Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina tras pancreatitis aguda

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Entre estas complicaciones locales se agrupa una serie de alteraciones estructurales como son la presencia de necrosis, abscesos o seudoquistes1 . Sin embargo, al menos desde un punto de vista teórico, la actividad inflamatoria de la pancreatitis aguda podría también determinar una alteración en la función exocrina pancreática. De acuerdo con las iniciales definiciones de pancreatitis aguda la restitución ad integrum de la glándula pancreática debe ser la regla después de un brote inflamatorio2 . Si esto fuera así, esta disfunción pancreática debería ser transitoria; sin embargo, como veremos, el deterioro de la función exocrina en algunos casos es duradero. Por ello, ya en la clasificación de Marsella-Roma de 1988 se aceptaba la posibilidad de una disfunción exocrina más o menos intensa y duradera tras un episodio de pancreatitis aguda3 . De todas formas, éste es un aspecto poco estudiado en general, y habitualmente no se recoge en las guías de tratamiento de la pancreatitis aguda4,5 .FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA TRAS UNA PANCREATITIS AGUDALos mecanismos por los que puede aparecer una insuficiencia pancreática exocrina (IPE) tras un episodio de pancreatitis aguda son diversos (tabla I). Actualmente se piensa que, tras la lesión inicial, los primeros fenómenos fisiopatológicos ocurren en la célula acinar pancreática.<img src="14v28nExtra.2-13071382tab01.gif"></img>TABLA I. Mecanismos teóricos de insuficiencia pancreática en la pancreatitis agudaUna de estas alteraciones iniciales intracelulares es el bloqueo en la secreción enzimática que favorece la colocalización de las proenzimas digestivas con las hidrolasas lisosomales y la activación de aquellas, lo que determina finalmente la destrucción celular6 . Todos estos hechos ocurren independientemente de cuál sea la etiología de la enfermedad. Este bloqueo en la secreción enzimática podría determinar cierto grado de disfunción pancreática ya desde el inicio de la pancreatitis aguda. A este fenómeno se le suma el grado de alteración estructural en forma de edema y necrosis que se produce en la pancreatitis aguda. Así, sería lógico que el grado de deterioro de la función pancreática estuviera en relación directamente proporcional con la extensión de la necrosis pancreática. Por otra parte, el tratamiento de elección cuando en una pancreatitis necrosante se produce una infección de la necrosis pancreática y, aunque más discutido, cuando se desarrolla un fallo orgánico en ausencia de infección, es la necrosectomía quirúrgica7 . Esta intervención consiste en la extracción del tejido necrótico. Al no ser una cirugía reglada, puede extirparse también parte del tejido todavía viable lo que contribuye a un daño estructural y también funcional añadido8,9 . Así, diversos estudios experimentales muestran que es posible la regeneración tisular tras una pancreatitis necrosante9-11 . Este hecho se ha comprobado también en humanos, ya que al estudiar anatomopatológicamente el tejido extirpado tras la necrosectomía se observó una elevada cantidad de células estrelladas con potencial capacidad regenerativa tisular12 . Por tanto, desde el punto de vista teórico, el necrosectomía dependerá del tejido pancreático potencialmente funcionante preservado, y ello estará determinado por la función pancreática previa a la cirugía, la cantidad de necrosis y el tejido desbridado y, probablemente, por el factor causante de la pancreatitis como se comenta a continuación. La etiología de la pancreatitis aguda también puede ser un factor determinante en el desarrollo de una IPE. La pancreatitis alcohólica es la causa más frecuente de pancreatitis crónica 13 . El alcohol es responsable de alteraciones estructurales distintas de las producidas por otros agentes etiológicos de la pancreatitis aguda. Estas alteraciones, consistentes en la aparición de fibrosis y otros cambios sugestivos de pancreatitis crónica, pueden estar presentes ya en el primer episodio de pancreatitis aguda 14-18 . Por tanto, aunque es una hipótesis controvertida, se dispone de algunas evidencias que apoyan que cuando un paciente sufre una pancreatitis aguda secundaria a un consumo elevado de alcohol ya padece una pancreatitis crónica subyacente y puede tener cierto grado de disfunción exocrina previa. De hecho, hasta el 64% de los pacientes con pancreatitis crónica etílica ha padecido alguna pancreatitis aguda anteriormente, en la mayoría de los casos en más de una ocasión 19 . Por último, la recurrencia en los episodios de pancreatitis aguda, aunque la etiología no sea etílica, se considera también actualmente causa de pancreatitis crónica 13 . desarrollo de una insuficiencia pancreática después de la<img src="14v28nExtra.2-13071382tab02.gif"></img>TABLA II. Insuficiencia pancreática exocrina tras la pancreatitis aguda en diversos estudios EVIDENCIA DE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA EN LA PANCREATITIS AGUDADiversos estudios experimentales han demostrado la existencia de una disminución de la secreción pancreática tanto basal como estimulada tras inducir una pancreatitis 6,20-25 . Sin embargo, los estudios realizados en humanos proporcionan resultados contradictorios. Domín-guez-Muñoz et al26 estudiaron en 8 pacientes (4 de ellos con necrosis) la función pancreática exocrina mediante la medición de enzimas y bicarbonato en el duodeno durante los primeros días tras una pancreatitis aguda, y encontraron una secreción normal en 7 de ellos. Además, el patrón cíclico interdigestivo de secreción era también normal26 . Sin embargo, otros estudios iniciales sí comprobaron la existencia de una alteración en la función exocrina durante este período27,28 . En 1962, Lundh27 describió en 2 pacientes con pancreatitis aguda un deterioro de la función exocrina durante los primeros días tras el inicio de los síntomas. Posteriormente, Airey y McMahon28 trataron con enzimas pancreáticas o placebo de forma aleatorizada a pacientes con pancreatitis aguda en el momento de iniciar una dieta oral; 7 días después medían la función pancreática mediante la prueba del ácido paraaminobenzoico (PABA). Los pacientes tratados con enzimas tenían una significativa mejor función exocrina. A partir de estos hallazgos se han realizado múltiples estudios diseñados específicamente, tanto para evaluar la función pancreática exocrina inmediatamente tras el episodio de pancreatitis aguda como para conocer la duración de las alteraciones funcionales encontradas29-38 . Sin embargo, como vemos en la tabla II, los hallazgos están lejos de ser homogéneos. Este hecho hace que, en general, las conclusiones de los diferentes estudios no puedan ser comparables. Las causas de esta heterogeneidad se pueden resumir en:<li>Se desconoce la función pancreática previa de los pacientes: en muchos estudios no se detalla si los pacientes han sufrido previamente otros episodios de pancreatitis aguda. Como se ha comentado previamente, existe la posibilidad de que los pacientes con varios episodios previos padezcan una pancreatitis crónica, sobre todo cuando la etiología es el alcohol. </li><li>Se desconoce cuánto tiempo después del episodio de pancreatitis aguda la existencia de una alteración de la función exocrina es secundaria a aquélla. </li><li>La definición de gravedad de la pancreatitis aguda es distinta. 