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Abscesos hepáticos: ¿es la punción-aspiración simple con control ecográfico una alternativa al drenaje con catéter?
Liver abscesses: is simple needle-aspiration with sonographic guidance an alternative to percutaneous drainage?
P. Rendón Uncetaa, MA. Macías Rodrígueza, F. Correro Aguilara, JL. Prieto Garcíaa, F. Díaz Garcíaa, L. Martín Herreraa
a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
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exenta de complicaciones&#44; 17&#37; en nuestra experiencia<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; por lo que algunos estudios defienden la punci&#243;n-aspiraci&#243;n como m&#233;todo de igual eficacia y mayor simplicidad y seguridad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el presente trabajo comunicamos nuestra experiencia en el tratamiento del absceso hep&#225;tico pi&#243;geno mediante punci&#243;n-aspiraci&#243;n bajo control ecogr&#225;fico asociado a antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES&#44; MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"> En mayo de 1998 se inici&#243; en nuestro servicio un estudio prospectivo no controlado dirigido a establecer la utilidad de la punci&#243;n simple guiada por ecograf&#237;a en el tratamiento de los abscesos hep&#225;ticos&#46; En todos los casos el diagn&#243;stico se realiz&#243; por ecograf&#237;a&#44; seguido de punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina y env&#237;o del material para su estudio bacteriol&#243;gico&#46; Se asoci&#243; tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro por v&#237;a parenteral&#44; modific&#225;ndose seg&#250;n antibiograma&#59; resuelta la fiebre y mejorado el estado general del paciente se reemplaz&#243; por un antibi&#243;tico oral hasta que en el seguimiento ecogr&#225;fico no fue identificada la colecci&#243;n&#46; El absceso result&#243; secundario a patolog&#237;a biliar en 2 pacientes&#44; bacteriemia de origen urinario en 2 pacientes&#44; d&#233;rmico en otro y no se pudo precisar la causa en los 4 restantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Seleccionado el punto de entrada se anestesiaron la piel y el tejido subcut&#225;neo&#46; Bajo control ecogr&#225;fico continuo se realiz&#243; punci&#243;n y aspiraci&#243;n con agujas del calibre 18-20 G&#44; hasta la completa evacuaci&#243;n del pus de la cavidad&#46; En los abscesos multiloculados la punta de la aguja fue colocada en las distintas loculaciones&#46; Tras la aspiraci&#243;n&#44; la cavidad del absceso no fue irrigada con suero salino&#44; agentes proteol&#237;ticos ni antibi&#243;ticos&#46; Sistem&#225;ticamente se revis&#243; con ecograf&#237;a a los 3-4 d&#237;as &#40;o antes si exist&#237;a deterioro cl&#237;nico&#41; y se repiti&#243; la aspiraci&#243;n si persist&#237;a fiebre&#44; leucocitosis o la colecci&#243;n l&#237;quida manten&#237;a un tama&#241;o significativo&#46; Se requiri&#243; un estudio de coagulaci&#243;n con una actividad de protrombina superior al 50&#37; y un recuento plaquetario mayor de 50&#46;000&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El drenaje se consider&#243; curativo si exist&#237;a una resoluci&#243;n completa de los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos y la ecograf&#237;a evidenciaba una completa desaparici&#243;n de la cavidad abscesificada&#46; Fue definido como paliativo si mejoraba la situaci&#243;n cl&#237;nica pero persist&#237;a la causa subyacente y&#47;o precisaba tratamiento quir&#250;rgico&#46; Se consider&#243; fracaso la persistencia de la cl&#237;nica con necesidad de tratamiento asociado &#40;drenaje con cat&#233;ter o cirug&#237;a&#41;&#46;  <img src="14234701.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde mayo de 1998 a diciembre de 1999 se trataron 9 pacientes diagnosticados de abscesos hep&#225;ticos&#44; 6 eran varones y 3 mujeres&#44; con edades comprendidas entre 35 y 78 a&#241;os &#40;media&#44; 55&#44;5 a&#241;os&#59; 6 pacientes mayores de 65 a&#241;os&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los abscesos asentaban en el l&#243;bulo derecho de forma predominante &#40;6 pacientes&#41; y eran &#250;nicos en 8&#44; con un tama&#241;o medio de 76 mm &#40;rango&#44; 35-127 mm&#59; en 8 casos &#62;&#61; 60 mm&#41;&#46; En 6 pacientes se trataron de abscesos complejos&#58; 3 loculados&#44; 2 tabicados y uno m&#250;ltiple&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El cultivo del material obtenido por punci&#243;n fue positivo en todos los casos&#44; con crecimiento monomicrobiano en ocho&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La punci&#243;n-aspiraci&#243;n result&#243; curativa en 8 pacientes &#40;88&#44;9&#37;&#41; &#40;tabla I&#41;&#46; En un paciente con un absceso de 127 mm de di&#225;metro m&#225;ximo y con m&#250;ltiples