La úlcera rectal solitaria constituye un síndrome de diversa etiología y su asociación a infección por Mycobacterium chelonae puede considerarse excepcional. Se presenta el caso de una úlcera rectal solitaria asociada a infección por Mycobacterium chelonae subespecie chelonae, en una paciente inmunocompetente. Este microorganismo es responsable de infecciones cutáneas, oculares, pulmonares y de tejidos blandos.
El tratamiento de las infecciones por M. chelonae se ha basado tradicionalmente en la cirugía, aunque también se han empleado diversos tratamientos con antibióticos, dependiendo de la sensibilidad del germen, la gravedad de la infección y las posibilidades quirúrgicas.
La mayoría de las micobacterias de crecimiento rápido de interés clínico se incluyen en Mycobacterium fortuitum complex, en particular el grupo de Mycobacterium chelonae que, a su vez, está formado por tres subespecies: Mycobacterium chelonae chelonae, Mycobacterium chelonae abscessus y una tercera variante denominada Mycobacterium chelonae like1. Se han involucrado en infecciones cutáneas, oculares, pulmonares y de tejidos blandos2-5.
Presentamos un caso de úlcera rectal solitaria asociada a infección por M. chelonae subsp. chelonae en una paciente inmunocompetente.
OBSERVACION CLINICA
Mujer de 17 años, sin antecedentes patológicos de interés, que ingresó en nuestro hospital por un episodio de rectorragia, sin signos de inestabilidad hemodinámica. A su ingreso, refirió dolor hipogástrico, tenesmo rectal y ocasionales episodios de rectorragia en los últimos 10 meses, junto con estreñimiento crónico que trataba con laxantes. La exploración sistémica fue normal. El tacto rectal evidenció una zona indurada y no dolorosa, de varios centímetros de diámetro, en la porción posterior del recto.
El estudio hematológico puso de manifiesto una discreta anemia microcítica (hemoglobina 10,7 g/dl, hematócrito 36,1%, VCM 79 fl). El resto de la analítica estándar fue normal. El estudio de autoinmunidad (autoanticuerpos, inmunoglobulinas, etc.) y los anticuerpos anti-VIH, fueron negativos. Una radiografía PA de tórax fue normal y el enema opaco no presentó hallazgos significativos.
La colonoscopia objetivó la existencia de una úlcera excavada, retráctil, de unos 5 cm, de bordes irregulares e indurados y base fibrótica, localizada a unos 5 cm del esfínter anal, en la región posterior del recto. El resto del examen endoscópico fue normal salvo por la presencia de signos de Melanosis coli. El estudio de las muestras obtenidas por biopsia reveló una úlcera inespecífica: infiltración leucocitaria y tejido fibroso, sin existir en la base y fondo de la úlcera infiltrados específicos o alteraciones neoplásicas (fig. 1).
Con el diagnóstico de úlcera rectal solitaria, la paciente fue tratada mediante dieta rica en fibra, supositorios de glicerina y lactitol, al mismo tiempo que se le proporcionaba reeducación defecatoria. Al cabo de 2 meses, un estudio analítico seguía evidenciando una ligera anemia microcítica y la colonoscopia idénticos hallazgos. La histología puso de manifiesto, de nuevo, una úlcera inespecífica de recto, pero las muestras obtenidas para estudio microbiológico permitieron aislar Mycobacterium chelonae subsp. chelonae. Para confirmar la implicación de este microorganismo en la etiología de la úlcera, se realizaron dos colonoscopias con un intervalo de 15 días, aislándose siempre el microorganismo en todas las muestras obtenidas. El aislamiento primario se llevó a cabo cultivando las biopsias en dos medios de cultivo específicos para micobacterias (Löwenstein-Jensen y Coletsos), tras incubación de 4 semanas. La identificación de la especie se realizó siguiendo los procedimientos habituales, aislando micobacterias de crecimiento rápido, no cromógenas con pruebas bioquímicas y se confirmó mediante la aplicación de la técnica PRA, descrita por Telenti et al4. Esta técnica se basa en el estudio del gen que codifica a la heat shock protein, de 65 kD, mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Tras una extracción de ADN a partir de un culti vo de la micobacteria en medio de Löwenstein, se amplifica un fragmento de 439 pb del gen, utilizando los cebadores Tb11 (5'-AACAACGATGGTGTGTCCAT) y Tb12 (5'-CTTGTCGAACCGCATACCCT); posteriormente se corta el fragmento con las enzimas de restricción HaeIII y BstII. Los fragmentos se visualizan mediante un gel de agarosa/NuSieve (FMC Bioproducts) en proporción 3:1. Los patrones de bandas obtenidos coinciden con los descritos para Mycobacterium chelonae4 (fig. 2).
El microorganismo fue sensible in vitro a claritromicina, amikacina y ofloxacino.