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Los 3 estudios iniciales utilizaron una prueba indirecta (PABA) para investigar la existencia de una disfunción pancreática. Incluidas las pancreatitis agudas, leves y graves, y de diversa etiología, los 3 trabajos concluyen que existe una IPE durante la fase inicial de la pancreatitis aguda en casi la totalidad de los casos 29,30,36 . Posteriormente, otro estudio en el que también se utilizaban pruebas indirectas (pancreolauril y quimotripsina fecal), pero en el que sólo se incluyeron pancreatitis edema-tosas, confirmó la aparición de una disfunción exocrina en aproximadamente 2 tercios de los pacientes 37 . Sin embargo, Boreham y Ammori 35 tan sólo encontraron que los pacientes con pancreatitis aguda leve presentaban una alteración de la función exocrina en un 13% (determinada mediante elastasa 1 fecal) frente al 86% en el caso de pacientes con pancreatitis aguda grave. Curiosamente, el único estudio en el que se mide directamente la actividad enzimática pancreática en el duodeno no encuentra diferencias entre pacientes con pancreatitis aguda en esta fase de la enfermedad y controles sanos 26 . Por tanto, aunque los estudios son escasos y heterogéneos en su diseño, parece existir cierto grado de disfunción pancreática exocrina durante los primeros días después de una pancreatitis aguda, aunque probablemente ello esté en relación con la gravedad de la enfermedad. Esta reducción inicial en la secreción pancreática puede ser la causa de que exista una hipersecreción de colecistocinina y se-cretina por un efecto de retroalimentación negativa 39 y que la introducción demasiado temprana de la dieta oral suponga una hiperestimulación que pueda conducir a una reagudización de la pancreatitis. Además, podría ser un factor que contribuya al fracaso terapéutico de sustancias antisecretoras como la somatostatina 40 .EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA TRAS LA PANCREATITIS AGUDAMúltiples estudios han investigado cómo se comporta la función exocrina del páncreas tras varias semanas desde el inicio de la pancreatitis aguda8,29-38,41-49 . Una vez más, el diseño de los estudios es tan variado que impide obtener conclusiones válidas (tabla II); por ello parece aconsejable agruparlos para intentar conocer el papel que desempeñan distintas circunstancias que teóricamente pueden influir en la función pancreática tras una pancreatitis aguda.Influencia de la gravedad de la pancreatitis aguda en la función pancreáticaLa primera dificultad con la que nos encontramos al evaluar la gravedad de la pancreatitis en la función pancreática es la propia definición de gravedad que utilizan los distintos estudios: presencia o ausencia de necrosis8,31-33,41,43,47 , escalas de Ranson44 o criterios de Atlanta34,35,42,45,46,48 . Aun así, podemos dividir los distintos trabajos en los que incluyen pancreatitis leves, los que estudian sólo a pacientes con pancreatitis graves y, por último, los que investigan la relación entre la gravedad y la evolución de la función pancreática. Solamente un estudio evalúa la función pancreática en pancreatitis edematosa37 . Un mes tras el inicio de la pancreatitis el 10% de los pacientes presentaba una alteración en la prueba de pancreolauril, mientras que sólo el 3% tenía unos valores fecales de quimotripsina por debajo del valor normal, sin que se observara una relación con la etiología de la enfermedad. Con respecto a la pancreatitis grave, los resultados son contradictorios. Angelini et al48 estudiaron la función exocrina pancreática mediante la prueba de la secretinaceruleína en 27 pacientes con pancreatitis necrosantes de distinta etiología. Los autores observaron que sólo el 36% presentaba una disfunción exocrina al año de la pancreatitis y que la función pancreática iba mejorando hasta recuperarse por completo al cabo de 4 años. Sin embargo, Bozkurt et al31 comprobaron que en pacientes de similares características existía una alteración en la función exocrina pancreática medida mediante la prueba de Lundh en más de un 85% a los 18 meses de la pancreatitis, si bien la disfunción era grave sólo en el 6% de los casos. Posteriormente, otro trabajo realizado en pancreatitis graves, en el que se utilizó la evolución clinicobiológica y una prueba de aliento con trioleína para definir la disfunción pancreática, concluyó que durante el seguimiento de los pacientes (con edades comprendidas entre 2 y 12 años) el 27% tenía una insuficiencia exocrina moderada y el 35%, grave42 . Quizá sea más interesante revisar los estudios que comparan la evolución por separado de pacientes con pancreatitis graves y leves. En 1983, Mitchell estudió mediante la prueba del PABA la función exocrina de pacientes con pancreatitis leves y graves (definidas según criterios clínicos) durante 12 meses y no se encontraron diferencias entre ellos, con un 40% global de disfunción en este período36 . Similar conclusión obtuvo otro trabajo posterior, aunque en este caso la gravedad se definía con los criterios de Ranson y la función exocrina se estudió mediante una prueba directa44 . Posteriormente, 3 estudios investigan la influencia de la gravedad de la pancreatitis aguda en la función pancreática utilizando para definir la gravedad los criterios de Atlanta, si bien la evaluación de la función pancreática se realiza mediante pruebas distintas. Así, un estudio español, en el que se incluyen sólo pancreatitis biliares y que utiliza diversas pruebas indirectas de la función pancreática y la prueba de la secretinaceruleína, concluye que la función exocrina después de una pancreatitis aguda biliar es normal en más del 90% de los casos sin que exista relación con la gravedad del episodio34 . Sin embargo, un estudio posterior que incluía pancreatitis de distintas etiologías y utilizaba la elastasa 1 fecal para medir la función pancreática a los 3 meses del inicio de los síntomas sí encuentra una relación significativa de la alteración de la función pancreática con la gravedad de ésta (el 86% en pancreatitis graves y el 6,5% en leves), así como con la extensión de la necrosis pancreática dentro de las pancreatitis necrosantes35 . Más recientemente, en otro trabajo que evalúa la función exocrina mediante el consumo de aminoácidos en suero, se puede observar que entre 4 y 18 meses desde el inicio de la pancreatitis aguda todos los pacientes con pancreatitis grave alcohólica y 2 tercios de aquellos con pancreatitis leve de la misma etiología tienen una disfunción exocrina. Sin embargo, en este período sólo la mitad de las pancreatitis graves de origen biliar, y prácticamente ninguna de las leves atribuidas a esta causa, presentan una alteración exocrina. Un año más tarde ninguna pancreatitis grave biliar o etílica normaliza la función pancreática, mientras que en las pancreatitis leves se observa una alteración en la mitad de las pancreatitis alcohólicas y en ninguna de las biliares46 . Finalmente, una serie de trabajos ha encontrado entre un 5 y un 58% de pacientes con insuficiencia pancreática (diagnosticada por distintos métodos) después de realizar una necrosectomía quirúrgica8,33,38,41,49 . Incluso algunos autores han encontrado una relación entre el deterioro de la función pancreática y la cantidad de tejido extraído32,43 . Solamente hay un estudio que compara la evolución en pacientes con pancreatitis aguda necrosante sometidos a necrosectomía con otros manejados con tratamiento conservador46 . En este trabajo, en el que sólo están incluidas pancreatitis biliares, se comprueba que los