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Mycobacterium chelonae y úlcera rectal solitaria
Mycobacterium chelonae and solitary rectal ulcer
JC. Rodrígueza, DM. Reyesb, G. Royoa, E. Andradac, C. Sillerob
a Microbiología. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
b Medicina Digestiva. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
c Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
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chelonae </span>subsp<span class="elsevierStyleItalic">&#46; chelonae</span> en una paciente inmunocompetente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 17 a&#241;os&#44; sin antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en nuestro hospital por un episodio de rectorragia&#44; sin signos de inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; A su ingreso&#44; refiri&#243; dolor hipog&#225;strico&#44; tenesmo rectal y ocasionales episodios de rectorragia en los &#250;ltimos 10 meses&#44; junto con estre&#241;imiento cr&#243;nico que trataba con laxantes&#46; La exploraci&#243;n sist&#233;mica fue normal&#46; El tacto rectal evidenci&#243; una zona indurada y no dolorosa&#44; de varios cent&#237;metros de di&#225;metro&#44; en la porci&#243;n posterior del recto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio hematol&#243;gico puso de manifiesto una discreta anemia microc&#237;tica &#40;hemoglobina 10&#44;7 g&#47;dl&#44; hemat&#243;crito 36&#44;1&#37;&#44; VCM 79 fl&#41;&#46; El resto de la anal&#237;tica est&#225;ndar fue normal&#46; El estudio de autoinmunidad &#40;autoanticuerpos&#44; inmunoglobulinas&#44; etc&#46;&#41; y los anticuerpos anti-VIH&#44; fueron negativos&#46; Una radiograf&#237;a PA de t&#243;rax fue normal y el enema opaco no present&#243; hallazgos significativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La colonoscopia objetiv&#243; la existencia de una &#250;lcera excavada&#44; retr&#225;ctil&#44; de unos 5 cm&#44; de bordes irregulares e indurados y base fibr&#243;tica&#44; localizada a unos 5 cm del esf&#237;nter anal&#44; en la regi&#243;n posterior del recto&#46; El resto del examen endosc&#243;pico fue normal salvo por la presencia de signos de <span class="elsevierStyleItalic">Melanosis coli</span>&#46; El estudio de las muestras obtenidas por biopsia revel&#243; una &#250;lcera inespec&#237;fica&#58; infiltraci&#243;n leucocitaria y tejido fibroso&#44; sin existir en la base y fondo de la &#250;lcera infiltrados espec&#237;ficos o alteraciones neopl&#225;sicas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;  <img src="14234741.JPG" width="232" height="181"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Con el diagn&#243;stico de &#250;lcera rectal solitaria&#44; la paciente fue tratada mediante dieta rica en fibra&#44; supositorios de glicerina y lactitol&#44; al mismo tiempo que se le proporcionaba reeducaci&#243;n defecatoria&#46; Al cabo de 2 meses&#44; un estudio anal&#237;tico segu&#237;a evidenciando una ligera anemia microc&#237;tica y la colonoscopia id&#233;nticos hallazgos&#46; La histolog&#237;a puso de manifiesto&#44; de nuevo&#44; una &#250;lcera inespec&#237;fica de recto&#44; pero las muestras obtenidas para estudio microbiol&#243;gico permitieron aislar <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae </span>subsp<span class="elsevierStyleItalic">&#46; chelonae</span>&#46; Para confirmar la implicaci&#243;n de este microorganismo en la etiolog&#237;a de la &#250;lcera&#44; se realizaron dos colonoscopias con un intervalo de 15 d&#237;as&#44; aisl&#225;ndose siempre el microorganismo en todas las muestras obtenidas&#46; El aislamiento primario se llev&#243; a cabo cultivando las biopsias en dos medios de cultivo espec&#237;ficos para micobacterias &#40;L&#246;wenstein-Jensen y Coletsos&#41;&#44; tras incubaci&#243;n de 4 semanas&#46; La identificaci&#243;n de la especie se realiz&#243; siguiendo los procedimientos habituales&#44; aislando micobacterias de crecimiento r&#225;pido&#44; no crom&#243;genas con pruebas bioqu&#237;micas y se confirm&#243; mediante la aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica PRA&#44; descrita por Telenti et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Esta