Se instauró tratamiento con amikacina (750 mg al día, i.v., durante un mes), claritromicina (500 mg al día, por vía oral, durante 6 meses) y ofloxacino (400 mg al día, por vía oral, durante 6 meses). La paciente toleró bien el tratamiento y se observó una progresiva desaparición de los síntomas clínicos y la normalización del hemograma. Dos meses después de finalizado el tratamiento se realizó una colonoscopia de control, observándose una reducción significativa del tamaño de la úlcera. Las biopsias presentaron signos de reepitelización y el cultivo de éstas fue negativo para micobacterias. Los sucesivos controles endoscópicos demostraron una mejoría paulatina de la úlcera, con disminución progresiva de su tamaño, habiéndose observado su total desaparición, con formación de una cicatriz lineal, a los 3 años de iniciado el tratamiento; la microbiología fue negativa.
DISCUSION
Se han descrito múltiples formas clínicas de infecciones de piel y tejidos blandos debidas a M. chelonae. Wallace et al han comunicado un 53% de infecciones cutáneas diseminadas, un 35% de celulitis localizadas, abscesos u osteomielitis, y un 12% de infecciones por catéter; los traumatismos y los procedimientos médicos son dos de los principales factores de riesgo en las infecciones localizadas. En general, el 62% de los pacientes tomaban esteroides y el 72% estaban inmunodeprimidos6. Otros autores han descrito casos aislados de lesiones cutáneas nodulares7, abscesos recurrentes de rodilla8, lesiones similares a esporotricosis9, vasculitis cutánea10, lesiones cutáneas y fiebre11 o abscesos iatrógenos12. No hemos encontrado en la bibliografía revisada la asociación de úlceras en el tracto gastrointestinal e infección por M. chelonae.
La sensibilidad de los organismos in vitro a los diferentes antibióticos ha sido realizada por distintos métodos13,14 y, aunque el número de cepas de estos estudios no es muy grande, se observa que M. chelonae es más resistente que M. fortuitum14. Hoffner ha señalado que todas las cepas estudiadas, excepto una, eran sensibles a bajas concentraciones de ciprofloxacino y amikacina, mientras que presentaban sensibilidad variable a claritromicina, eritromicina, imipenem, rifampicina, doxiciclina y ácido fusídico, y que todas las cepas eran resistentes a ceftazidima y trimetoprim15.
Gevaudan et al han demostrado la buena actividad de claritromicina y su efecto sinérgico in vitro con amikacina y etambutol16. Por fin, un estudio con cepas aisladas en España ha demostrado que amikacina es el fármaco más activo, seguido de ofloxacino y cefoxitina17.
El tratamiento de estas infecciones se ha basado tradicionalmente en la cirugía18, aunque también se han utilizado distintos regímenes de antibióticos dependiendo de la sensibilidad del microorganismo, la gravedad de la infección y las opciones quirúrgicas. Un estudio clínico, realizado con claritromicina, ha obtenido buenos resultados19, pero usada como monoterapia ha generado la aparición de resistencias20,21. Bartlett et al han considerado que amikacina, claritromicina, cefoxitina y tobramicina son los antibióticos más activos, y recomiendan el tratamiento de las infecciones pulmonares producidas por estos microorganismos con combinaciones de dos o tres agentes, elegidos entre ciprofloxacino, doxiciclina, claritromicina y sulfonamidas. Como alternativa, han sugerido administrar ciprofloxacino y trimetoprima-sulfametoxazol o cefoxitina22.
Aunque no se conoce con certeza la patogenia del síndrome de la úlcera rectal solitaria, en la mayoría de los casos se ha implicado un origen funcional, que tiene como base un mecanismo de isquemia rectal tras prolapso mucoso interno en relación a una inadecuada contracción de los músculos rectopubianos en el acto de la defecación. Sin embargo, no siempre es posible implicar este mecanismo, por lo que deben existir otros factores causales23. Actualmente no conocemos con qué frecuencia puede implicarse un mecanismo infeccioso en la etiología de este síndrome, y la aparición de úlcera rectal asociada a infección por M. chelonae puede ser considerada como excepcional. De hecho, no hemos encontrado esta asociación en la bibliografía revisada.
Es importante señalar la mejoría de la úlcera con la desaparición del microorganismo y la curación completa después del tratamiento antibiótico. Igualmente, conviene resaltar la localización posterior de la lesión ulcerosa, que contrasta con la localización en la cara anterior del recto que ocurre en el clásico síndrome de la úlcera rectal solitaria, así como la ausencia de hallazgos histológicos característicos de este síndrome.
Concluimos que ante la existencia de una úlcera rectal solitaria sería recomendable en todos los casos, aparte de la realización del estudio histológico, obtener muestras para estudio microbiológico, especialmente cuando la localización de la úlcera sea atípica. Asimismo, deben realizarse estudios in vitro e in vivo que establezcan los patrones de sensibilidad y la mejor forma de tratamiento de las diferentes formas clínicas de infección por M. chelonae.