pacientes sometidos a necrosectomía quirúrgica desarrollan esteatorrea con frecuencia significativamente superior (el 25 frente al 0% en el grupo tratado de forma conservadora). Sin embargo, en el subgrupo de pacientes sin esteatorrea no encuentran diferencias significativas en cuanto a las alteraciones de las pruebas de función exocrina (el 33 frente al 13%, respectivamente). De acuerdo con estos resultados, los autores sugieren un efecto deletéreo de la necrosectomía quirúrgica en la función exocrina pancreática. Sin embargo, la indicación de necrosectomía era la presencia de infección, que se relaciona con la extensión de la necrosis (el 67% de los pacientes operados tenía una necrosis superior al 50% de la glándula frente al 20% de los no operados), por lo que persiste la duda de si es realmente la gravedad local de la pancreatitis la causa de la disfunción pancreática.Influencia de la etiología de la pancreatitis aguda en la evolución de la función exocrina pancreáticaAunque algunos estudios no han encontrado una relación entre la etiología de la pancreatitis aguda y la función pancreática29,35-37 , la mayoría concluye que el alcohol influye notablemente en el desarrollo posterior de una disfunción exocrina30,42,44,45,48 . Un estudio italiano concluyó que la IPE era más frecuente y más grave en pacientes con pancreatitis alcohólica, aunque se normalizaba al cabo de varios años48 . Esta mayor prevalencia de IPE en pacientes con elevada ingesta etílica se ha confirmado por trabajos posteriores 42,44 . En España, Garnacho et al 30 observaron que tras 1 año de seguimiento la disfunción exocrina permanecía en el 62,5% de las pancreatitis alcohólicas y sólo en el 28% de las biliares. Más recientemente, y como se ha comentado antes, otro estudio italiano concluye que la alteración de la función exocrina es más frecuente en pancreatitis alcohólicas que en pancreatitis biliares, independientemente de su gravedad, y que mientras en éstas la recuperación de la función pancreática ocurre en la mitad de los casos graves, ello no sucede en las pancreatitis alcohólicas graves y sólo en la mitad de las leves de esta etiología 45 . Por último, 2 estudios llevados a cabo por el Hospital Clínico de Valencia, que incluyen únicamente pancreatitis biliares, proporcionan resultados contradictorios. Mientras que en el primero de ellos la prevalencia de IPE es mínima a lo largo de un año, independientemente de la gravedad 34 , otro estudio posterior observa una alteración en las pruebas de la función pancreática en el 33% en el mismo período 46 , si bien este último estudio incluye sólo pancreatitis necrosantes sometidas o no a necrosectomía quirúrgica, mientras que en el primer trabajo solamente el 28% de los casos eran graves y ninguno precisó tratamiento quirúrgico 34 .<img src="14v28nExtra.2-13071382tab03.gif"></img>TABLA III. Función exocrina pancreática tras una pancreatitis agudaDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA DESPUÉS DE UNA PANCREATITIS AGUDAComo ya se ha mencionado, aunque son numerosos los estudios que han investigado qué ocurre con la función exocrina después de una pancreatitis aguda, la gran heterogeneidad en el diseño de estos trabajos hace que sean difícilmente comparables. No obstante, se puede extraer una serie de conclusiones (tabla III). Algunos autores35,50 sugieren un tratamiento con enzimas pancreáticas al reiniciar una dieta oral en todo paciente con pancreatitis aguda grave, independientemente de su etiología y de la sintomatología del paciente. Sin embargo, basándonos en los hallazgos de los estudios previamente descritos, parece recomendable limitar dicho tratamiento de acuerdo con el siguiente esquema (fig. 1): tras una pancreatitis aguda biliar leve no es preciso evaluar la función exocrina puesto que ésta no suele estar alterada. Sin embargo, si la etiología es etílica el paciente podría tener una disfunción exocrina previa. Por ello, es recomendable una investigación similar a la que se realiza en la pancreatitis crónica (habitualmente una prueba de función indirecta como la elastasa 1 fecal de forma diferida para la confirmación de la disfunción pancreática y la indicación y el ajuste del tratamiento, si es posible, mediante una determinación de grasa fecal o pruebas alter-nativas) 51 . También puede indicarse un tratamiento enzimático empírico al reiniciar la dieta oral en los pacientes que presenten dolor o diarrea en ese momento. Por otra parte, pese a que la alteración de las pruebas funcionales es prácticamente segura tras una pancreatitis aguda alcohólica grave y casi la mitad de los pacientes con pancreatitis grave de origen biliar (sobre todo si el paciente precisa ser sometido a necrosectomía), solamente entre el 10 y el 34% de ellos presenta una insuficiencia 31,32,34,41,42,45-47 . Por ello, si la etiología es biliar y, muy especialmente, en pacientes sometidos a necrosectomía quirúrgica, el tratamiento enzimático está justificado si al iniciar una dieta oral presentan dispepsia, diarrea, esteatorrea o ausencia de ganancia de peso. En este caso debe confirmarse la disfunción exocrina mediante la determinación de elastasa 1 fecal. Por el contrario, si la pancreatitis grave es alcohólica puede omitirse la determinación de la elastasa 1 fecal e iniciar el tratamiento con enzimas si el paciente presenta esta sintomatología. No están definidas la dosis ni la duración del tratamiento enzimático. Si es posible, la dosis debe ser ajustada según la respuesta clínica o, mejor aún, según la corrección objetiva de la esteatorrea. En cuanto a la duración, los estudios son discordantes. Algunos sugieren una mejoría, e incluso una desaparición, de la disfunción exocrina con el 30,34,36,48 , mientras que para otros autores la insuficiencia leve o grave es permanente 31,32,38 . Por ello, lo más lógico será evaluar la presencia de una disfunción mediante la determinación de la elastasa 1 fecal, cuyos valores no se modifican con el tratamiento enzimático y suspenderlo si la elastasa 1 fecal retorna a la normalidad. La investigación de la función pancreática tras un episodio de pancreatitis aguda no está cerrada. Aún quedan muchos puntos por definir. Son necesarios más estudios que evalúen la función pancreática tras una pancreatitis aguda en subgrupos muy seleccionados (p. ej., pancreatitis leves alcohólicas; pancreatitis graves alcohólicas tras una necrosectomía quirúrgica), que incluyan un mayor número de pacientes, que investiguen qué ocurre con la función exocrina tras pancreatitis de etiologías distintas de la biliar y la alcohólica, y que establezcan la dosis y la duración del tratamiento sustitutivo.<img src="14v28nExtra.2-13071382fig04.jpg"></img>Fig. 1. Abordaje de la insuficiencia pancreática exocrina tras una pancreatitis aguda.Correspondencia: Dr. J. Martínez Sempere. Sección de Digestivo. Hospital General Universitario de Alicante Pintor Baeza, s/n. 03010 Alicante. España. Correo electrónico: martinez_juasem@gva.es" "pdfFichero" => "14v28nExtra.2a13071382pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "14v28nExtra.2-13071382tab01.gif" "imagenAlto" => 171 "imagenAncho" => 420 "imagenTamanyo" => 5554 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I. 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Pathophysiology, diagnosis and treatment of exocrine pancreatic insufficiency after acute pancreatitis

J. Martínez Semperea, M. Pérez-Mateoa

a Sección de Digestivo. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.

