En el tratamiento del absceso hepático, hoy día, se propone como primera alternativa el drenaje percutáneo. La colocación de un catéter es la técnica más generalizada, pero no está exenta de complicaciones.
Objetivo: Analizar la eficacia y seguridad de la punción-aspiración en el tratamiento del absceso hepático.
Pacientes y métodos: Estudio prospectivo no aleatorizado en el que se incluyeron 9 pacientes con abscesos hepáticos piógenos, a los que se realizó punción-aspiración simple guiada por ecografía.
Resultados: La aspiración permitió identificar en todos los casos el agente etiológico. El procedimiento fue eficaz en 8 sujetos (88,9%), y en el caso restante el absceso fue finalmente drenado mediante la colocación de un catéter con control ecográfico. En 5 sujetos fue suficiente con una sola aspiración y sólo un absceso requirió más de dos punciones. No se produjo ninguna complicación.
Conclusiones: En nuestra experiencia, es posible un manejo satisfactorio y seguro de los abscesos piógenos intrahepáticos mediante punción-aspiración guiada por ecografía y reservamos la colocación de un catéter para cuando existe un rápida reacumulación de la colección sin mejoría del estado general del paciente.
Percutaneous drainage is currently the treatment of choice in liver abscess. The most commonly used technique is catheter placement but this procedure is not free of complications.
Objective: To analyze the safety and efficacy of needle aspiration in the treatment of liver abscesses.
Patients and methods: Non-random, prospective study of nine patients with pyogenic liver abscess who underwent simple needle aspiration with sonographic guidance.
Results: In all patients, aspiration identified the etiologic agent. In eight patients (88.9%) the procedure was effective and in the remaining patients, the abscess was finally drained by sonographically guided catheter placement. In five patients, aspiration was successful at the first attempt and only one abscess required more than two attempts. No complications were observed.
Conclusions: In our experience, needle aspiration with sonographic guidance is safe and effective in the treatment of pyogenic liver abscesses. Use of catheters is reserved for cases of rapid reaccumulation of exudate without general improvement in the patient.
Los abscesos hepáticos, son una entidad de baja incidencia (0,01-0,08% de los ingresos hospitalarios)1,2, pero representan hoy día un importante problema clínico, con una mortalidad relativamente alta (11-19%)3,4. Los avances de las técnicas de imagen, especialmente de los ultrasonidos (US) y la tomografía computarizada (TC), han contribuido a mejorar su pronóstico por permitir un diagnóstico más precoz y especialmente al facilitar un manejo percutáneo para su tratamiento. Ello ha desplazado al drenaje quirúrgico, de mayor morbilidad3. La actuación percutánea mediante colocación de catéter ha sido la fórmula más ampliamente empleada. Esta terapéutica no está exenta de complicaciones, 17% en nuestra experiencia5, por lo que algunos estudios defienden la punción-aspiración como método de igual eficacia y mayor simplicidad y seguridad.
En el presente trabajo comunicamos nuestra experiencia en el tratamiento del absceso hepático piógeno mediante punción-aspiración bajo control ecográfico asociado a antibióticos sistémicos.
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODO
En mayo de 1998 se inició en nuestro servicio un estudio prospectivo no controlado dirigido a establecer la utilidad de la punción simple guiada por ecografía en el tratamiento de los abscesos hepáticos. En todos los casos el diagnóstico se realizó por ecografía, seguido de punción-aspiración con aguja fina y envío del material para su estudio bacteriológico. Se asoció tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía parenteral, modificándose según antibiograma; resuelta la fiebre y mejorado el estado general del paciente se reemplazó por un antibiótico oral hasta que en el seguimiento ecográfico no fue identificada la colección. El absceso resultó secundario a patología biliar en 2 pacientes, bacteriemia de origen urinario en 2 pacientes, dérmico en otro y no se pudo precisar la causa en los 4 restantes.
Seleccionado el punto de entrada se anestesiaron la piel y el tejido subcutáneo. Bajo control ecográfico continuo se realizó punción y aspiración con agujas del calibre 18-20 G, hasta la completa evacuación del pus de la cavidad. En los abscesos multiloculados la punta de la aguja fue colocada en las distintas loculaciones. Tras la aspiración, la cavidad del absceso no fue irrigada con suero salino, agentes proteolíticos ni antibióticos. Sistemáticamente se revisó con ecografía a los 3-4 días (o antes si existía deterioro clínico) y se repitió la aspiración si persistía fiebre, leucocitosis o la colección líquida mantenía un tamaño significativo. Se requirió un estudio de coagulación con una actividad de protrombina superior al 50% y un recuento plaquetario mayor de 50.000.