tabiques finos se realiz&#243; una primera punci&#243;n-aspiraci&#243;n con obtenci&#243;n de 150 &#181;l de pus&#59; ante la persistencia del mal estado general y una r&#225;pida reacumulaci&#243;n de la colecci&#243;n se opt&#243; por colocar un cat&#233;ter &#40;punci&#243;n directa&#44; 8 F&#41; que se mantuvo 9 d&#237;as&#44; con resoluci&#243;n de la colecci&#243;n&#46; En ning&#250;n caso fue preciso tratamiento quir&#250;rgico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se realizaron una media de 1&#44;7 punciones por paciente&#46; En 5 pacientes &#40;55&#44;5&#37;&#41; bast&#243; una sola punci&#243;n-aspiraci&#243;n&#44; en 3 pacientes precisaron de 2 aspiraciones y en una paciente hasta 5 aspiraciones&#46; Esta &#250;ltima se trataba de una colecci&#243;n de 80 mm de bordes lobulados mal definidos&#44; isoecoica con &#225;reas hipoecoicas en su interior&#46; Durante los controles ecogr&#225;ficos sucesivos se fueron definiendo &#225;reas anecog&#233;nicas sobre las que se practicaron punciones&#44; obteni&#233;ndose un total de 375 &#181;l de pus&#46; Las dos &#250;ltimas intervenciones se realizaron en r&#233;gimen ambulatorio&#46; En la paciente con abscesos m&#250;ltiples se dren&#243; la colecci&#243;n de mayor tama&#241;o&#44; no actu&#225;ndose sobre el resto al presentar un tama&#241;o inferior a 30 mm&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No hubo ning&#250;n fallecimiento ni complicaci&#243;n relacionada con la t&#233;cnica&#44; que fue bien tolerada por todos los pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> En distintas series de las dos &#250;ltimas d&#233;cadas parece probada la eficacia del drenaje percut&#225;neo&#44; guiado por ecograf&#237;a o TC&#44; en el tratamiento de las colecciones l&#237;quidas infectadas intrahep&#225;ticas&#44; consider&#225;ndose hoy d&#237;a como la medida terap&#233;utica de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6-11</span>&#46; Los buenos resultados de esta t&#233;cnica han justificado que las indicaciones se hayan ampliado a situaciones que fueron inicialmente excluidas&#44; como son la multiplicidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; tabicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span> e hiperviscosidad<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; reserv&#225;ndose el drenaje quir&#250;rgico para aquellos casos en que no es posible un abordaje percut&#225;neo por su localizaci&#243;n&#44; o cuando &#233;ste resulte ineficaz&#46; Incluso en los casos secundarios a patolog&#237;a que requieran tratamiento quir&#250;rgico se propone la realizaci&#243;n previa de un drenaje percut&#225;neo del absceso que mejore el estado general del paciente y simplifique el acto quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span>&#46; Siempre hay que asociar tratamiento antibi&#243;tico que inicialmente deber&#225; ser activo frente a enterobacterias&#44; anaerobios intestinales y estreptococos microaer&#243;filos&#44; pat&#243;genos responsables de m&#225;s del 90&#37; de los abscesos hep&#225;ticos pi&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los primeros trabajos sobre el tratamiento percut&#225;neo del absceso hep&#225;tico se empleaba como m&#233;todo de drenaje la punci&#243;n-aspiraci&#243;n&#44; seguida o no de instilaci&#243;n intracavitaria de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Posteriormente&#44; a partir de estudios no aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span>&#44; su uso decay&#243; y se populariz&#243; la colocaci&#243;n de cat&#233;teres&#44; que representa hoy d&#237;a la t&#233;cnica m&#225;s empleada en la mayor&#237;a de los centros&#46; Con ella&#44; la eficacia oscila entre el 72 y el 90&#37; &#40;media&#44; 84&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;22</span>&#44; con una tasa de complicaciones del 4 al 18&#37;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os resurge el inter&#233;s por la punci&#243;n-aspiraci&#243;n simple&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Giorgio et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> comunicaron su experiencia de 13 a&#241;os en el tratamiento mediante punci&#243;n-aspiraci&#243;n de 115 pacientes con 147 abscesos hep&#225;ticos de un tama&#241;o medio de 68 mm&#46; Tras aspirar el pus de la cavidad realizaron lavados con suero salino y&#44; finalmente&#44; introdujeron antibi&#243;ticos&#44; con &#233;xito de la t&#233;cnica en 113 pacientes &#40;98&#44;3&#37;&#41; y sin complicaciones&#46; En la mitad de los casos fue suficiente practicar una sola punci&#243;n y los dos fracasos se atribuyeron a la hiperviscosidad del contenido de la cavidad&#46; Yu et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> realizaron punci&#243;n-aspiraci&#243;n&#44; sin posterior lavado ni empleo de antibi&#243;ticos