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Si esto fuera as&#237;&#44; esta disfunci&#243;n pancre&#225;tica deber&#237;a ser transitoria&#59; sin embargo&#44; como veremos&#44; el deterioro de la funci&#243;n exocrina en algunos casos es duradero&#46; Por ello&#44; ya en la clasificaci&#243;n de Marsella-Roma de 1988 se aceptaba la posibilidad de una disfunci&#243;n exocrina m&#225;s o menos intensa y duradera tras un episodio de pancreatitis aguda<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46; De todas formas&#44; &#233;ste es un aspecto poco estudiado en general&#44; y habitualmente no se recoge en las gu&#237;as de tratamiento de la pancreatitis aguda<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> &#46;</p><span class="elsevierStyleBold">FISIOPATOLOG&#205;A DE LA INSUFICIENCIA PANCRE&#193;TICA EXOCRINA TRAS UNA PANCREATITIS AGUDA</span><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos por los que puede aparecer una insuficiencia pancre&#225;tica exocrina &#40;IPE&#41; tras un episodio de pancreatitis aguda son diversos &#40;tabla I&#41;&#46; Actualmente se piensa que&#44; tras la lesi&#243;n inicial&#44; los primeros fen&#243;menos fisiopatol&#243;gicos ocurren en la c&#233;lula acinar pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v28nExtra.2-13071382tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA I&#46; Mecanismos te&#243;ricos de insuficiencia pancre&#225;tica en la pancreatitis aguda</p><p class="elsevierStylePara">Una de estas alteraciones iniciales intracelulares es el bloqueo en la secreci&#243;n enzim&#225;tica que favorece la colocalizaci&#243;n de las proenzimas digestivas con las hidrolasas lisosomales y la activaci&#243;n de aquellas&#44; lo que determina finalmente la destrucci&#243;n celular<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#46; Todos estos hechos ocurren independientemente de cu&#225;l sea la etiolog&#237;a de la enfermedad&#46; Este bloqueo en la secreci&#243;n enzim&#225;tica podr&#237;a determinar cierto grado de disfunci&#243;n pancre&#225;tica ya desde el inicio de la pancreatitis aguda&#46; A este fen&#243;meno se le suma el grado de alteraci&#243;n estructural en forma de edema y necrosis que se produce en la pancreatitis aguda&#46; As&#237;&#44; ser&#237;a l&#243;gico que el grado de deterioro de la funci&#243;n pancre&#225;tica estuviera en relaci&#243;n directamente proporcional con la extensi&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#46; Por otra parte&#44; el tratamiento de elecci&#243;n cuando en una pancreatitis necrosante se produce una infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica y&#44; aunque m&#225;s discutido&#44; cuando se desarrolla un fallo org&#225;nico en ausencia de infecci&#243;n&#44; es la necrosectom&#237;a quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#46; Esta intervenci&#243;n consiste en la extracci&#243;n del tejido necr&#243;tico&#46; Al no ser una cirug&#237;a reglada&#44; puede extirparse tambi&#233;n parte del tejido todav&#237;a viable lo que contribuye a un da&#241;o estructural y tambi&#233;n funcional a&#241;adido<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> &#46; As&#237;&#44; diversos estudios experimentales muestran que es posible la regeneraci&#243;n tisular tras una pancreatitis necrosante<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> &#46; Este hecho se ha comprobado tambi&#233;n en humanos&#44; ya que al estudiar anatomopatol&#243;gicamente el tejido extirpado tras la necrosectom&#237;a se observ&#243; una elevada cantidad de c&#233;lulas estrelladas con potencial capacidad regenerativa tisular<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#46; Por tanto&#44; desde el punto de vista te&#243;rico&#44; el necrosectom&#237;a depender&#225; del tejido pancre&#225;tico potencialmente funcionante preservado&#44; y ello estar&#225; determinado por la funci&#243;n pancre&#225;tica previa a la cirug&#237;a&#44; la cantidad de necrosis y el tejido desbridado y&#44; probablemente&#44; por el factor causante de la pancreatitis como se comenta a continuaci&#243;n&#46; La etiolog&#237;a de la pancreatitis aguda tambi&#233;n puede ser un factor determinante en el desarrollo de una IPE&#46; La pancreatitis alcoh&#243;lica es la causa m&#225;s frecuente de pancreatitis cr&#243;nica <span class="elsevierStyleSup">13</span> &#46; El alcohol es responsable de alteraciones estructurales distintas de las producidas por otros agentes etiol&#243;gicos de la pancreatitis aguda&#46; Estas alteraciones&#44; consistentes en la aparici&#243;n de fibrosis y otros cambios sugestivos de pancreatitis cr&#243;nica&#44; pueden estar presentes ya en el primer episodio de pancreatitis aguda <span class="elsevierStyleSup">14-18</span> &#46; Por tanto&#44; aunque es una hip&#243;tesis controvertida&#44; se dispone de algunas evidencias que apoyan que cuando un paciente sufre una pancreatitis aguda secundaria a un consumo elevado de alcohol ya padece una pancreatitis cr&#243;nica subyacente y puede tener cierto grado de disfunci&#243;n exocrina previa&#46; De hecho&#44; hasta el 64&#37; de los pacientes con pancreatitis cr&#243;nica et&#237;lica ha padecido alguna pancreatitis aguda anteriormente&#44; en la mayor&#237;a de los casos en m&#225;s de una ocasi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">19</span> &#46; Por &#250;ltimo&#44; la recurrencia en los episodios de pancreatitis aguda&#44; aunque la etiolog&#237;a no sea et&#237;lica&#44; se considera tambi&#233;n actualmente causa de pancreatitis cr&#243;nica <span class="elsevierStyleSup">13</span> &#46; desarrollo de una insuficiencia pancre&#225;tica despu&#233;s de la</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v28nExtra.2-13071382tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA II&#46; Insuficiencia pancre&#225;tica exocrina tras la pancreatitis aguda en diversos estudios</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><span class="elsevierStyleBold">EVIDENCIA DE INSUFICIENCIA PANCRE&#193;TICA EXOCRINA EN LA PANCREATITIS AGUDA</span><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios