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Hemorragia digestiva masiva provocada por seudoaneurisma de la arteria hepática derecha
Massive digestive hemorrhage due to pseudoaneurysm of the right hepatic artery
M. CARRASCO PRATSa, V. SORIA ALEDOa, P. RAMÍREZ ROMEROa, P. PARRILLA PARICIOa
a Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
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 </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Se trataba de un paciente var&#243;n de 25 a&#241;os de edad&#44; de origen magreb&#237;&#44; ingresado tras sufrir accidente de tr&#225;fico&#46; Presentaba hemoperitoneo por rotura espl&#233;nica&#44; hematoma en mesocolon y epipl&#243;n menor y fractura de ap&#243;fisis odontoides&#46; Fue tratado mediante esplenectom&#237;a y fijaci&#243;n atlo-axoidea&#46; Al d&#237;a 10&#186; postoperatorio presenta hematemesis y shock hipovol&#233;mico&#44; por lo que se interviene de urgencia hallando un hematoma en el epipl&#243;n menor de unos 8 cm de di&#225;metro y una ulceraci&#243;n de 1 cm de di&#225;metro en la cara posterior de la primera porci&#243;n duodenal&#44; origen de la hemorragia&#46; Se practica sutura simple de la ulceraci&#243;n&#46; Durante el postoperatorio inmediato presenta un nuevo episodio de hemorragia digestiva alta que no cede con tratamiento conservador&#44; siendo reintervenido al quinto d&#237;a de la operaci&#243;n&#46; En el acto quir&#250;rgico se observa sangrado en la ulceraci&#243;n previamente suturada&#44; sobre la que se realiza nueva sutura hemost&#225;tica&#44; cesando el sangrado&#44; adem&#225;s de vagotom&#237;a troncular bilateral y piloroplastia&#46; El paciente es dado de alta hospitalaria 14 d&#237;as despu&#233;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un d&#237;a despu&#233;s del alta hospitalaria acude nuevamente a urgencias por otro episodio de hematemesis con hipotensi&#243;n&#44; instaur&#225;ndose tratamiento conservador&#46; Durante el ingreso se practican las siguientes exploraciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>una endoscopia digestiva alta&#44; en la que se observa la sutura sobre ulceraci&#243;n duodenal sin signos de hemorragia activa&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>una arteriograf&#237;a del tronco cel&#237;aco&#44; en la que se objetiva en la arteria hep&#225;tica derecha una imagen de estenosis y peque&#241;a dilataci&#243;n sacular &#40;fig&#46; 1&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>TAC abdominal&#44; en la que se aprecia una lesi&#243;n seudoqu&#237;stica&#44; de probable contenido hem&#225;tico&#44; en la primera-segunda porci&#243;n duodenal&#44; que se extiende desde el hilio hep&#225;tico a planos por debajo de la cabeza del p&#225;ncreas&#46; Posteriormente&#44; al cuarto d&#237;a del reingreso&#44; presenta un nuevo episodio de hematemesis y shock&#44; por lo que con la sospecha de ulcus penetrado al hilio hep&#225;tico se decide una nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la intervenci&#243;n se encuentra la ulceraci&#243;n duodenal y una masa inflamatoria en el hilio hep&#225;tico&#46; Se practica piloroduodenotom&#237;a y&#44; al disecar la masa inflamatoria&#44; se comprueba que est&#225; ocupada por co&#225;gulos&#46; Al extraerlos se hace aparente una hemorragia activa procedente de un tronco arterial que se identifica como la arteria hep&#225;tica derecha que presenta una soluci&#243;n de continuidad de unos 2 mm de longitud por 1 mm de anchura en continuidad con el nicho ulceroso duodenal&#46; Se sutura el defecto en la pared arterial con tres puntos sueltos de prolene 6&#47;0&#44; conservando el flujo de la misma&#46; Se cierra la cavidad ulcerosa&#46;  <img src="14234562.JPG" width="232" height="186"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> El cuadro cl&#237;nico de hemorragia digestiva alta masiva por una &#250;lcera duodenal que recidiv&#243; tras dos intervenciones quir&#250;rgicas hizo pensar en la posibilidad de la persistencia de un vaso arterial insuficientemente hemostasiado en la &#250;lcera duodenal o bien de un aneurisma arterial traum&#225;tico en comunicaci&#243;n con el tubo digestivo&#46; Las im&#225;genes de la arteriograf&#237;a selectiva de la arteria hep&#225;tica y de la TAC sugieren la posibilidad de que el origen del sangrado arterial estuviera en una lesi&#243;n de la arteria hep&#225;tica derecha&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La arteriosclerosis es la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de los aneurismas de la arteria hep&#225;tica &#40;32&#37;&#41; seguida de los traumatismos &#40;22&#37;&#41; y de las lesiones inflamatorias &#40;10&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No hemos encontrado ning&#250;n caso descrito de hemorragia digestiva provocada por la erosi&#243;n de la pared duodenal por un seudoaneurisma de la arteria hep&#225;tica derecha aunque s&#237; de otras localizaciones incluida la arteria hep&#225;tica com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Otro factor etiol&#243;gico relacionado con la aparici&#243;n de hemorragia digestiva secundaria a un aneurisma de la arteria hep&#225;tica es la utilizaci&#243;n de la quimioterapia locorregional intraarterial<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro caso&#44; el antecedente de traumatismo abdominal y la no existencia de historia ulcerosa previa nos hace pensar que el proceso tuvo relaci&#243;n con el traumatismo&#44; produciendo una contusi&#243;n sobre la arteria hep&#225;tica que facilit&#243; la formaci&#243;n de un seudoaneurisma arterial&#46; Este aneurisma&#44; en su crecimiento&#44; pudo abrirse a la luz duodenal&#44; manifest&#225;ndose como hemorragia digestiva masiva&#46; Otra posibilidad&#44; dado el corto intervalo transcurrido entre el traumatismo y la hemorragia digestiva&#44; podr&#237;a ser que el traumatismo sobre la pared duodenal provocara una ulceraci&#243;n que en su crecimiento penetr&#243; en la arteria hep&#225;tica derecha&#44; aunque parece menos probable&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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