El drenaje se consideró curativo si existía una resolución completa de los signos y síntomas clínicos y la ecografía evidenciaba una completa desaparición de la cavidad abscesificada. Fue definido como paliativo si mejoraba la situación clínica pero persistía la causa subyacente y/o precisaba tratamiento quirúrgico. Se consideró fracaso la persistencia de la clínica con necesidad de tratamiento asociado (drenaje con catéter o cirugía).
RESULTADOS
Desde mayo de 1998 a diciembre de 1999 se trataron 9 pacientes diagnosticados de abscesos hepáticos, 6 eran varones y 3 mujeres, con edades comprendidas entre 35 y 78 años (media, 55,5 años; 6 pacientes mayores de 65 años).
Los abscesos asentaban en el lóbulo derecho de forma predominante (6 pacientes) y eran únicos en 8, con un tamaño medio de 76 mm (rango, 35-127 mm; en 8 casos >= 60 mm). En 6 pacientes se trataron de abscesos complejos: 3 loculados, 2 tabicados y uno múltiple.
El cultivo del material obtenido por punción fue positivo en todos los casos, con crecimiento monomicrobiano en ocho.
La punción-aspiración resultó curativa en 8 pacientes (88,9%) (tabla I). En un paciente con un absceso de 127 mm de diámetro máximo y con múltiples tabiques finos se realizó una primera punción-aspiración con obtención de 150 µl de pus; ante la persistencia del mal estado general y una rápida reacumulación de la colección se optó por colocar un catéter (punción directa, 8 F) que se mantuvo 9 días, con resolución de la colección. En ningún caso fue preciso tratamiento quirúrgico.
Se realizaron una media de 1,7 punciones por paciente. En 5 pacientes (55,5%) bastó una sola punción-aspiración, en 3 pacientes precisaron de 2 aspiraciones y en una paciente hasta 5 aspiraciones. Esta última se trataba de una colección de 80 mm de bordes lobulados mal definidos, isoecoica con áreas hipoecoicas en su interior. Durante los controles ecográficos sucesivos se fueron definiendo áreas anecogénicas sobre las que se practicaron punciones, obteniéndose un total de 375 µl de pus. Las dos últimas intervenciones se realizaron en régimen ambulatorio. En la paciente con abscesos múltiples se drenó la colección de mayor tamaño, no actuándose sobre el resto al presentar un tamaño inferior a 30 mm.
No hubo ningún fallecimiento ni complicación relacionada con la técnica, que fue bien tolerada por todos los pacientes.
DISCUSIÓN
En distintas series de las dos últimas décadas parece probada la eficacia del drenaje percutáneo, guiado por ecografía o TC, en el tratamiento de las colecciones líquidas infectadas intrahepáticas, considerándose hoy día como la medida terapéutica de elección6-11. Los buenos resultados de esta técnica han justificado que las indicaciones se hayan ampliado a situaciones que fueron inicialmente excluidas, como son la multiplicidad12,13, tabicación14 e hiperviscosidad15,16, reservándose el drenaje quirúrgico para aquellos casos en que no es posible un abordaje percutáneo por su localización, o cuando éste resulte ineficaz. Incluso en los casos secundarios a patología que requieran tratamiento quirúrgico se propone la realización previa de un drenaje percutáneo del absceso que mejore el estado general del paciente y simplifique el acto quirúrgico5,17. Siempre hay que asociar tratamiento antibiótico que inicialmente deberá ser activo frente a enterobacterias, anaerobios intestinales y estreptococos microaerófilos, patógenos responsables de más del 90% de los abscesos hepáticos piógenos18.
En los primeros trabajos sobre el tratamiento percutáneo del absceso hepático se empleaba como método de drenaje la punción-aspiración, seguida o no de instilación intracavitaria de antibióticos19,20. Posteriormente, a partir de estudios no aleatorizados3,21, su uso decayó y se popularizó la colocación de catéteres, que representa hoy día la técnica más empleada en la mayoría de los centros. Con ella, la eficacia oscila entre el 72 y el 90% (media, 84%)3,10,22, con una tasa de complicaciones del 4 al 18%7,8,10. En los últimos años resurge el interés por la punción-aspiración simple.