experimentales han demostrado la existencia de una disminuci&#243;n de la secreci&#243;n pancre&#225;tica tanto basal como estimulada tras inducir una pancreatitis <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;20-25</span> &#46; Sin embargo&#44; los estudios realizados en humanos proporcionan resultados contradictorios&#46; Dom&#237;n-guez-Mu&#241;oz et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> estudiaron en 8 pacientes &#40;4 de ellos con necrosis&#41; la funci&#243;n pancre&#225;tica exocrina mediante la medici&#243;n de enzimas y bicarbonato en el duodeno durante los primeros d&#237;as tras una pancreatitis aguda&#44; y encontraron una secreci&#243;n normal en 7 de ellos&#46; Adem&#225;s&#44; el patr&#243;n c&#237;clico interdigestivo de secreci&#243;n era tambi&#233;n normal<span class="elsevierStyleSup">26</span> &#46; Sin embargo&#44; otros estudios iniciales s&#237; comprobaron la existencia de una alteraci&#243;n en la funci&#243;n exocrina durante este per&#237;odo<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> &#46; En 1962&#44; Lundh<span class="elsevierStyleSup">27</span> describi&#243; en 2 pacientes con pancreatitis aguda un deterioro de la funci&#243;n exocrina durante los primeros d&#237;as tras el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Posteriormente&#44; Airey y McMahon<span class="elsevierStyleSup">28</span> trataron con enzimas pancre&#225;ticas o placebo de forma aleatorizada a pacientes con pancreatitis aguda en el momento de iniciar una dieta oral&#59; 7 d&#237;as despu&#233;s med&#237;an la funci&#243;n pancre&#225;tica mediante la prueba del &#225;cido paraaminobenzoico &#40;PABA&#41;&#46; Los pacientes tratados con enzimas ten&#237;an una significativa mejor funci&#243;n exocrina&#46; A partir de estos hallazgos se han realizado m&#250;ltiples estudios dise&#241;ados espec&#237;ficamente&#44; tanto para evaluar la funci&#243;n pancre&#225;tica exocrina inmediatamente tras el episodio de pancreatitis aguda como para conocer la duraci&#243;n de las alteraciones funcionales encontradas<span class="elsevierStyleSup">29-38</span> &#46; Sin embargo&#44; como vemos en la tabla II&#44; los hallazgos est&#225;n lejos de ser homog&#233;neos&#46; Este hecho hace que&#44; en general&#44; las conclusiones de los diferentes estudios no puedan ser comparables&#46; Las causas de esta heterogeneidad se pueden resumir en&#58;</p><li>Se desconoce la funci&#243;n pancre&#225;tica previa de los pacientes&#58; en muchos estudios no se detalla si los pacientes han sufrido previamente otros episodios de pancreatitis aguda&#46; Como se ha comentado previamente&#44; existe la posibilidad de que los pacientes con varios episodios previos padezcan una pancreatitis cr&#243;nica&#44; sobre todo cuando la etiolog&#237;a es el alcohol&#46; <br></br><br></br></li><li>Se desconoce cu&#225;nto tiempo despu&#233;s del episodio de pancreatitis aguda la existencia de una alteraci&#243;n de la funci&#243;n exocrina es secundaria a aqu&#233;lla&#46; <br></br><br></br></li><li>La definici&#243;n de gravedad de la pancreatitis aguda es distinta&#46; Adem&#225;s&#44; no se tiene en cuenta la proporci&#243;n de pancreatitis aguda graves o leves&#44; as&#237; como la necesidad de necrosectom&#237;a quir&#250;rgica&#46; <br></br><br></br></li><li>No se eval&#250;a la posible influencia de la etiolog&#237;a de la pancreatitis aguda&#46; <br></br><br></br></li><li>Las pruebas utilizadas para evaluar la funci&#243;n pancre&#225;tica son variadas&#44; y son tanto directas como indirectas&#46; <br></br><br></br></li><li>Los momentos elegidos para estudiar la funci&#243;n pancre&#225;tica durante la evoluci&#243;n de la enfermedad son distintos en cada estudio&#46; <br></br><br></br></li><li>Habitualmente el n&#250;mero de pacientes incluidos es bajo&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; es necesario una estratificaci&#243;n en distintas categor&#237;as con objetivos muy concretos para conocer con mayor grado de aproximaci&#243;n el estado de la funci&#243;n pancre&#225;tica despu&#233;s de un episodio de pancreatitis aguda&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNCI&#211;N PANCRE&#193;TICA EN EL PER&#205;ODO INMEDIATO A LA PANCREATITIS AGUDA</span></p><p class="elsevierStylePara">Solamente 6 estudios eval&#250;an la funci&#243;n exocrina durante la fase de convalecencia tras una pancreatitis agu- <span class="elsevierStyleSup"> 26&#44;29&#44;30&#44;35-37</span> &#46; Los 3 estudios iniciales utilizaron una prueba indirecta &#40;PABA&#41; para investigar la existencia de una disfunci&#243;n pancre&#225;tica&#46; Incluidas las pancreatitis agudas&#44; leves y graves&#44; y de diversa etiolog&#237;a&#44; los 3 trabajos concluyen que existe una IPE durante la fase inicial de la pancreatitis aguda en casi la totalidad de los casos <span class="elsevierStyleSup"> 29&#44;30&#44;36</span> &#46; Posteriormente&#44; otro estudio en el que tambi&#233;n se utilizaban pruebas indirectas &#40;pancreolauril y quimotripsina fecal&#41;&#44; pero en el que s&#243;lo se incluyeron pancreatitis edema-tosas&#44; confirm&#243; la aparici&#243;n de una disfunci&#243;n exocrina en aproximadamente 2 tercios de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">37</span> &#46; Sin embargo&#44; Boreham y Ammori <span class="elsevierStyleSup"> 35</span> tan s&#243;lo encontraron que los pacientes con pancreatitis aguda leve presentaban una alteraci&#243;n de la funci&#243;n exocrina en un 13&#37; &#40;determinada mediante elastasa 1 fecal&#41; frente al 86&#37; en el caso de pacientes con pancreatitis aguda grave&#46; Curiosamente&#44; el &#250;nico estudio en el que se mide directamente la actividad enzim&#225;tica pancre&#225;tica en el duodeno no encuentra diferencias entre pacientes con pancreatitis aguda en esta fase de la enfermedad y controles sanos <span class="elsevierStyleSup">26</span> &#46; Por tanto&#44; aunque los estudios son escasos y heterog&#233;neos en su dise&#241;o&#44; parece existir cierto grado de disfunci&#243;n pancre&#225;tica exocrina durante los primeros