t&#233;cnica se basa en el estudio del gen que codifica a la <span class="elsevierStyleItalic">heat shock protein&#44;</span> de 65 kD&#44; mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46; Tras una extracci&#243;n de ADN a partir de un culti vo de la micobacteria en medio de L&#246;wenstein&#44; se amplifica un fragmento de 439 pb del gen&#44; utilizando los cebadores Tb11 &#40;5&#39;-AACAACGATGGTGTGTCCAT&#41; y Tb12 &#40;5&#39;-CTTGTCGAACCGCATACCCT&#41;&#59; posteriormente se corta el fragmento con las enzimas de restricci&#243;n HaeIII y BstII&#46; Los fragmentos se visualizan mediante un gel de agarosa&#47;NuSieve &#40;FMC Bioproducts&#41; en proporci&#243;n 3&#58;1&#46; Los patrones de bandas obtenidos coinciden con los descritos para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span><span class="elsevierStyleSup">4 </span>&#40;fig&#46; 2&#41;&#46;  <img src="14234742.JPG" width="232" height="466"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El microorganismo fue sensible <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a claritromicina&#44; amikacina y ofloxacino&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se instaur&#243; tratamiento con amikacina &#40;750 mg al d&#237;a&#44; i&#46;v&#46;&#44; durante un mes&#41;&#44; claritromicina &#40;500 mg al d&#237;a&#44; por v&#237;a oral&#44; durante 6 meses&#41; y ofloxacino &#40;400 mg al d&#237;a&#44; por v&#237;a oral&#44; durante 6 meses&#41;&#46; La paciente toler&#243; bien el tratamiento y se observ&#243; una progresiva desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos y la normalizaci&#243;n del hemograma&#46; Dos meses despu&#233;s de finalizado el tratamiento se realiz&#243; una colonoscopia de control&#44; observ&#225;ndose una reducci&#243;n significativa del tama&#241;o de la &#250;lcera&#46; Las biopsias presentaron signos de reepitelizaci&#243;n y el cultivo de &#233;stas fue negativo para micobacterias&#46; Los sucesivos controles endosc&#243;picos demostraron una mejor&#237;a paulatina de la &#250;lcera&#44; con disminuci&#243;n progresiva de su tama&#241;o&#44; habi&#233;ndose observado su total desaparici&#243;n&#44; con formaci&#243;n de una cicatriz lineal&#44; a los 3 a&#241;os de iniciado el tratamiento&#59; la microbiolog&#237;a fue negativa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han descrito m&#250;ltiples formas cl&#237;nicas de infecciones de piel y tejidos blandos debidas a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#46; Wallace et al han comunicado un 53&#37; de infecciones cut&#225;neas diseminadas&#44; un 35&#37; de celulitis localizadas&#44; abscesos u osteomielitis&#44; y un 12&#37; de infecciones por cat&#233;ter&#59; los traumatismos y los procedimientos m&#233;dicos son dos de los principales factores de riesgo en las infecciones localizadas&#46; En general&#44; el 62&#37; de los pacientes tomaban esteroides y el 72&#37; estaban inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Otros autores han descrito casos aislados de lesiones cut&#225;neas nodulares<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; abscesos recurrentes de rodilla<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; lesiones similares a esporotricosis<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; vasculitis cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; lesiones cut&#225;neas y fiebre<span class="elsevierStyleSup">11</span> o abscesos iatr&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; No hemos encontrado en la bibliograf&#237;a revisada la asociaci&#243;n de &#250;lceras en el tracto gastrointestinal e infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La sensibilidad de los organismos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a los diferentes antibi&#243;ticos ha sido realizada por distintos m&#233;todos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> y&#44; aunque el n&#250;mero de cepas de estos estudios no es muy grande&#44; se observa que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span> es m&#225;s resistente que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortuitum</span><span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Hoffner