Giorgio et al23 comunicaron su experiencia de 13 años en el tratamiento mediante punción-aspiración de 115 pacientes con 147 abscesos hepáticos de un tamaño medio de 68 mm. Tras aspirar el pus de la cavidad realizaron lavados con suero salino y, finalmente, introdujeron antibióticos, con éxito de la técnica en 113 pacientes (98,3%) y sin complicaciones. En la mitad de los casos fue suficiente practicar una sola punción y los dos fracasos se atribuyeron a la hiperviscosidad del contenido de la cavidad. Yu et al24 realizaron punción-aspiración, sin posterior lavado ni empleo de antibióticos intracavitario, de 101 abscesos hepáticos en 64 pacientes con resolución del 96,8% de los casos, con sólo una complicación grave (1,4%). Precisaron 3 o más sesiones la cuarta parte de los pacientes, sin existir relación entre el número de punciones y el tamaño de la colección. La eficacia fue independiente del número de abscesos y del tamaño de éstos. Sí se han descrito mejores resultados con menor número de punciones en los abscesos uniloculares hipoecoicos25.
Estas series de pacientes consecutivos no seleccionados ponen de manifiesto que la punción-aspiración puede ser de igual o mayor eficacia que el drenaje con catéter, con las ventajas de una mayor versatilidad en el manejo de las colecciones múltiples y loculadas y, sobre todo, con una menor invasividad y reducción de las complicaciones. En nuestra experiencia, el 89% de los abscesos hepáticos pudieron resolverse con aspiración simple asociada a antibióticos sistémicos, eficacia equiparable al 82% que obtuvimos con el empleo de catéter5. No se produjeron complicaciones a pesar de requerir el 70% de las punciones una entrada intercostal.
En los abscesos fluidos es posible una completa evacuación de su contenido en una sola sesión, en los más viscosos con la aspiración podemos drenar el máximo volumen del pus y mantener los antibióticos para que actúen sobre la colección remanente, que cuando esté más licuada podrá ser de nuevo puncionada. La posibilidad de requerir actuaciones repetidas es esgrimida por algunos autores para defender la colocación de un drenaje; sin embargo, con la punción-aspiración simple, menos de la mitad de los sujetos precisan más de una punción, que son bien toleradas y evitan las incomodidades y cuidados de un catéter. Una vez el estado general mejora y se pasa a tratamiento antibiótico oral, el paciente puede ser seguido en régimen ambulatorio, incluso si precisa nuevas punciones, como sucedió en una paciente de nuestra serie.
La buena irrigación del parénquima hepático permite una elevada concentración del antibiótico en el absceso; basándose en este hecho, algunos autores consideran innecesario el drenaje (quirúrgico o percutáneo). Esta actitud es controvertida, al comunicarse eficacias muy dispares (7-87%)3,26,27 y precisar de mayor tiempo para obtener una mejoría clínica. Representa una modalidad terapéutica que debe emplearse siempre de forma individualizada y presenta su principal indicación en los abscesos de pequeño tamaño. Con relativa frecuencia el paciente recibe tratamiento antibiótico empírico antes de ingresar y los hemocultivos son negativos (50-62% de los casos)3,28, por lo que el cultivo del pus aspirado puede ser el único medio de obtención de un diagnóstico bacteriológico. Nos permite identificar el germen en el 70-89% de los sujetos23,24, y en nuestra serie en todos los casos.
En nuestra experiencia, la asociación de antibióticos parenterales y punción-aspiración, nos permite un manejo satisfactorio y seguro de los abscesos intrahepáticos, con buena tolerancia por parte del paciente. Esto ha llevado a cambiar nuestra actitud ante esta entidad; si la colección es pequeña (2-3 cm) indicamos tratamiento antibiótico y practicamos aspiración sólo si es necesario confirmar el diagnóstico u obtener muestra para su cultivo. Si el absceso es de mayor tamaño, inicialmente realizamos punción-aspiración y reservamos la colocación de un catéter para cuando existe un rápida reacumulación de la colección sin mejoría del estado general del paciente.