d&#237;as despu&#233;s de una pancreatitis aguda&#44; aunque probablemente ello est&#233; en relaci&#243;n con la gravedad de la enfermedad&#46; Esta reducci&#243;n inicial en la secreci&#243;n pancre&#225;tica puede ser la causa de que exista una hipersecreci&#243;n de colecistocinina y se-cretina por un efecto de retroalimentaci&#243;n negativa <span class="elsevierStyleSup">39</span> y que la introducci&#243;n demasiado temprana de la dieta oral suponga una hiperestimulaci&#243;n que pueda conducir a una reagudizaci&#243;n de la pancreatitis&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#237;a ser un factor que contribuya al fracaso terap&#233;utico de sustancias antisecretoras como la somatostatina <span class="elsevierStyleSup">40</span> &#46;</p><span class="elsevierStyleBold">EVOLUCI&#211;N DE LA FUNCI&#211;N PANCRE&#193;TICA TRAS LA PANCREATITIS AGUDA</span><p class="elsevierStylePara">M&#250;ltiples estudios han investigado c&#243;mo se comporta la funci&#243;n exocrina del p&#225;ncreas tras varias semanas desde el inicio de la pancreatitis aguda<span class="elsevierStyleSup">8&#44;29-38&#44;41-49</span> &#46; Una vez m&#225;s&#44; el dise&#241;o de los estudios es tan variado que impide obtener conclusiones v&#225;lidas &#40;tabla II&#41;&#59; por ello parece aconsejable agruparlos para intentar conocer el papel que desempe&#241;an distintas circunstancias que te&#243;ricamente pueden influir en la funci&#243;n pancre&#225;tica tras una pancreatitis aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la gravedad de la pancreatitis aguda en la funci&#243;n pancre&#225;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera dificultad con la que nos encontramos al evaluar la gravedad de la pancreatitis en la funci&#243;n pancre&#225;tica es la propia definici&#243;n de gravedad que utilizan los distintos estudios&#58; presencia o ausencia de necrosis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;31-33&#44;41&#44;43&#44;47</span> &#44; escalas de Ranson<span class="elsevierStyleSup">44</span> o criterios de Atlanta<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;42&#44;45&#44;46&#44;48</span> &#46; Aun as&#237;&#44; podemos dividir los distintos trabajos en los que incluyen pancreatitis leves&#44; los que estudian s&#243;lo a pacientes con pancreatitis graves y&#44; por &#250;ltimo&#44; los que investigan la relaci&#243;n entre la gravedad y la evoluci&#243;n de la funci&#243;n pancre&#225;tica&#46; Solamente un estudio eval&#250;a la funci&#243;n pancre&#225;tica en pancreatitis edematosa<span class="elsevierStyleSup">37</span> &#46; Un mes tras el inicio de la pancreatitis el 10&#37; de los pacientes presentaba una alteraci&#243;n en la prueba de pancreolauril&#44; mientras que s&#243;lo el 3&#37; ten&#237;a unos valores fecales de quimotripsina por debajo del valor normal&#44; sin que se observara una relaci&#243;n con la etiolog&#237;a de la enfermedad&#46; Con respecto a la pancreatitis grave&#44; los resultados son contradictorios&#46; Angelini et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> estudiaron la funci&#243;n exocrina pancre&#225;tica mediante la prueba de la secretinacerule&#237;na en 27 pacientes con pancreatitis necrosantes de distinta etiolog&#237;a&#46; Los autores observaron que s&#243;lo el 36&#37; presentaba una disfunci&#243;n exocrina al a&#241;o de la pancreatitis y que la funci&#243;n pancre&#225;tica iba mejorando hasta recuperarse por completo al cabo de 4 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; Bozkurt et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> comprobaron que en pacientes de similares caracter&#237;sticas exist&#237;a una alteraci&#243;n en la funci&#243;n exocrina pancre&#225;tica medida mediante la prueba de Lundh en m&#225;s de un 85&#37; a los 18 meses de la pancreatitis&#44; si bien la disfunci&#243;n era grave s&#243;lo en el 6&#37; de los casos&#46; Posteriormente&#44; otro trabajo realizado en pancreatitis graves&#44; en el que se utiliz&#243; la evoluci&#243;n clinicobiol&#243;gica y una prueba de aliento con triole&#237;na para definir la disfunci&#243;n pancre&#225;tica&#44; concluy&#243; que durante el seguimiento de los pacientes &#40;con edades comprendidas entre 2 y 12 a&#241;os&#41; el 27&#37; ten&#237;a una insuficiencia exocrina moderada y el 35&#37;&#44; grave<span class="elsevierStyleSup">42</span> &#46; Quiz&#225; sea m&#225;s interesante revisar los estudios que comparan la evoluci&#243;n por separado de pacientes con pancreatitis graves y leves&#46; En 1983&#44; Mitchell estudi&#243; mediante la prueba del PABA la funci&#243;n exocrina de pacientes con pancreatitis leves y graves &#40;definidas seg&#250;n criterios cl&#237;nicos&#41; durante 12 meses y no se encontraron diferencias entre ellos&#44; con un 40&#37; global de disfunci&#243;n en este per&#237;odo<span class="elsevierStyleSup">36</span> &#46; Similar conclusi&#243;n obtuvo otro trabajo posterior&#44; aunque en este caso la gravedad se defin&#237;a con los criterios de Ranson y la funci&#243;n exocrina se estudi&#243; mediante una prueba directa<span class="elsevierStyleSup">44</span> &#46; Posteriormente&#44; 3 estudios investigan la influencia de la gravedad de la pancreatitis aguda en la funci&#243;n pancre&#225;tica utilizando para definir la gravedad los criterios de Atlanta&#44; si bien la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n pancre&#225;tica se realiza mediante pruebas distintas&#46; As&#237;&#44; un estudio espa&#241;ol&#44; en el que se incluyen s&#243;lo pancreatitis biliares y que utiliza diversas pruebas indirectas de la funci&#243;n pancre&#225;tica y la prueba de la secretinacerule&#237;na&#44; concluye que la funci&#243;n exocrina despu&#233;s de una pancreatitis aguda biliar es normal en m&#225;s del 90&#37; de los casos sin que exista relaci&#243;n con la gravedad del episodio<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#46; Sin embargo&#44; un estudio posterior que inclu&#237;a pancreatitis de distintas etiolog&#237;as y utilizaba la elastasa 1 fecal para medir la funci&#243;n pancre&#225;tica a los 