenosa (n = 25), o a no recibir medicación (n = 25), antes de la realización de una colonoscopia. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) y la frecuencia cardíaca fueron monitorizadas. Antes de iniciar la endoscopia y tras finalizarla se registró la presión arterial media. Si un paciente del grupo no medicado experimentaba dolor abdominal significativo se le administraba sedación y analgesia de forma similar a la del grupo premedicado. Veinticuatro horas después los pacientes valoraron el grado de dolor abdominal experimentado durante la colonoscopia en una escala de 0 a 9.
Resultados: Se consiguió la colonoscopia completa en el 92% de los casos. La frecuencia cardíaca no se modificó de forma importante en ambos grupos; sin embargo, en el grupo premedicado se observó un descenso significativo en la presión arterial media (97,6 ± 2,6 frente a 89,5 ± 2,7 mmHg, antes y después de la colonoscopia, respectivamente; p < 0,05). En 9 pacientes se produjo al menos un episodio clínicamente relevante de desaturación (SaO2 < 90%). De ellos, cinco pertenecían al grupo premedicado y cuatro al grupo no medicado. El descenso en la SaO2 se consideró grave (SaO2 < 85%) en 2 pacientes, ambos del grupo premedicado. El grado de dolor abdominal fue similar entre los dos grupos: 3,64 ± 0,47 (premedicado) frente a 3,92 ± 0,5 (no medicado). En el grupo sin medicación, 2 pacientes precisa ron analgesia y sedación para completar la colonoscopia y 20 (80%) expresaron su preferencia por no ser sedados caso de futuras colonoscopias.
Conclusión: La colonoscopia puede ser bien tolerada sin la administración sistemática de analgesia y sedación, pudiendo considerar su administración de forma selectiva.
Aim: To study the need for analgesia and sedation before colonoscopy.
Patients and study design: Fifty consecutive outpatients were randomly assigned to receive meperidine (0.7 mg/kg) or midazolam (0-035 mg/kg) intravenously (n = 25) or to receive no medication (n = 25) before colonoscopy. Oxygen saturation (SaO2) and heart rate were monitored. Mean blood pressure (MBP) was recorded before and after endoscopy. Patients in the group receiving no medication who experienced marked abdominal pain received sedation and analgesia similar to the premedicated group. Twenty-four hours after the procedure, the patients evaluated the degree of abdominal pain experienced during colonoscopy on a scale from 0 to 9.
Results: Complete colonoscopy was performed in 92% of the patients. No significant changes in heart rate were registered in either group. However, in the premedicated group mean blood pressure fell significantly (97.6 ± 2.6 vs. 89.5 ± 2.7 mmHg) before and after colonoscopy, respectively (p < 0.05). Nine patients experienced clinically relevant oxygen desaturation (SaO2 > 90%). Of these, five were from the premedicated group and four were from the group receiving no medication. In two patients, both from the premedicated group, the decrease in SaO2 was severe (SaO2 < 85%). The degree of abdominal pain was similar in both groups: 3.64 _ 0.47 (premedicated) vs. 3.92 ± 0.5 (non-medicated). In the non-medicated group, two patients required analgesia and sedation to complete the colonoscopy and 20 (80%) preferred not to receive sedation in future colonoscopies.
Conclusions: Colonoscopy may be well tolerated without systematic administration of sedation and analgesia, which could be administered selectively.
INTRODUCCION
La colonoscopia es una técnica realizada habitualmente bajo sedación consciente y analgesia intravenosas1-4. En este contexto, la combinación de midazolam, una benzodiacepina, y petidina, un opioide, es el procedimiento recomendado5,6. Sin embargo, las benzodiacepinas pueden, junto con sus efectos sedantes, inducir una depresión respiratoria importante. Se han descrito complicaciones cardiorrespiratorias graves en el 0,54% de los pacientes, con una mortalidad situada en torno al 0,03%4,7. Además, existe un importante sinergismo entre las benzodiacepinas y los opiáceos, con las consiguientes consecuencias en la morbilidad y mortalidad de las complicaciones cardiorrespiratorias7,8. Tradicionalmente, el objetivo de la sedación en endoscopia era conseguir la aparición de ptosis, disartria y somnolencia. Actualmente, se considera adecuada una sedación cuando ésta logra eliminar la ansiedad, provocar cierto grado de amnesia y estimula la cooperación del paciente, más que la aparición de ptosis o un estado hipnótico8. Para conseguir estos objetivos con menores efectos adversos deben usarse dosis menores de benzodiacepinas4,9. Por otro lado, recientemente se ha demostrado que la combinación de midazolam a bajas dosis con petidina no mejora el dolor abdominal ni la tolerancia de los pacientes durante la colonoscopia cuando se compara con cualquiera de los dos fármacos administrados aisladamente10.