intracavitario&#44; de 101 abscesos hep&#225;ticos en 64 pacientes con resoluci&#243;n del 96&#44;8&#37; de los casos&#44; con s&#243;lo una complicaci&#243;n grave &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#46; Precisaron 3 o m&#225;s sesiones la cuarta parte de los pacientes&#44; sin existir relaci&#243;n entre el n&#250;mero de punciones y el tama&#241;o de la colecci&#243;n&#46; La eficacia fue independiente del n&#250;mero de abscesos y del tama&#241;o de &#233;stos&#46; S&#237; se han descrito mejores resultados con menor n&#250;mero de punciones en los abscesos uniloculares hipoecoicos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estas series de pacientes consecutivos no seleccionados ponen de manifiesto que la punci&#243;n-aspiraci&#243;n puede ser de igual o mayor eficacia que el drenaje con cat&#233;ter&#44; con las ventajas de una mayor versatilidad en el manejo de las colecciones m&#250;ltiples y loculadas y&#44; sobre todo&#44; con una menor invasividad y reducci&#243;n de las complicaciones&#46; En nuestra experiencia&#44; el 89&#37; de los abscesos hep&#225;ticos pudieron resolverse con aspiraci&#243;n simple asociada a antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#44; eficacia equiparable al 82&#37; que obtuvimos con el empleo de cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No se produjeron complicaciones a pesar de requerir el 70&#37; de las punciones una entrada intercostal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los abscesos fluidos es posible una completa evacuaci&#243;n de su contenido en una sola sesi&#243;n&#44; en los m&#225;s viscosos con la aspiraci&#243;n podemos drenar el m&#225;ximo volumen del pus y mantener los antibi&#243;ticos para que act&#250;en sobre la colecci&#243;n remanente&#44; que cuando est&#233; m&#225;s licuada podr&#225; ser de nuevo puncionada&#46; La posibilidad de requerir actuaciones repetidas es esgrimida por algunos autores para defender la colocaci&#243;n de un drenaje&#59; sin embargo&#44; con la punci&#243;n-aspiraci&#243;n simple&#44; menos de la mitad de los sujetos precisan m&#225;s de una punci&#243;n&#44; que son bien toleradas y evitan las incomodidades y cuidados de un cat&#233;ter&#46; Una vez el estado general mejora y se pasa a tratamiento antibi&#243;tico oral&#44; el paciente puede ser seguido en r&#233;gimen ambulatorio&#44; incluso si precisa nuevas punciones&#44; como sucedi&#243; en una paciente de nuestra serie&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La buena irrigaci&#243;n del par&#233;nquima hep&#225;tico permite una elevada concentraci&#243;n del antibi&#243;tico en el absceso&#59; bas&#225;ndose en este hecho&#44; algunos autores consideran innecesario el drenaje &#40;quir&#250;rgico o percut&#225;neo&#41;&#46; Esta actitud es controvertida&#44; al comunicarse eficacias muy dispares &#40;7-87&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;26&#44;27</span> y precisar de mayor tiempo para obtener una mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Representa una modalidad terap&#233;utica que debe emplearse siempre de forma individualizada y presenta su principal indicaci&#243;n en los abscesos de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Con relativa frecuencia el paciente recibe tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico antes de ingresar y los hemocultivos son negativos &#40;50-62&#37; de los casos&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;28</span>&#44; por lo que el cultivo del pus aspirado puede ser el &#250;nico medio de obtenci&#243;n de un diagn&#243;stico bacteriol&#243;gico&#46; Nos permite identificar el germen en el 70-89&#37; de los sujetos<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; y en nuestra serie en todos los casos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra experiencia&#44; la asociaci&#243;n de antibi&#243;ticos parenterales y punci&#243;n-aspiraci&#243;n&#44; nos permite un manejo satisfactorio y seguro de los abscesos intrahep&#225;ticos&#44; con buena tolerancia por parte del paciente&#46; Esto ha llevado a cambiar nuestra actitud ante esta entidad&#59; si la colecci&#243;n es peque&#241;a &#40;2-3 cm&#41; indicamos tratamiento antibi&#243;tico y practicamos aspiraci&#243;n s&#243;lo si es necesario confirmar el diagn&#243;stico u obtener muestra para su cultivo&#46; Si el absceso es de mayor tama&#241;o&#44; inicialmente realizamos punci&#243;n-aspiraci&#243;n y reservamos la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter para cuando existe un r&#225;pida reacumulaci&#243;n de la colecci&#243;n sin mejor&#237;a del estado general del paciente&#46;  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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2024 Octubre 557 0 557
2024 Septiembre 557 1 558
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