3 meses del inicio de los s&#237;ntomas s&#237; encuentra una relaci&#243;n significativa de la alteraci&#243;n de la funci&#243;n pancre&#225;tica con la gravedad de &#233;sta &#40;el 86&#37; en pancreatitis graves y el 6&#44;5&#37; en leves&#41;&#44; as&#237; como con la extensi&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica dentro de las pancreatitis necrosantes<span class="elsevierStyleSup">35</span> &#46; M&#225;s recientemente&#44; en otro trabajo que eval&#250;a la funci&#243;n exocrina mediante el consumo de amino&#225;cidos en suero&#44; se puede observar que entre 4 y 18 meses desde el inicio de la pancreatitis aguda todos los pacientes con pancreatitis grave alcoh&#243;lica y 2 tercios de aquellos con pancreatitis leve de la misma etiolog&#237;a tienen una disfunci&#243;n exocrina&#46; Sin embargo&#44; en este per&#237;odo s&#243;lo la mitad de las pancreatitis graves de origen biliar&#44; y pr&#225;cticamente ninguna de las leves atribuidas a esta causa&#44; presentan una alteraci&#243;n exocrina&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde ninguna pancreatitis grave biliar o et&#237;lica normaliza la funci&#243;n pancre&#225;tica&#44; mientras que en las pancreatitis leves se observa una alteraci&#243;n en la mitad de las pancreatitis alcoh&#243;licas y en ninguna de las biliares<span class="elsevierStyleSup">46</span> &#46; Finalmente&#44; una serie de trabajos ha encontrado entre un 5 y un 58&#37; de pacientes con insuficiencia pancre&#225;tica &#40;diagnosticada por distintos m&#233;todos&#41; despu&#233;s de realizar una necrosectom&#237;a quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;33&#44;38&#44;41&#44;49</span> &#46; Incluso algunos autores han encontrado una relaci&#243;n entre el deterioro de la funci&#243;n pancre&#225;tica y la cantidad de tejido extra&#237;do<span class="elsevierStyleSup">32&#44;43</span> &#46; Solamente hay un estudio que compara la evoluci&#243;n en pacientes con pancreatitis aguda necrosante sometidos a necrosectom&#237;a con otros manejados con tratamiento conservador<span class="elsevierStyleSup">46</span> &#46; En este trabajo&#44; en el que s&#243;lo est&#225;n incluidas pancreatitis biliares&#44; se comprueba que los pacientes sometidos a necrosectom&#237;a quir&#250;rgica desarrollan esteatorrea con frecuencia significativamente superior &#40;el 25 frente al 0&#37; en el grupo tratado de forma conservadora&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el subgrupo de pacientes sin esteatorrea no encuentran diferencias significativas en cuanto a las alteraciones de las pruebas de funci&#243;n exocrina &#40;el 33 frente al 13&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; De acuerdo con estos resultados&#44; los autores sugieren un efecto delet&#233;reo de la necrosectom&#237;a quir&#250;rgica en la funci&#243;n exocrina pancre&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; la indicaci&#243;n de necrosectom&#237;a era la presencia de infecci&#243;n&#44; que se relaciona con la extensi&#243;n de la necrosis &#40;el 67&#37; de los pacientes operados ten&#237;a una necrosis superior al 50&#37; de la gl&#225;ndula frente al 20&#37; de los no operados&#41;&#44; por lo que persiste la duda de si es realmente la gravedad local de la pancreatitis la causa de la disfunci&#243;n pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la etiolog&#237;a de la pancreatitis aguda en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n exocrina pancre&#225;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos estudios no han encontrado una relaci&#243;n entre la etiolog&#237;a de la pancreatitis aguda y la funci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">29&#44;35-37</span> &#44; la mayor&#237;a concluye que el alcohol influye notablemente en el desarrollo posterior de una disfunci&#243;n exocrina<span class="elsevierStyleSup">30&#44;42&#44;44&#44;45&#44;48</span> &#46; Un estudio italiano concluy&#243; que la IPE era m&#225;s frecuente y m&#225;s grave en pacientes con pancreatitis alcoh&#243;lica&#44; aunque se normalizaba al cabo de varios a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">48</span> &#46; Esta mayor prevalencia de IPE en pacientes con elevada ingesta et&#237;lica se ha confirmado por trabajos posteriores <span class="elsevierStyleSup">42&#44;44</span> &#46; En Espa&#241;a&#44; Garnacho et al <span class="elsevierStyleSup">30</span> observaron que tras 1 a&#241;o de seguimiento la disfunci&#243;n exocrina permanec&#237;a en el 62&#44;5&#37; de las pancreatitis alcoh&#243;licas y s&#243;lo en el 28&#37; de las biliares&#46; M&#225;s recientemente&#44; y como se ha comentado antes&#44; otro estudio italiano concluye que la alteraci&#243;n de la funci&#243;n exocrina es m&#225;s frecuente en pancreatitis alcoh&#243;licas que en pancreatitis biliares&#44; independientemente de su gravedad&#44; y que mientras en &#233;stas la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n pancre&#225;tica ocurre en la mitad de los casos graves&#44; ello no sucede en las pancreatitis alcoh&#243;licas graves y s&#243;lo en la mitad de las leves de esta etiolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">45</span> &#46; Por &#250;ltimo&#44; 2 estudios llevados a cabo por el Hospital Cl&#237;nico de Valencia&#44; que incluyen &#250;nicamente pancreatitis biliares&#44; proporcionan resultados contradictorios&#46; Mientras que en el primero de ellos la prevalencia de IPE es m&#237;nima a lo largo de un a&#241;o&#44; independientemente de la gravedad <span class="elsevierStyleSup">34</span> &#44; otro estudio posterior observa una alteraci&#243;n en las pruebas de la funci&#243;n pancre&#225;tica en el 33&#37; en el mismo per&#237;odo <span class="elsevierStyleSup">46</span> &#44; si bien este &#250;ltimo estudio incluye s&#243;lo pancreatitis necrosantes sometidas o no a necrosectom&#237;a quir&#250;rgica&#44; mientras que en el primer trabajo solamente el 28&#37; de los casos eran graves y ninguno precis&#243; tratamiento quir&#250;rgico <span