Con objeto de profundizar más en el estudio de la necesidad de analgesia y sedación antes de la práctica de una colonoscopia, se llevó a cabo el presente estudio aleatorizado. En él se compara el grado de dolor abdominal experimentado por pacientes ambulatorios sometidos a una colonoscopia, con y sin la administración previa de la combinación anteriormente señalada, a las dosis actualmente recomendadas.
PACIENTES Y DISEÑO
Diseño del estudio
Se incluyeron 50 pacientes ambulatorios consecutivos en los que se había indicado una colonoscopia. Los enfermos fueron asignados aleatoriamente para recibir petidina y midazolam o ninguna medicación, mediante la asignación de número a su llegada a la sala de endoscopia. Los fármacos se administraron por vía intravenosa mediante un catéter de polietileno. Las dosis de petidina y midazolam fueron de 0,7 y 0,035 mg/kg, respectivamente. A los pacientes del grupo sin medicación se les administró una infusión intravenosa continua de suero salino al 0,9%, y si durante la exploración experimentaban dolor abdominal significativo se les administraban midazolam y petidina de manera similar al grupo premedicado. Todas las exploraciones fueron llevadas a cabo por el mismo endoscopista en una sala de endoscopias estándar, usando el mismo videocolonoscopio (Olympus, CF-100 HL; diámetro 12 mm).
Todos los enfermos fueron preparados el día antes de la colonoscopia con 3 l de una solución oral equilibrada de electrólitos. Se consideró que la colonoscopia era completa cuando la válvula ileocecal o el orificio apendicular eran visualizados con el extremo del instrumento en el polo cecal, o cuando el íleon terminal era intubado.
El estudio fue aprobado por el comité ético local y los enfermos dieron su consentimiento por escrito. Se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: toxicomanía activa, encefalopatía hepática, insuficiencia renal, antecedentes de intolerancia a opiáceos o benzodiacepinas, consumo de estas medicaciones durante los 3 meses previos, presencia de enfermedad psiquiátrica relevante (demencia, esquizofrenia, depresión), exploraciones radiológicas o endoscópicas previas del colon y cirugía previa del colon excepto apendicectomía. Todos los pacientes aceptaron participar en el estudio.
Valoración de los pacientes y monitorización cardiorrespiratoria
Antes de comenzar el procedimiento, todos los enfermos eran interrogados en relación con la historia previa de patología cardiorrespiratoria, cirugía abdominopélvica o posible abuso de laxantes. Se registró la indicación de la colonoscopia.
La saturación arterial de oxígeno (SaO2) y la frecuencia cardíaca se monitorizaron de forma continua mediante un pulsioxímetro (BCI internacional 3301, Wisconsin, EE.UU.). Estos datos eran registrados por el asistente de endoscopias. Se consideró la existencia de desaturación ante un descenso de la SaO2 por debajo del 90% durante al menos un minuto, pese a estimular a los pacientes para que incrementasen su ventilación11. Si la saturación de oxígeno descendía por debajo del 85%, se proporcionaba oxígeno a través de una cánula nasal y se administraba flumazenilo más naloxona. La presión arterial se registró antes e inmediatamente después de la exploración mediante un esfigmomanómetro semiautomático (Schiller AG, Baar, Suiza). Se aceptó como hipotensión la existencia de una presión arterial media inferior a 60 mmHg12. El tiempo necesario para alcanzar el ciego y para el procedimiento completo se tomó del reloj en el monitor de vídeo. Así mismo, se registró el diagnóstico endoscópico.
Veinticuatro horas después de la colonoscopia, los pacientes eran interrogados telefónicamente acerca de si habían experimentado dolor. Si así había sido, el dolor era graduado de 0 a 9. Se utilizó una escala similar para valorar la tolerancia a la preparación intestinal previa. Finalmente, se les preguntó acerca de su preferencia por recibir medicación o no, en el caso de futuras colonoscopias.
Análisis estadístico
El análisis se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo de estudio. Todos los datos se expresan como media ± error estándar (EE). Las diferencias en el grado de dolor abdominal y en las características basales entre ambos grupos se evaluaron mediante el test de la t de Student para datos no apareados. Los cambios en las variables hemodinámicas en cada grupo se analizaron comparando los resultados antes y después de la colonoscopia usando el test de Wilcoxon. Se realizó un análisis de regresión lineal para variables seleccionadas. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Características de los pacientes
Se incluyeron en el estudio 50 pacientes ambulatorios. En la tabla I se exponen las características clínicas de todos ellos. Los dos grupos fueron similares en relación con la edad, sexo y peso. No hubo diferencias significativas en la existencia de cirugía abdominopélvica previa o uso de laxantes. El número de pacientes en los que se realizó ileoscopia fue similar en ambos grupos (tabla I). Las indicaciones de realización de colonoscopia, que estaban distribuidas de manera uniforme entre los grupos de estudio, fueron las siguientes (más de una indicación podía recaer sobre el mismo enfermo): rectorragia (47%), estreñimiento (20,5%), dolor abdominal (23,5%), diarrea crónica (17,6%) y anemia microcítica e hipocrómica (14,7%). La colonoscopia fue normal en el 36% de los pacientes (n = 18). Se hallaron resultados patológicos en el 64% de los pacientes (n = 32): pólipos (26%), diverticulosis (16%), cáncer colorrectal (12%), enfermedad inflamatoria intestinal (6%) y otras (4%). Cuatro pacientes presentaban antecedentes de enfermedad cardiorrespiratoria, tres en el grupo premedicado y uno en el no premedicado.
