Sr. Director: La hemorragia digestiva alta por ulcus duodenal sangrante es la causa más frecuente de sangrado arterial del tubo digestivo1, siendo la arteria gastroduodenal la más frecuentemente afectada en casos de hemorragia digestiva grave, si bien la úlcera duodenal puede extenderse más allá de la serosa y penetrar en una estructura vecina, siendo las vísceras más afectadas páncreas, epiplón, vías biliares, hígado, bazo y mesocolon2. Se han descrito otras causas menos frecuentes de hemorragia digestiva entre las que se encuentra la rotura de aneurismas arteriales esplácnicos3.
Presentamos un paciente con hemorragia digestiva alta masiva producida por una úlcera duodenal comunicada con un seudoaneurisma de la arteria hepática derecha secundario a un traumatismo abdominal ce rrado.
Se trataba de un paciente varón de 25 años de edad, de origen magrebí, ingresado tras sufrir accidente de tráfico. Presentaba hemoperitoneo por rotura esplénica, hematoma en mesocolon y epiplón menor y fractura de apófisis odontoides. Fue tratado mediante esplenectomía y fijación atlo-axoidea. Al día 10º postoperatorio presenta hematemesis y shock hipovolémico, por lo que se interviene de urgencia hallando un hematoma en el epiplón menor de unos 8 cm de diámetro y una ulceración de 1 cm de diámetro en la cara posterior de la primera porción duodenal, origen de la hemorragia. Se practica sutura simple de la ulceración. Durante el postoperatorio inmediato presenta un nuevo episodio de hemorragia digestiva alta que no cede con tratamiento conservador, siendo reintervenido al quinto día de la operación. En el acto quirúrgico se observa sangrado en la ulceración previamente suturada, sobre la que se realiza nueva sutura hemostática, cesando el sangrado, además de vagotomía troncular bilateral y piloroplastia. El paciente es dado de alta hospitalaria 14 días después.
Un día después del alta hospitalaria acude nuevamente a urgencias por otro episodio de hematemesis con hipotensión, instaurándose tratamiento conservador. Durante el ingreso se practican las siguientes exploraciones: a) una endoscopia digestiva alta, en la que se observa la sutura sobre ulceración duodenal sin signos de hemorragia activa; b) una arteriografía del tronco celíaco, en la que se objetiva en la arteria hepática derecha una imagen de estenosis y pequeña dilatación sacular (fig. 1); c) TAC abdominal, en la que se aprecia una lesión seudoquística, de probable contenido hemático, en la primera-segunda porción duodenal, que se extiende desde el hilio hepático a planos por debajo de la cabeza del páncreas. Posteriormente, al cuarto día del reingreso, presenta un nuevo episodio de hematemesis y shock, por lo que con la sospecha de ulcus penetrado al hilio hepático se decide una nueva intervención quirúrgica. En la intervención se encuentra la ulceración duodenal y una masa inflamatoria en el hilio hepático. Se practica piloroduodenotomía y, al disecar la masa inflamatoria, se comprueba que está ocupada por coágulos. Al extraerlos se hace aparente una hemorragia activa procedente de un tronco arterial que se identifica como la arteria hepática derecha que presenta una solución de continuidad de unos 2 mm de longitud por 1 mm de anchura en continuidad con el nicho ulceroso duodenal. Se sutura el defecto en la pared arterial con tres puntos sueltos de prolene 6/0, conservando el flujo de la misma. Se cierra la cavidad ulcerosa.
El cuadro clínico de hemorragia digestiva alta masiva por una úlcera duodenal que recidivó tras dos intervenciones quirúrgicas hizo pensar en la posibilidad de la persistencia de un vaso arterial insuficientemente hemostasiado en la úlcera duodenal o bien de un aneurisma arterial traumático en comunicación con el tubo digestivo. Las imágenes de la arteriografía selectiva de la arteria hepática y de la TAC sugieren la posibilidad de que el origen del sangrado arterial estuviera en una lesión de la arteria hepática derecha.
La arteriosclerosis es la etiología más frecuente de los aneurismas de la arteria hepática (32%) seguida de los traumatismos (22%) y de las lesiones inflamatorias (10%)4. No hemos encontrado ningún caso descrito de hemorragia digestiva provocada por la erosión de la pared duodenal por un seudoaneurisma de la arteria hepática derecha aunque sí de otras localizaciones incluida la arteria hepática común5. Otro factor etiológico relacionado con la aparición de hemorragia digestiva secundaria a un aneurisma de la arteria hepática es la utilización de la quimioterapia locorregional intraarterial6.
En nuestro caso, el antecedente de traumatismo abdominal y la no existencia de historia ulcerosa previa nos hace pensar que el proceso tuvo relación con el traumatismo, produciendo una contusión sobre la arteria hepática que facilitó la formación de un seudoaneurisma arterial. Este aneurisma, en su crecimiento, pudo abrirse a la luz duodenal, manifestándose como hemorragia digestiva masiva. Otra posibilidad, dado el corto intervalo transcurrido entre el traumatismo y la hemorragia digestiva, podría ser que el traumatismo sobre la pared duodenal provocara una ulceración que en su crecimiento penetró en la arteria hepática derecha, aunque parece menos probable.