class="elsevierStyleSup">34</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v28nExtra.2-13071382tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA III&#46; Funci&#243;n exocrina pancre&#225;tica tras una pancreatitis aguda</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGN&#211;STICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA PANCRE&#193;TICA EXOCRINA DESPU&#201;S DE UNA PANCREATITIS AGUDA</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha mencionado&#44; aunque son numerosos los estudios que han investigado qu&#233; ocurre con la funci&#243;n exocrina despu&#233;s de una pancreatitis aguda&#44; la gran heterogeneidad en el dise&#241;o de estos trabajos hace que sean dif&#237;cilmente comparables&#46; No obstante&#44; se puede extraer una serie de conclusiones &#40;tabla III&#41;&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">35&#44;50</span> sugieren un tratamiento con enzimas pancre&#225;ticas al reiniciar una dieta oral en todo paciente con pancreatitis aguda grave&#44; independientemente de su etiolog&#237;a y de la sintomatolog&#237;a del paciente&#46; Sin embargo&#44; bas&#225;ndonos en los hallazgos de los estudios previamente descritos&#44; parece recomendable limitar dicho tratamiento de acuerdo con el siguiente esquema &#40;fig&#46; 1&#41;&#58; tras una pancreatitis aguda biliar leve no es preciso evaluar la funci&#243;n exocrina puesto que &#233;sta no suele estar alterada&#46; Sin embargo&#44; si la etiolog&#237;a es et&#237;lica el paciente podr&#237;a tener una disfunci&#243;n exocrina previa&#46; Por ello&#44; es recomendable una investigaci&#243;n similar a la que se realiza en la pancreatitis cr&#243;nica &#40;habitualmente una prueba de funci&#243;n indirecta como la elastasa 1 fecal de forma diferida para la confirmaci&#243;n de la disfunci&#243;n pancre&#225;tica y la indicaci&#243;n y el ajuste del tratamiento&#44; si es posible&#44; mediante una determinaci&#243;n de grasa fecal o pruebas alter-nativas&#41; <span class="elsevierStyleSup">51</span> &#46; Tambi&#233;n puede indicarse un tratamiento enzim&#225;tico emp&#237;rico al reiniciar la dieta oral en los pacientes que presenten dolor o diarrea en ese momento&#46; Por otra parte&#44; pese a que la alteraci&#243;n de las pruebas funcionales es pr&#225;cticamente segura tras una pancreatitis aguda alcoh&#243;lica grave y casi la mitad de los pacientes con pancreatitis grave de origen biliar &#40;sobre todo si el paciente precisa ser sometido a necrosectom&#237;a&#41;&#44; solamente entre el 10 y el 34&#37; de ellos presenta una insuficiencia <span class="elsevierStyleSup"> 31&#44;32&#44;34&#44;41&#44;42&#44;45-47</span> &#46; Por ello&#44; si la etiolog&#237;a es biliar y&#44; muy especialmente&#44; en pacientes sometidos a necrosectom&#237;a quir&#250;rgica&#44; el tratamiento enzim&#225;tico est&#225; justificado si al iniciar una dieta oral presentan dispepsia&#44; diarrea&#44; esteatorrea o ausencia de ganancia de peso&#46; En este caso debe confirmarse la disfunci&#243;n exocrina mediante la determinaci&#243;n de elastasa 1 fecal&#46; Por el contrario&#44; si la pancreatitis grave es alcoh&#243;lica puede omitirse la determinaci&#243;n de la elastasa 1 fecal e iniciar el tratamiento con enzimas si el paciente presenta esta sintomatolog&#237;a&#46; No est&#225;n definidas la dosis ni la duraci&#243;n del tratamiento enzim&#225;tico&#46; Si es posible&#44; la dosis debe ser ajustada seg&#250;n la respuesta cl&#237;nica o&#44; mejor a&#250;n&#44; seg&#250;n la correcci&#243;n objetiva de la esteatorrea&#46; En cuanto a la duraci&#243;n&#44; los estudios son discordantes&#46; Algunos sugieren una mejor&#237;a&#44; e incluso una desaparici&#243;n&#44; de la disfunci&#243;n exocrina con el <span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#44;36&#44;48</span> &#44; mientras que para otros autores la insuficiencia leve o grave es permanente <span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;38</span> &#46; Por ello&#44; lo m&#225;s l&#243;gico ser&#225; evaluar la presencia de una disfunci&#243;n mediante la determinaci&#243;n de la elastasa 1 fecal&#44; cuyos valores no se modifican con el tratamiento enzim&#225;tico y suspenderlo si la elastasa 1 fecal retorna a la normalidad&#46; La investigaci&#243;n de la funci&#243;n pancre&#225;tica tras un episodio de pancreatitis aguda no est&#225; cerrada&#46; A&#250;n quedan muchos puntos por definir&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que eval&#250;en la funci&#243;n pancre&#225;tica tras una pancreatitis aguda en subgrupos muy seleccionados &#40;p&#46; ej&#46;&#44; pancreatitis leves alcoh&#243;licas&#59; pancreatitis graves alcoh&#243;licas tras una necrosectom&#237;a quir&#250;rgica&#41;&#44; que incluyan un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; que investiguen qu&#233; ocurre con la funci&#243;n exocrina tras pancreatitis de etiolog&#237;as distintas de la biliar y la alcoh&#243;lica&#44; y que establezcan la dosis y la duraci&#243;n del tratamiento sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v28nExtra.2-13071382fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Abordaje de la insuficiencia pancre&#225;tica exocrina tras una pancreatitis aguda&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Mart&#237;nez Sempere&#46; Secci&#243;n de Digestivo&#46; Hospital General Universitario de Alicante Pintor Baeza&#44; s&#47;n&#46; 03010 Alicante&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; martinez&#95;juasem&#64;gva&#46;es</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	47	5	52
2024 Octubre	416	46	462
2024 Septiembre	436	35	471
2024 Agosto	330	30	360
2024 Julio	334	38	372
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2024 Mayo	545	45	590
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2022 Noviembre	603	61	664
2022 Octubre	476	49	525
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2022 Agosto	311	38	349
2022 Julio	291	36	327
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2022 Mayo	231	34	265
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2013 Agosto	71	23	94
2013 Julio	36	3	39
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