La colonoscopia fue completa en el 92% de los casos. En 4 pacientes no se consiguió la completa intubación del colon por mala preparación del mismo (un paciente), cáncer estenosante (2) o intolerancia a la inserción del endoscopio (uno). La duración media del procedimiento completo fue similar entre los grupos y el tiempo requerido para llegar al ciego fue de 11,13 ± 1,2 min en el grupo premedicado y de 8,42 ± 0,9 min en el grupo que no recibió medicación (tabla I). Aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,07), se apreció una tendencia hacia un tiempo más corto para alcanzar el ciego en el grupo no medicado.
Valoración de los pacientes
Como puede apreciarse en la figura 1, el grado de dolor abdominal evaluado mediante entrevista telefónica fue similar entre los pacientes que recibieron analgesia y sedación (3,64 ± 0,47) y los que no fueron premedicados (3,92 ± 0,5). Con la misma escala de valoración, el grado de malestar abdominal experimentado con la preparación intestinal previa fue similar entre los grupos (0,6 ± 0,39 frente a 0,48 ± 0,33, premedicado frente a no premedicado).
En el análisis estadístico, el sexo, la edad, el tiempo total necesitado para el procedimiento completo y el grado de malestar abdominal otorgado a la preparación intestinal no evidenciaron una influencia significativa en el grado de dolor abdominal experimentado durante la colonoscopia con o sin premedicación.
En el grupo no premedicado, se administró medicación intravenosa sólo si el paciente refería dolor abdominal significativo durante el procedimiento endoscópico. Dos pacientes necesitaron sedación y analgesia para completar la colonoscopia. Por otro lado, 20 pacientes en este grupo (80%) expresaron su preferencia por no recibir sedación en futuras colonoscopias. Dos (8%) de los 25 enfermos a los que se administró sedación y analgesia eligieron estar plenamente conscientes en caso de futuras endoscopias.
Parámetros cardiorrespiratorios
En la tabla II se observan los valores la presión arterial media y la frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca basal fue similar entre ambos grupos y no se modificó sustancialmente al finalizar el procedimiento. En los pacientes a los que se administró sedación y analgesia, la presión arterial media no difería de la de aquellos que no recibieron medicación. Sin embargo, al finalizar la endoscopia encontramos que el grupo premedicado experimentó un descenso significativo de la presión arterial media (PAM) (97,6 ± 2,6 frente a 89,5 ± 2,7 mmHg; p < 0,05). No obstante, no hubo correlación entre el descenso en la PAM y la dosis de ambos. Además, no se registró ningún episodio de hipotensión significativa en los pacientes.
La saturación de oxígeno fue monitorizada por el asistente de endoscopias durante la colonoscopia, hasta que el enfermo abandonaba la sala. Nueve pacientes (18%) tuvieron, al menos, un episodio de desaturación clínicamente relevante (SaO2 < 90%). De ellos, 5 enfermos pertenecían al grupo premedicado y cuatro al no premedicado, y dos de los 5 pacientes sedados sufrieron un descenso en la SaO2 suficientemente grave (SaO2 < 85%) como para necesitar la reversión de la sedación.
DISCUSION
La colonoscopia se realiza habitualmente previa analgesia y sedación con meperidina y midazolam; sin embargo, ésta no es una norma fija. En algunos países, como los EE.UU. o el Reino Unido, la premedicación es casi invariable, y en Francia es común la anestesia general, mientras que en otros como Alemania, el norte de Italia, Holanda y Japón, las colonoscopias se realizan rutinariamente sin sedación13. Los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto que el grado de malestar abdominal durante la colonoscopia es similar en pacientes con analgesia y sedación previas y en pacientes sin premedicación previa. Además, la mayoría de los pacientes que no recibieron medicación expresaron su preferencia por no ser premedicados en caso de futuras colonoscopias.
El presente estudio fue realizado de forma aleatorizada con objeto de minimizar un posible sesgo de selección, e incluimos sólo a pacientes ambulatorios a los que nunca antes se les había practicado un estudio endoscópico del colon o habían sufrido cirugía del colon. Así mismo, todos los procedimientos fueron realizados por el mismo endoscopista para excluir variaciones entre observadores.