ha se&#241;alado que todas las cepas estudiadas&#44; excepto una&#44; eran sensibles a bajas concentraciones de ciprofloxacino y amikacina&#44; mientras que presentaban sensibilidad variable a claritromicina&#44; eritromicina&#44; imipenem&#44; rifampicina&#44; doxiciclina y &#225;cido fus&#237;dico&#44; y que todas las cepas eran resistentes a ceftazidima y trimetoprim<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Gevaudan et al han demostrado la buena actividad de claritromicina y su efecto sin&#233;rgico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> con amikacina y etambutol<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por fin&#44; un estudio con cepas aisladas en Espa&#241;a ha demostrado que amikacina es el f&#225;rmaco m&#225;s activo&#44; seguido de ofloxacino y cefoxitina<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de estas infecciones se ha basado tradicionalmente en la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aunque tambi&#233;n se han utilizado distintos reg&#237;menes de antibi&#243;ticos dependiendo de la sensibilidad del microorganismo&#44; la gravedad de la infecci&#243;n y las opciones quir&#250;rgicas&#46; Un estudio cl&#237;nico&#44; realizado con claritromicina&#44; ha obtenido buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; pero usada como monoterapia ha generado la aparici&#243;n de resistencias<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Bartlett et al han considerado que amikacina&#44; claritromicina&#44; cefoxitina y tobramicina son los antibi&#243;ticos m&#225;s activos&#44; y recomiendan el tratamiento de las infecciones pulmonares producidas por estos microorganismos con combinaciones de dos o tres agentes&#44; elegidos entre ciprofloxacino&#44; doxiciclina&#44; claritromicina y sulfonamidas&#46; Como alternativa&#44; han sugerido administrar ciprofloxacino y trimetoprima-sulfametoxazol o cefoxitina<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no se conoce con certeza la patogenia del s&#237;ndrome de la &#250;lcera rectal solitaria&#44; en la mayor&#237;a de los casos se ha implicado un origen funcional&#44; que tiene como base un mecanismo de isquemia rectal tras prolapso mucoso interno en relaci&#243;n a una inadecuada contracci&#243;n de los m&#250;sculos rectopubianos en el acto de la defecaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no siempre es posible implicar este mecanismo&#44; por lo que deben existir otros factores causales<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Actualmente no conocemos con qu&#233; frecuencia puede implicarse un mecanismo infeccioso en la etiolog&#237;a de este s&#237;ndrome&#44; y la aparici&#243;n de &#250;lcera rectal asociada a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae </span>puede ser considerada como excepcional&#46; De hecho&#44; no hemos encontrado esta asociaci&#243;n en la bibliograf&#237;a revisada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es importante se&#241;alar la mejor&#237;a de la &#250;lcera con la desaparici&#243;n del microorganismo y la curaci&#243;n completa despu&#233;s del tratamiento antibi&#243;tico&#46; Igualmente&#44; conviene resaltar la localizaci&#243;n posterior de la lesi&#243;n ulcerosa&#44; que contrasta con la localizaci&#243;n en la cara anterior del recto que ocurre en el cl&#225;sico s&#237;ndrome de la &#250;lcera rectal solitaria&#44; as&#237; como la ausencia de hallazgos histol&#243;gicos caracter&#237;sticos de este s&#237;ndrome&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Concluimos que ante la existencia de una &#250;lcera rectal solitaria ser&#237;a recomendable en todos los casos&#44; aparte de la realizaci&#243;n del estudio histol&#243;gico&#44; obtener muestras para estudio microbiol&#243;gico&#44; especialmente cuando la localizaci&#243;n de la &#250;lcera sea at&#237;pica&#46; Asimismo&#44; deben realizarse estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> que establezcan los patrones de sensibilidad y la mejor forma de tratamiento de las diferentes formas cl&#237;nicas de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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