Los pacientes fueron consecutivos y aleatoriamente asignados a uno de los dos grupos, sin que ninguno rechazase su inclusión. Recientemente, Rex et al14 han dado a conocer un estudio en el que la aleatorización se realizó de forma similar, llamando la atención el gran número de pacientes que declinaron su participación, cerca del 70%. En nuestra opinión, la explicación para esta diferencia con respecto a nuestros pacientes pudiera encontrarse en las características socioculturales de ambas poblaciones. En Norteamérica la educación sanitaria de la población es distinta y la realización de los procedimientos endoscópicos con sedación previa está implantada desde hace tiempo y es rutinaria a diferencia de lo que sucede en nuestro país, donde esta actitud está sometida a gran variación. Por otro lado, a cerca de la mitad de los pacientes del estudio de Rex et al se les había realizado previamente una colonoscopia, lo que desde nuestro punto de vista puede influir en la aceptación de los pacientes a participar.
Existen pocos estudios que investiguen la factibilidad de una colonoscopia sin premedicación previa. Aunque algunos de ellos obtienen resultados similares a los nuestros, hay importantes diferencias en el diseño del estudio con respecto al presente trabajo: estudios prospectivos no aleatorizados15, sin exclusión de pacientes con colonoscopias previas o cirugía colónica14,16-18, ausencia de cuantificación del dolor abdominal o utilización de dosis de analgésicos y sedantes superior a las actualmente recomendadas19. Por otro lado, nuestros resultados están reforzados por un reciente estudio no aleatorizado en el que la colonoscopia sin sedación no ocasionó mayor dolor abdominal que la realización de un enema de bario20, que se realiza habitualmente sin necesidad de premedicación. Recientemente se ha sugerido que la sedación consciente previa a una colonoscopia podría ser administrada en los casos en los que el paciente ha sido sometido a cirugía abdominal o pélvica previa17,21. El número de pacientes que participaron en nuestro estudio es limitado, y aún lo es más el de aquellos con una laparotomía previa. Estos hechos nos impiden extraer conclusiones relacionadas con posibles factores predictivos de necesidad de sedación.
En nuestro trabajo observamos una tendencia a alcanzar el ciego más rápidamente en el grupo no medicado, si bien la diferencia no fue estadísticamente significativa. Posiblemente este hecho se podría explicar por la mejor colaboración de los pacientes no sedados a la hora de seguir instrucciones para modificar la posición durante la endoscopia.
Obviamente, los riesgos de la sedación no pueden ser adecuadamente evaluados en un estudio con un reducido número de pacientes como éste, sino que se necesitaría una muestra muy importante de pacientes, ya que las complicaciones de la sedación y analgesia suceden con una frecuencia muy baja. En este trabajo, el 18% de los pacientes presentaron al menos un episodio de desaturación, distribuidos de manera uniforme entre los dos grupos de estudio aunque con mayor incidencia de episodios graves en el grupo premedicado. Este porcentaje es sustancialmente menor al descrito previamente por otros autores, en torno al 45%11. Una posible explicación pudiera estar relacionada con la menor dosis de sedación usada en este estudio. Apoyando esta consideración, O'Connor et al encuentran un descenso medio del 6% en los valores de SaO2 tras la sedación e inmediatamente antes de la inserción del endoscopio. Además, nuestros porcentajes de desaturación están más próximos a los referidos en recientes publicaciones usando las mismas dosis de sedación, tanto en endoscopia digestiva alta22 como en colonoscopia10.
Los valores de PAM descendieron tanto en el grupo medicado como en el no medicado, alcanzando significación estadística en el primer grupo. Aunque no pudimos establecer una correlación entre la dosis de midazolam y meperidina y el descenso en PAM no podemos excluir la participación de estos fármacos en estos cambios hemodinámicos.
En resumen, los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto que no hubo diferencias en el grado de dolor abdominal con o sin el uso previo de analgesia y sedación; además, el número de episodios de desaturación fue similar entre los grupos aunque más graves en los pacientes que recibieron medicación, y el descenso en la PAM tras el procedimiento fue significativamente mayor en el grupo premedicado. Si tenemos en cuenta que sin sedación los pacientes son capaces de colaborar para seguir instrucciones durante la colonoscopia, y que pueden ser dados de alta y conducir inmediatamente después de la exploración concluimos que, aunque la analgesia y la sedación pueden ser necesarias en muchos casos, esto podría no ser una regla y, por tanto, podrían ser administradas de forma seleccionada. En nuestra opinión, una práctica razonable sería comenzar la colonoscopia sin analgesia y sedación y sólo si el paciente experimenta dolor significativo, administrarlas a dosis bajas.
